徐丹妮,趙小梅,徐蘇益,何鑫雨,李 靜,章梅云

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

隨著我國老齡化進(jìn)程的加快,老年人就診次數(shù)明顯高于其他人群,已成為醫(yī)院的主要服務(wù)對象[1]。老年人日漸衰弱的身體狀況以及逐漸減退的認(rèn)知、溝通能力,使其有別于其他就診人群,因此,需要為其提供更加人性化和精細(xì)化的醫(yī)療環(huán)境和服務(wù)模式[2]。老年友善醫(yī)院提倡以老年患者為中心的服務(wù)理念,目的是優(yōu)化老年患者就醫(yī)服務(wù)流程,提高老年患者就醫(yī)滿意度,更好地滿足老年人多層次、多樣化的健康及照護(hù)服務(wù)需求,為老年患者創(chuàng)造一個安全、友善、適宜的就醫(yī)環(huán)境[3]。國外關(guān)于老年友善醫(yī)院建設(shè)的指南[4-7]側(cè)重于病房,關(guān)于老年友善醫(yī)院門診建設(shè)的證據(jù)比較分散,缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國家衛(wèi)生健康委老齡健康司高度重視老年患者的就診體驗(yàn),提出了老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)內(nèi)容,包括友善文化、友善管理、友善服務(wù)和友善環(huán)境[8]。但目前缺乏基于循證制定的具體實(shí)施策略。因此,本研究總結(jié)了老年友善醫(yī)院門診管理策略的最佳證據(jù),旨在為提高門診老年患者服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題確立

根據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問題開發(fā)工具,采用PIPOST模式[9]構(gòu)建循證問題:目標(biāo)人群為門診老年患者(年齡≥60歲);干預(yù)方法為老年友善醫(yī)院門診管理的系列措施;應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員為醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理者;結(jié)局為患者滿意度、再次就診意愿、投訴率等;證據(jù)應(yīng)用場所為醫(yī)院門診;證據(jù)類型為指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、原始研究等。

1.2 檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索UpToDate、EBSCO、Cochrane Library、BMJ Best Practice、Elsevier ScienceDirect、PubMed、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫、美國指南網(wǎng)、醫(yī)脈通、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站中關(guān)于老年友善醫(yī)院門診管理策略的相關(guān)指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、臨床決策及原始研究等,并結(jié)合手工檢索和文獻(xiàn)追蹤法。英文檢索詞:“aged/elderly/older adults/older patients/older people/aging/healthy aging”AND“age friendly/elder friendly/senior friendly/geriatric nursing/aged care/geriatric health services/health services for older adults”AND“medical institution/hospital/health system”。中文檢索詞:“老年/老人/老年患者/老年病人/高齡患者/高齡病人/老年人” AND“老年友善/高齡友善/長者友善/老年護(hù)理/老年關(guān)懷”AND“醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)院/衛(wèi)生系統(tǒng)/醫(yī)療系統(tǒng)”等。檢索時限為建庫至2022年1月31日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):國內(nèi)外公開發(fā)表的中文或英文文獻(xiàn);主題為老年友善醫(yī)院門診管理策略,目標(biāo)人群為老年人(≥60歲);研究類型為指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、原始研究等。排除標(biāo)準(zhǔn):無法獲取全文的文獻(xiàn)、經(jīng)質(zhì)量評價后總體質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選

2名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者同時進(jìn)行文獻(xiàn)篩選,當(dāng)出現(xiàn)分歧時,與第3名研究者討論后決定是否納入,遵從循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先原則。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

納入的指南采用指南研究與評價工具(The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[10]進(jìn)行評價,每個領(lǐng)域得分按標(biāo)準(zhǔn)化百分比計(jì)算,推薦等級分為A級(強(qiáng)烈推薦)、B級(中度推薦)和C級(不推薦)。納入的系統(tǒng)評價和隨機(jī)對照試驗(yàn)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行評價。對來自權(quán)威數(shù)據(jù)庫的證據(jù)總結(jié)、臨床決策直接確定為高質(zhì)量證據(jù),對其他來源的臨床決策、證據(jù)總結(jié)追溯到相關(guān)證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn),采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。

1.6 證據(jù)匯總與分級

2名研究者同時進(jìn)行資料提取,如意見不一致,與第3名研究者討論后決定。最后,采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[12]對納入的證據(jù)進(jìn)行分級,證據(jù)等級分為1～5級,1級為最高級別,5級為最低級別。研究者根據(jù)證據(jù)的可行性、有效性、適宜性和臨床意義,結(jié)合JBI推薦的證據(jù)強(qiáng)度分級原則,將證據(jù)推薦意見分為A級推薦(強(qiáng)推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索到2 431篇文獻(xiàn),經(jīng)過去重后獲得文獻(xiàn)1 186篇,閱讀題目和摘要初篩后保留67篇文獻(xiàn),閱讀全文后,納入6篇文獻(xiàn),通過文獻(xiàn)追溯納入4篇文獻(xiàn),最終共納入10篇文獻(xiàn)。其中,指南4篇[4-7]、系統(tǒng)評價3篇[13-15]、證據(jù)總結(jié)1篇[16]、臨床決策1篇[17]和隨機(jī)對照試驗(yàn)1篇[18]。納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入3篇系統(tǒng)評價[13-15]。其中,Tavares等[13]和Rachel等[14]的系統(tǒng)評價在條目8“合并研究的方法是否恰當(dāng)”的評價結(jié)果為“否”,其余條目評價結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計(jì)完整,整體質(zhì)量較高,予以納入。Tran等[15]的系統(tǒng)評價在條目7“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差”和條目8“合并研究的方法是否恰當(dāng)”的評價結(jié)果為“否”,其余條目評價結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計(jì)較完整,整體質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.2其他文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入1篇證據(jù)總結(jié)[16]和1篇臨床決策[17],證據(jù)總結(jié)來自JBI,臨床決策來自UpToDate,直接確定為高質(zhì)量證據(jù),均予以納入。納入1篇隨機(jī)對照試驗(yàn)[18],除條目5“是否對干預(yù)者實(shí)施了盲法”評價結(jié)果為“否”,考慮與因研究性質(zhì)無法對干預(yù)者實(shí)施盲法有關(guān),其余條目評價結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.3指南的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入4篇指南[4-7],質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總

通過證據(jù)提取、整合和匯總,最終從友善文化、友善管理、友善服務(wù)和友善環(huán)境4個方面總結(jié)20條最佳證據(jù),見表3。

表3 老年友善醫(yī)院門診管理策略的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 本研究總結(jié)的最佳證據(jù)對老年友善醫(yī)院門診管理實(shí)踐具有指導(dǎo)意義

3.1.1友善文化

證據(jù)1-3對友善文化進(jìn)行了匯總。國內(nèi)學(xué)者[2]指出,我國現(xiàn)有的針對老年友善醫(yī)院的建設(shè)過程較重視物理環(huán)境的改造,對醫(yī)院文化層面的建設(shè)重視不足,造成了“重硬件,輕軟件”的結(jié)果,使友善性缺乏廣度和深度,仍需進(jìn)一步完善與推動。因此,醫(yī)院的愿景、價值觀中應(yīng)體現(xiàn)老年友好的相關(guān)內(nèi)容,制定為老年患者服務(wù)的相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則,促進(jìn)老年友善文化氛圍的形成。

3.1.2友善管理

證據(jù)4-8對友善管理進(jìn)行了匯總。Karki等[19]通過對老年患者和醫(yī)院管理人員的訪談發(fā)現(xiàn),醫(yī)院管理政策的不完善是制約老年友善醫(yī)院建設(shè)的主要因素。因此,醫(yī)院需制定老年友善醫(yī)院建設(shè)工作計(jì)劃,專人負(fù)責(zé)實(shí)施,團(tuán)隊(duì)合作,監(jiān)測評價指標(biāo),評估反饋,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),以滿足老年人的就診需求。而在制定相關(guān)制度之前,醫(yī)院管理者應(yīng)實(shí)地考察,真正了解老年人的看法和意愿,制定符合醫(yī)院實(shí)際情況、滿足老年人需求的管理策略。

3.1.3友善服務(wù)

證據(jù)9-11對友善服務(wù)進(jìn)行了匯總。老年患者因身體衰弱、多病共存等特點(diǎn),對就診有特殊需求,醫(yī)護(hù)人員需為其提供生理、心理、社會等全方位的照護(hù)。若照護(hù)不當(dāng),老年人進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)后,可能會出現(xiàn)病情加重、認(rèn)知功能下降等問題[20]。護(hù)理人員、醫(yī)生、藥劑師等應(yīng)結(jié)合自身專業(yè)特長,根據(jù)老年患者的特殊需求,提供友善服務(wù)。目前,對于團(tuán)隊(duì)成員的具體配置尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),未來研究也可以探討多學(xué)科合作模式在門診老年患者服務(wù)中的應(yīng)用效果,以更好地滿足老年人全方位的服務(wù)需求。

3.1.4友善環(huán)境

證據(jù)12-20對友善環(huán)境進(jìn)行了匯總。老年人常見的退行性表現(xiàn)是視力或聽力下降、腿腳不便、動作緩慢,對信息處理的能力不足。研究[19]表明,合適的醫(yī)院環(huán)境可以提高老年患者的應(yīng)對能力。國內(nèi)早期的醫(yī)院在設(shè)計(jì)之初,缺乏對老年患者群體的特殊性考慮[21]。而國外對醫(yī)療環(huán)境中的適老化問題探索與應(yīng)用較早,因此,建議管理者將老院區(qū)醫(yī)療空間結(jié)合患者就診實(shí)際進(jìn)行綜合分析,在字體大小、色彩設(shè)計(jì)、便利服務(wù)等方面進(jìn)一步完善;建議新建院區(qū)采用通用設(shè)計(jì)原則[7],從老年患者角度,通過提供不同高度的服務(wù)臺、帶有呼叫幫助按鈕的無障礙衛(wèi)生間等設(shè)施,構(gòu)建適老化就醫(yī)環(huán)境,保障老年患者安全。

3.2 本研究的局限性及建議

由于本研究納入的證據(jù)多來自國外,在國內(nèi)文化環(huán)境、患者意愿等方面存在差異,因此,在未來實(shí)踐中,建議醫(yī)院管理者首先將最佳證據(jù)進(jìn)行普及,然后門診醫(yī)護(hù)人員結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況和現(xiàn)有資源,審慎地應(yīng)用證據(jù)并評估效果,分析證據(jù)實(shí)施過程中可能遇到的障礙因素和促進(jìn)因素,推動證據(jù)轉(zhuǎn)化,以期提升門診老年患者服務(wù)質(zhì)量。此外,建議研究者未來繼續(xù)開展老年友善醫(yī)院門診相關(guān)領(lǐng)域的高質(zhì)量原始研究,為制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)增加科學(xué)依據(jù)。