文/上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院腎病科 沈婷 黃燕

李大爺今年70 歲，常年居住一樓，平時(shí)生活節(jié)儉，家里堆放了很多雜物不舍得扔。他非常有愛心，收養(yǎng)了兩只流浪貓一起做伴。半年前一個(gè)噩耗降臨，李大爺被診斷患了尿毒癥，醫(yī)生告知他有血液透析和腹膜透析兩種腎臟替代治療方法可供選擇。因腹膜透析不僅費(fèi)用低，而且可以居家操作，李大爺果斷選擇了腹膜透析。前兩個(gè)月的常規(guī)腹膜透析都比較順利，可近兩天李大爺總感覺肚子不舒服，有些發(fā)脹，還隱隱伴有疼痛，透出液也變得渾濁不清，體溫開始升高。李大爺非常著急，只身前往醫(yī)院檢查，經(jīng)過醫(yī)生檢查，確診發(fā)生了腹膜炎。李大爺腹膜透析僅兩個(gè)月為什么就會(huì)發(fā)生腹膜炎？到底哪個(gè)環(huán)節(jié)出了問題？要怎么做才能保證居家腹膜透析的安全性呢？

腹膜透析一般都是居家操作，是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的護(hù)理操作?；颊叩囊?guī)范操作、無菌概念、環(huán)境準(zhǔn)備、患者的依從性等各個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)影響透析的安全性，每一個(gè)環(huán)節(jié)的小問題都會(huì)影響腹膜透析質(zhì)量。下面，我們從腹膜透析的環(huán)境及物品準(zhǔn)備、日常管理注意點(diǎn)、常見問題、問題的正確處理方式等方面一起學(xué)習(xí)一下。

腹膜透析的環(huán)境要求和用物準(zhǔn)備

1.患者家中禁止飼養(yǎng)寵物，如貓、狗、兔子等，因?yàn)閯?dòng)物身上毛發(fā)多，可能帶有細(xì)菌和寄生蟲，容易導(dǎo)致患者發(fā)生腹膜炎。

2.腹膜透析環(huán)境要做到相對(duì)干凈，透析前對(duì)環(huán)境進(jìn)行紫外線消毒30 分鐘非常重要，可以保證環(huán)境的清潔度。

3.家中準(zhǔn)備一間獨(dú)立單間，室內(nèi)通風(fēng)，光線要充足，清潔干燥，避免細(xì)菌滋生。

4.腹膜透析操作前半小時(shí)停止打掃衛(wèi)生，避免塵土飛揚(yáng)，關(guān)閉門窗、空調(diào)等。

5.透析液按要求儲(chǔ)存，須離地面20 厘米，避免陽光直射變質(zhì)，每次操作前應(yīng)仔細(xì)檢查腹透液的有效期及質(zhì)量。

6.透析必備物品準(zhǔn)備：一張小桌、一把椅子或一張單人床、口罩、小毛巾、碘伏帽、藍(lán)夾子、透析液、洗手液、透析記錄本、膠布、碘伏、血壓計(jì)、恒溫箱、體重秤、物品專用秤、紫外線燈、底部帶有圖案的塑料臉盆（便于觀察腹透液渾濁情況）。

居家腹膜透析的日常管理

無菌操作：操作者一定要有很強(qiáng)的無菌概念，注意佩戴無菌口罩（口罩應(yīng)該每天更換）；每個(gè)環(huán)節(jié)前后都要勤洗手，保證自己的手足夠干凈；操作過程中避免旁人來回走動(dòng)；碘伏帽一次一個(gè)，不可重復(fù)使用。

飲食管理：長期腹膜透析患者會(huì)伴有機(jī)體蛋白質(zhì)的流失，導(dǎo)致免疫力低下，容易并發(fā)腹膜炎，因此高蛋白飲食十分重要。建議患者每公斤體重每日蛋白質(zhì)的攝入量為1～1.2 克，其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如雞蛋、牛奶、魚肉等）。胃腸道感染可間接導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生，因此也勿暴飲暴食，同時(shí)避免食用辛辣生冷不潔的食物。

腹透液加熱：使用干性加熱法，不可在水中加熱，加熱時(shí)千萬不要撕開或去除外包裝，使用加熱箱操作中切勿使帶有管路的包裝面朝下加熱，避免造成腹透液管路的破裂。腹透液溫度加熱至37℃左右，接近人體溫度最佳，忌過冷或過熱導(dǎo)致身體不適。

生活管理：保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，腹透患者并不會(huì)因?yàn)樯砩嫌懈雇腹芏荒芟丛?，每天可以進(jìn)行一次淋浴。每次洗澡前可以使用保護(hù)袋對(duì)腹透管進(jìn)行保護(hù)，盡量避免盆浴，可采用淋浴，但每次洗澡結(jié)束后，要檢查導(dǎo)管出口處情況，并用碘伏進(jìn)行消毒后待干處理。

觀察透出液：腹膜透析患者每天要定時(shí)測量體重、脈搏，24 小時(shí)出入量，觀察透出液的顏色和澄清度，如果由澄清變成渾濁不清，要警惕腹膜炎的發(fā)生。

導(dǎo)管護(hù)理及隨訪：腹膜透析患者的腹透短管一般情況下半年需要更換一次，平時(shí)用腹透腰帶妥善固定腹透外接短管，操作中避免腹透導(dǎo)管牽拉。

居家腹膜透析可能出現(xiàn)的問題

腹膜炎：這是最常見的腹膜透析并發(fā)癥之一，常伴有腹痛、腹脹的感覺，體溫有升高，可超過38℃，腹透液顏色變渾濁。前面李大爺?shù)乃邪Y狀都符合腹膜炎的表現(xiàn)。但并不是根據(jù)癥狀就可以直接診斷發(fā)生了腹膜炎，還需要透出液的化驗(yàn)結(jié)果。李大爺沒將渾濁的透出液一同帶至醫(yī)院，間接影響了診斷的速度。腹透患者要具備以下3 項(xiàng)中的2 項(xiàng)及以上才可診斷發(fā)生腹膜炎：①腹痛、腹水渾濁伴或不伴發(fā)熱。②每升透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于100×106個(gè),中性粒細(xì)胞比例大于50%。③透出液培養(yǎng)液中有病原微生物生長。

引流不暢或腹膜透析管堵塞：透析液進(jìn)出不暢，速度緩慢，引流出來透析液為血性或有絮狀物，較黏稠。

隧道炎及導(dǎo)管出口感染：腹透導(dǎo)管皮下壓痛或有觸痛，周圍出現(xiàn)紅腫，皮溫升高，出口處有膿性分泌物。

管周滲漏：引流量減少，腹透管注入時(shí)管周有滲液或局部水腫，有積液。

體內(nèi)體液過多：患者出現(xiàn)呼吸困難、夜間憋氣、腳踝水腫、體重增加迅速、血壓升高等表現(xiàn)。

居家腹膜透析常見問題的處理

1.發(fā)現(xiàn)腹膜炎，應(yīng)立即停止換液治療，其次將腹腔內(nèi)透析液放出，保留放出的腹透液一同帶至醫(yī)院就診。同時(shí)可用新鮮的腹透液連續(xù)沖洗2袋，并及時(shí)聯(lián)系腹透專科護(hù)士或去醫(yī)院就診。沖洗過程中可能會(huì)出現(xiàn)腹透液澄清，此時(shí)也必須到醫(yī)院就診，千萬不能自以為是，不能被透出液暫時(shí)的澄清而蒙蔽。

2.發(fā)現(xiàn)引流不暢，首先檢查導(dǎo)管有無受壓及短管開關(guān)是否打開，可用力擠壓腹透液袋，通過壓力利用腹透液進(jìn)行沖洗。判斷自身是否發(fā)生便秘，便秘也會(huì)引起引流不暢，可通過使用緩瀉劑解除便秘，并適當(dāng)活動(dòng)，如爬樓梯、做踮腳運(yùn)動(dòng)。若引流不暢的問題無法自己解決，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。

3.發(fā)現(xiàn)隧道炎及出口感染，出口處出現(xiàn)膿性分泌物，周圍皮膚出現(xiàn)紅斑，結(jié)痂或肉組織，可用百莫匹羅星軟膏外涂。發(fā)現(xiàn)腹透導(dǎo)管皮下有壓痛或觸痛、紅腫、皮膚溫度升高，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，預(yù)防隧道炎發(fā)生。

4.發(fā)現(xiàn)體液過多，必須控制飲水量，減少鈉的攝入，及時(shí)就醫(yī)調(diào)整透析處方。

5.發(fā)現(xiàn)腹透導(dǎo)管破裂或延長管脫落，立即停止換液操作，用腹透夾子夾住破損處或脫落處上端，再用無菌紗布包裹破損處，馬上聯(lián)系腹透?？谱o(hù)士并及時(shí)就醫(yī)。

6.發(fā)現(xiàn)透析液袋子破損，不能使用該腹透液并記錄透析液批號(hào)，如果已經(jīng)連接腹透外接短管應(yīng)立即停止治療，聯(lián)系腹透?？谱o(hù)士或至腹透門診就診。

7.發(fā)現(xiàn)腹透引出液變紅，首先，自我判斷是否在月經(jīng)期或存在運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、腹腔慢性炎癥等；其次，停止活動(dòng)，安靜休息；再次，沖洗維持腹透并及時(shí)聯(lián)系腹透?？谱o(hù)士至腹透門診就醫(yī)。

由上可知，居住在潮濕且雜亂的一樓，飼養(yǎng)流浪貓，這些環(huán)境上的不規(guī)范是造成李大爺發(fā)生腹膜炎的主要原因。通過此次教訓(xùn)，李大爺在腹透?？谱o(hù)士指導(dǎo)下及時(shí)更換環(huán)境，停止飼養(yǎng)流浪貓等寵物，操作前后認(rèn)真洗手，重視無菌概念等，至今再未發(fā)生上述問題，真真實(shí)實(shí)地做到了安全居家腹膜透析。