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        醫(yī)保基金欺詐騙保行為早知曉

        2023-10-27 16:28:04北京醫(yī)院醫(yī)療保險管理處韓曉菲王貞慧
        保健醫(yī)苑 2023年8期
        關鍵詞:藥量憑證醫(yī)療保障

        文/北京醫(yī)院醫(yī)療保險管理處 韓曉菲 王貞慧

        王阿姨今年78歲,患有糖尿病、高血壓、高血脂、慢阻肺等多種老年基礎病,需要長期用藥。剛到年中,她的門診醫(yī)療費用就超過了門診封頂線限額,后面再看病就需要全額付費了。王阿姨聽說鄰居李奶奶的報銷比例高,且沒有封頂限額,她就想借李奶奶的醫(yī)??ㄈメt(yī)院看病開藥。李奶奶的女兒聽說此事,趕緊阻止,并耐心地解釋,醫(yī)??ㄖ荒鼙救司歪t(yī)使用,拿別人的醫(yī)保卡冒名就醫(yī)是欺詐騙保行為。今天,筆者就帶大家一起了解一下參保人應該掌握的欺詐騙保常識。

        哪些行為屬于參保人員欺詐騙保

        1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。

        2.使用他人的醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥。

        3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或獲得其他非法利益。

        4.偽造假醫(yī)療服務票據、醫(yī)療文書等,騙取醫(yī)?;稹?/p>

        5.重復享受醫(yī)療保障待遇騙取醫(yī)?;稹?/p>

        6.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

        參保人員欺詐騙保將受到哪些處理

        為了加強監(jiān)督管理醫(yī)療保障基金的合理使用,保障基金的安全運行,促進基金的有效使用,國務院發(fā)布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》),并于2021 年5 月1 日起正式施行。

        《條例》第四十一條規(guī)定,個人有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的,責令退回;屬于參保人員的,暫停其醫(yī)療費用聯網結算3 個月至12 個月:①將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。②重復享受醫(yī)療保障待遇。③利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或獲得其他非法利益。

        個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的,實施了前文規(guī)定行為之一,造成醫(yī)療保障基金損失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或虛構醫(yī)藥服務項目等方式,騙取醫(yī)療保障基金支出的,除依照前款規(guī)定處理外,還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2 倍以上5 倍以下的罰款。

        涉嫌騙保且拒不配合調查,會如何處罰

        《條例》第三十條第二款規(guī)定:參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調查的,醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經辦機構暫停醫(yī)療費用聯網結算。暫停聯網結算期間發(fā)生的醫(yī)療費用,由參保人員全額墊付。經調查,屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的,依照本《條例》第四十一條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的,按照規(guī)定結算。

        慢病患者提前開藥算欺詐騙保嗎

        慢病患者長期規(guī)律用藥,實際就醫(yī)時,經常會出現提前開藥的現象,即在上次開出的藥沒有用完的情況下,再次到醫(yī)院開具同一個藥品,導致累計藥量過多的情況。為保證參保人用藥的連續(xù)性,并防止個別人員利用政策漏洞,多次開藥、囤藥、倒藥等,醫(yī)保管理部門已經通過信息系統(tǒng)實現了不同醫(yī)院之間處方共享。當參保人上次門診開出的藥品還有部分剩余藥量時,再次開具同一個藥品時,將視為異常情況。以北京市為例,參保人員手中的藥品還有5 天以上藥量時,無法開出同一個藥品。

        近年來,國家醫(yī)保局聯合多部門開展了醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作,參保人也需要了解本《條例》。如果因個人違規(guī)行為,可能會被記入醫(yī)療保險信用信息系統(tǒng),被“重點監(jiān)督檢查”即“停卡”,甚至將參保人納入失信人員黑名單,影響參保人今后的醫(yī)保待遇,情節(jié)嚴重者將移交司法部門。守護醫(yī)?;鸢踩?,促進基金有效使用,人人有責。

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