謝南莎,劉美玲,王瑞華,謝 霞,杜芳芳,陳建真

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,廣東廣州 510623

尿道中段懸吊術(shù)是女性壓力性尿失禁手術(shù)治療的首選術(shù)式[1]。然而,患者術(shù)后常出現(xiàn)排尿功能障礙,可表現(xiàn)為尿潴留、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥或急迫性尿失禁,其發(fā)生率約20%[2],不僅增加患者不適,影響患者的生活質(zhì)量,而且可能導(dǎo)致膀胱永久性功能障礙[3]。因此,優(yōu)化女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理,有助于促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。目前,已有學(xué)者對(duì)宮頸癌患者根治術(shù)后尿潴留預(yù)防護(hù)理及膀胱管理的最佳證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)[4-6]。然而,此類患者術(shù)后排尿障礙為神經(jīng)源性的膀胱麻痹所致,以尿潴留為主要表現(xiàn),而尿道中段懸吊術(shù)后的排尿功能障礙并非源于神經(jīng)源性膀胱麻痹,且臨床表現(xiàn)多樣,已發(fā)表的證據(jù)總結(jié)內(nèi)容并不適用于女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙人群。盡管國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道尿道中段懸吊術(shù)后并發(fā)癥的防治管理[7-8],但證據(jù)內(nèi)容分散,缺乏系統(tǒng)的術(shù)后排尿障礙管理方案。本研究總結(jié)女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理的最佳證據(jù),以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題的確定

采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問(wèn)題開發(fā)工具[9]確定循證問(wèn)題。本研究中,證據(jù)應(yīng)用的群體為行尿道中段懸吊術(shù)的壓力性尿失禁女性;干預(yù)措施為術(shù)后排尿障礙管理的各種措施,包括評(píng)估、預(yù)防、治療和護(hù)理等;實(shí)施者包括醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬;結(jié)局為術(shù)后排尿障礙發(fā)生率和術(shù)后排尿障礙治愈率或緩解率;證據(jù)應(yīng)用地點(diǎn)為泌尿婦科病房;證據(jù)類型為臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專家共識(shí)/意見。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心循證注冊(cè)平臺(tái)完成注冊(cè),注冊(cè)號(hào)為:ES20220200。

1.2 檢索策略

按照“6S”證據(jù)模型,自上而下對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)為UpToDate、美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)網(wǎng)站、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)(Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO)網(wǎng)站、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、國(guó)際指南網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、新西蘭臨床實(shí)踐指南研究組(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、Joanna Briggs Institute EBP Database、Cochrane Library、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)、歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(European Association of Urology,EAU)網(wǎng)站、加拿大泌尿外科協(xié)會(huì)(Canadian Urological Association,CUA)網(wǎng)站和美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)(American Urological Association,AUA)網(wǎng)站。英文檢索詞為“stress urinary incontinence/mid-urethral slings”AND“urinary retention/incomplete bladder emptying/voiding dysfunction/urinary urgency/overactive bladder/urgency urinary incontinence”AND “prevent*/manage*/treat*/nurs*”,中文檢索詞為“壓力性尿失禁/尿道中段懸吊術(shù)”AND“尿潴留/排尿障礙/尿急/膀胱過(guò)度活動(dòng)癥/急迫性尿失禁”AND“評(píng)估/預(yù)防/管理/治療/護(hù)理”。檢索涉及女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理的證據(jù),檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年3月10日。

1.3 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為行尿道中段懸吊術(shù)的壓力性尿失禁女性;涉及術(shù)后排尿障礙管理的研究,包括評(píng)估、預(yù)防、管理、治療和護(hù)理;文獻(xiàn)類型包括臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專家共識(shí)/意見;發(fā)表語(yǔ)言限定為英語(yǔ)或中文。排除標(biāo)準(zhǔn):信息不全的文獻(xiàn)、重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)、無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)及質(zhì)量評(píng)價(jià)低的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ)[10]作為指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具,其包含6個(gè)領(lǐng)域(23個(gè)條目)和2個(gè)總體條目。每個(gè)條目分值1～7分,1分表示完全不符合,7分表示完全符合。指南是否納入的判斷依據(jù):若各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%,為A級(jí)(強(qiáng)烈推薦);若存在標(biāo)準(zhǔn)化百分比<60%的領(lǐng)域但≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè),為B級(jí)(推薦);若標(biāo)準(zhǔn)化百分比<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè),為C級(jí)(不推薦)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)/意見的質(zhì)量評(píng)價(jià)分別采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2016版的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和文獻(xiàn)綜述、專家共識(shí)/意見質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[11]。證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)則追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn),根據(jù)其文獻(xiàn)類型選擇澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心所對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),由2名接受過(guò)循證培訓(xùn)、具備碩士研究生學(xué)歷且具有泌尿婦科?？浦R(shí)的研究者嚴(yán)格按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果,研究者共同討論是否納入研究,如意見不一致,由第3名研究者進(jìn)行判斷。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論存在差異時(shí),證據(jù)選擇依從循證證據(jù)、最新發(fā)表證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先的原則。

1.6 證據(jù)提取和匯總

對(duì)所提取的證據(jù)內(nèi)容,研究者采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)(2014版)[13]完成證據(jù)分級(jí)評(píng)定。根據(jù)證據(jù)來(lái)源文獻(xiàn)類型,證據(jù)可劃分為5個(gè)等級(jí)(Level 1～5)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

共檢索到2 860篇文獻(xiàn),去重后剩余1 949篇文獻(xiàn),剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),最終納入12篇文獻(xiàn),包括2篇證據(jù)總結(jié)[14-15]、5篇指南[16-20]、5篇專家共識(shí)/意見[21-25]。納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入5篇指南[16-20],3篇為A級(jí)推薦,2篇為B級(jí)推薦。納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入2篇證據(jù)總結(jié)[14-15],追溯原始文獻(xiàn)為2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[26-27]和4篇隊(duì)列研究[28-31]。2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)除條目8“隨訪是否完整,如果不完整,是否采取措施處理隨訪?”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外,其余條目均評(píng)價(jià)為“是”。2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)恰當(dāng),分析嚴(yán)謹(jǐn),整體質(zhì)量較高,均予納入。4篇隊(duì)列研究中,Wheeler等[28]的研究,除條目9“隨訪是否完整?若沒(méi)有,是否描述并探究失訪的原因?”和條目10“是否采取措施解決不完整的隨訪?”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外,其余條目均評(píng)價(jià)為“是”,該研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn),整體質(zhì)量較高,予以納入。其余3篇隊(duì)列研究[29-31],所有條目均評(píng)價(jià)為“是”。綜上所述,2篇證據(jù)總結(jié)均予納入。

2.2.3專家共識(shí)/意見的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入5篇專家共識(shí)/意見[21-25],除條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方?”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外,其余條目評(píng)價(jià)均為“是”,均予納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總

從最終納入的12篇文獻(xiàn)中進(jìn)行女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理的證據(jù)提取,最終從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、早期識(shí)別、治療、健康教育及隨訪5個(gè)方面的內(nèi)容進(jìn)行證據(jù)總結(jié),形成28條最佳證據(jù),見表3。

表3 女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理證據(jù)總結(jié)的重要性

有研究[32]指出,基于快速康復(fù)的壓力性尿失禁圍手術(shù)期管理能縮短患者住院時(shí)間,但并不能降低尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,采取有效的尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理措施對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。劉淳等[33]的研究發(fā)現(xiàn),采用殘余尿測(cè)定聯(lián)合間歇性導(dǎo)尿的膀胱管理模式能縮短經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)后患者恢復(fù)自主排尿的時(shí)間,促進(jìn)膀胱恢復(fù)。也有國(guó)外學(xué)者[34]對(duì)術(shù)后排尿功能評(píng)估方式和尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙處理措施的有效性等方面進(jìn)行了報(bào)道。然而,現(xiàn)有研究缺少對(duì)尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理的證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的梳理和報(bào)道?？偨Y(jié)女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理的最佳證據(jù),能為并發(fā)癥管理方案的制定提供循證依據(jù),有助于優(yōu)化并規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者術(shù)后排尿障礙的管理,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

3.2 女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙的規(guī)范管理

本研究得出,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)擬行尿道中段懸吊術(shù)的壓力性尿失禁女性患者于術(shù)前完成殘余尿量檢測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估,并選擇性開展尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。手術(shù)醫(yī)生操作時(shí)注意保持吊帶無(wú)張力并避免過(guò)度分離尿道。手術(shù)后,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采用排尿試驗(yàn)與癥狀、體征評(píng)估相結(jié)合的方式,早期識(shí)別排尿障礙患者。患者一旦發(fā)生排尿障礙,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)基于癥狀特點(diǎn)和病因制定治療方案,開展相關(guān)知識(shí)宣教與技能指導(dǎo),并制定個(gè)性化的隨訪計(jì)劃。此外,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)壓力性尿失禁女性患者進(jìn)行規(guī)范的術(shù)前宣教和出院隨訪,并加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者的風(fēng)險(xiǎn)告知和宣教?；诒狙芯拷Y(jié)果,建議醫(yī)護(hù)人員規(guī)范尿道中段懸吊術(shù)的圍手術(shù)期管理和隨訪,術(shù)前全面評(píng)估患者術(shù)后排尿障礙的風(fēng)險(xiǎn),規(guī)范手術(shù)操作,術(shù)后準(zhǔn)確評(píng)估患者的排尿情況,按隨訪計(jì)劃進(jìn)行出院隨訪。根據(jù)最佳證據(jù)內(nèi)容,醫(yī)護(hù)人員可構(gòu)建尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙處理流程圖,以規(guī)范術(shù)后排尿障礙患者的處理。此外,需豐富宣教的內(nèi)容和形式,以便患者更好地了解手術(shù)相關(guān)內(nèi)容,掌握膀胱護(hù)理相關(guān)知識(shí)和技能。

3.3 應(yīng)用女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理證據(jù)需考慮實(shí)踐情境

本研究總結(jié)出的28條證據(jù),均采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)證據(jù)等級(jí)進(jìn)行評(píng)定,保證了證據(jù)的科學(xué)性。因而,本研究所總結(jié)的證據(jù)具有一定的臨床指導(dǎo)意義。但本研究所總結(jié)的現(xiàn)有證據(jù)主要集中在女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙的評(píng)估與治療,較少涉及尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙預(yù)防方面的內(nèi)容。此外,所納入的文獻(xiàn)大部分為國(guó)外文獻(xiàn),證據(jù)內(nèi)容未必完全適用于中國(guó)人文背景和實(shí)踐情境。盡管本研究已納入指南,但由于尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理方面的實(shí)驗(yàn)性研究數(shù)量有限,初始證據(jù)多源自觀察性研究和專家共識(shí)/意見,整體證據(jù)等級(jí)偏低。本研究實(shí)施過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn),評(píng)價(jià)結(jié)果顯示文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量較高,保證了證據(jù)來(lái)源的可靠性。為使證據(jù)在中國(guó)實(shí)踐情境中得到更好地應(yīng)用,建議醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用最佳證據(jù)前,全面評(píng)估科室現(xiàn)有資源和條件,充分考慮患者的意愿,共同評(píng)價(jià)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性,最終討論并制定出適合女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙的管理方案。