吉國鋒,盧炯地,李 非

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 普通外科,首都醫(yī)科大學急性胰腺炎臨床診療中心,北京100053)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)一般由急性胰腺炎進展而來,病情兇險,具有高感染率和高病死率的特點。SAP并發(fā)感染是病人病情加重的一項重要標志,通常預示預后不良。SAP并發(fā)的胰腺外感染以腹腔感染為主,感染后容易并發(fā)全身炎癥反應綜合征以及多器官功能障礙,是造成患者死亡的主要原因[1]。明確SAP患者腹腔感染的主要病原菌分布并盡早進行針對性抗感染治療,對提高感染治愈率和改善病人預后至關重要。本研究選取156例SAP患者作為研究對象,收集并分析病原菌種類和耐藥特性,以期為SAP患者的抗腹腔感染提供臨床指導,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院2015年7月至2020年7月收治的156例SAP繼發(fā)腹腔感染患者為研究對象,其中男性93例,女性63例,平均年齡(50.25±14.26)歲。SAP類型:膽源性93例,高脂血癥性39例,酒精性10例,特發(fā)性14例。SAP的診斷標準依據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組的《急性胰腺炎診治指南(2021)》[2]。繼發(fā)感染診斷標準依據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會外科感染與重癥醫(yī)學學組發(fā)布的《中國腹腔感染診治指南(2019 版)》[3],確診方法:(1)影像學(增強CT)檢查發(fā)現(xiàn)典型感染征象“氣泡征”;(2)經(jīng)穿刺獲取的引流液標本,或手術獲取的胰腺壞死組織標本細菌培養(yǎng)陽性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的審批通過。

1.2 方法

根據(jù)患者病情,選擇超聲引導下腹腔穿刺置管引流、開腹或微創(chuàng)手術等方法獲取患者引流液標本或胰腺壞死組織,置于無菌培養(yǎng)瓶中,送至檢驗科進行細菌培養(yǎng),再用全自動微生物分析儀鑒定病原菌。記錄病原菌構成情況和抗菌藥物耐藥性情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0軟件錄入和處理數(shù)據(jù),采用WHONET5.6分析。

2 結果

2.1 SAP并發(fā)腹腔感染檢出病原菌分布情況

156例并發(fā)腹腔感染的 SAP患者腹腔引流液或胰腺壞死組織標本中共培養(yǎng)出病原菌355株,其中多重耐藥菌株105株。病原菌以革蘭陰性菌為主,共232株,占比為65.35%;革蘭陽性菌98株,占比為27.61%;檢測出真菌25株,占比7.04%,見表1。

2.2 SAP并發(fā)腹腔感染檢出革蘭陰性菌的耐藥性情況

SAP并發(fā)腹腔感染患者中檢出的革蘭陰性菌對一、二代頭孢菌素及青霉素類抗菌藥物耐性率均超過75%。銅綠假單胞菌對喹諾酮類和三、四代頭孢菌素耐藥率相對較低;大腸埃希菌對碳青酶烯和氨基糖苷類抗生素的耐藥率較低,均未超過30%;鮑曼不動桿菌以及肺炎克雷伯菌則對臨床常用抗菌藥物普遍耐藥,僅對四環(huán)素類抗生素相對敏感。常見革蘭陰性菌的多重耐藥率分別為:銅綠假單胞菌25.42%(15/59)、大腸埃希菌26.32%(10/38)、鮑曼不動桿菌70.67%(53/75)、肺炎克雷伯菌62.86%(22/35),見表2。

2.3 SAP并發(fā)腹腔感染檢出革蘭陽性菌的耐藥性情況

SAP并發(fā)腹腔感染患者中檢出的革蘭陽性菌普遍對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、多肽類抗生素敏感。屎腸球菌對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、多肽類抗生素耐藥率分別為13.33%、6.67%、6.67%;本研究未檢測出耐四環(huán)素類和多肽類抗生素的表皮葡萄球菌,其對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率也僅為6.25%(2/32);金黃色葡萄球菌對除青霉素和喹諾酮類外的抗生素均較為敏感。常見革蘭陽性菌的多重耐藥率分別為:表皮葡萄球菌3.13%(1/32)、屎腸球菌6.67%(2/30)、金黃色葡萄球菌7.14%(2/28),見表3。

表3 感染病人的革蘭陽性致病菌敏感藥物的耐藥率(%)

2.4 SAP并發(fā)腹腔感染檢出真菌的耐藥性情況

SAP并發(fā)腹腔真菌感染患者檢出的真菌菌株對臨床中常用的抗真菌藥物普遍敏感。白色念珠菌和白色假絲酵母菌對氟康唑的耐藥率分別為8.33%、12.50%,見表4。

表4 感染病人的真菌敏感藥物的耐藥率(%)

3 討論

SAP患者存在急性反應期與感染期兩個死亡高峰,當并發(fā)胰腺外感染時常預示病情加重,步入第二個死亡高峰期,導致死亡率急劇升高。SAP感染期胰腺外感染部位以腹腔最為常見,因此,明確SAP患者腹腔感染病原菌譜及耐藥情況,指導合理選擇和規(guī)范使用抗生素,對提高感染治愈率和改善病人預后至關重要。

與外科手術病患常見的由大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌導致的腹腔感染不同,急性胰腺炎誘發(fā)的腹腔感染與腸道屏障功能障礙密切相關[4]。急性胰腺炎進展為SAP時,機體釋放過量的炎性因子,導致微循環(huán)受損和有效循環(huán)血容量減少,造成腸黏膜缺血再灌注損傷,腸道菌群過度生長和失調(diào),腸道屏障功能衰竭和腸道細菌易位,引起腹腔感染[5-6],因此,感染病原菌譜存在變異。在本研究中,SAP患者腹腔引流液或胰腺壞死組織標本中培養(yǎng)出的病原菌仍以革蘭陰性菌為主,且對臨床常用的多種抗菌藥物具備較高的耐藥率,與國內(nèi)學者李志強等[7]研究結果一致。在檢測出的革蘭陰性菌中,鮑曼不動桿菌檢出率最高,與國內(nèi)學者周彬等[8]研究結果一致。除外鮑曼不動桿菌,依次最常見的病原菌為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。鮑曼不動桿菌作為機會致病菌,主要在醫(yī)院內(nèi)流行,存在對多種藥物具有耐藥性的潛力。本研究結果顯示,其對除四環(huán)素類以外抗生素的耐藥率極高,其中三、四代頭孢菌素耐藥率為78.67%,碳青霉烯類耐藥率則高達73.33%,這提示臨床醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)SAP患者存在鮑曼不動桿菌感染后應盡早更換敏感抗生素。既往研究證實,碳青霉烯類抗菌藥物能夠有效控制SAP患者感染癥狀、降低機體炎性因子水平,治療效果顯著[7]。然而,亞胺培南和美羅培南的廣泛使用和濫用加速了耐藥性的產(chǎn)生。本研究發(fā)現(xiàn),除了鮑曼不動桿菌以外,銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌均對碳青霉烯類藥物耐藥,耐藥率均>71.00%,這也提醒臨床一線醫(yī)師應減少對碳青霉烯類藥物無指征的經(jīng)驗性使用,根據(jù)病人藥敏結果定期更換敏感抗生素。在革蘭陰性菌株多重耐藥方面,根據(jù)本中心藥敏試驗結果,多重耐藥菌株高達100株,占比43.10%(100/232)。本研究結果中革蘭陰性菌對臨床常用的包括碳青霉烯類在內(nèi)的多種抗菌藥物菌均顯示出較高的耐藥率,且多重耐藥菌感染占比較高,這可能與筆者單位屬于國內(nèi)北方大型胰腺炎診療中心,接診的多數(shù)為外院轉診的危重癥患者,均存在外院抗感染治療史,且部分患者入院前已存在多重耐藥菌株感染有關。

本研究中檢測出的革蘭陽性菌中,以表皮葡萄球菌為主,其次為屎腸球菌和金黃色葡萄球菌。上述菌株普遍對青霉素類和喹諾酮類抗菌藥物耐藥性較高,首選抗菌藥物治療時應規(guī)避以上藥物,但其對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、多肽類抗生素敏感;最常見的屎腸球菌對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和多肽類抗生素耐藥率分別為13.33%、6.67%和6.67%;本研究未檢測出耐四環(huán)素類和多肽類抗生素的表皮葡萄球菌,其對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率也僅為6.25%(2/32);金黃色葡萄球菌對除青霉素和喹諾酮類外的抗菌藥物也均較為敏感。在真菌感染方面,本研究中檢出的真菌菌株對臨床中常用的抗真菌藥物普遍敏感。然而對懷疑真菌感染的病人是否應該預防性行抗真菌治療,目前仍存在較大爭議,需要更多的研究來證實[9-10]。