闞 弢,林 杰,沈力波,宋 杰

湖州市第一人民醫(yī)院,浙江湖州 313000

手外傷是軀體最常見的損傷之一,占所有損傷的6.6%～28.6%[1]。手外傷患者由于肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等問題,導(dǎo)致不同程度的運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能、心理功能障礙以及日常生活活動(dòng)能力、工作能力下降等。手外傷患者進(jìn)行有計(jì)劃、有針對(duì)性的康復(fù)治療是手功能獲得最佳恢復(fù)的必要條件。以往的治療模式常以治療師為中心,治療師采用標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)定量表評(píng)估手功能,并依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)制定治療計(jì)劃,忽略了患者的實(shí)際需求,致使患者參與康復(fù)治療的主動(dòng)性差和積極性低。加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表(Canadian Occupational Performance Measure,COPM)是患者對(duì)自理活動(dòng)、生產(chǎn)活動(dòng)和休閑活動(dòng)三方面的表現(xiàn)和滿意度的自評(píng)量表[2],強(qiáng)調(diào)以患者為中心,關(guān)注患者的真實(shí)需求,幫助患者確定康復(fù)目標(biāo),并據(jù)此指導(dǎo)有目的、有意義的治療。既往研究[3-5]在腦癱、脊髓損傷、關(guān)節(jié)炎等患者中應(yīng)用COPM均獲得良好的效果。本研究應(yīng)用COPM為手外傷患者制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案,并觀察該方案對(duì)手外傷患者的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月至2021年12月在湖州市第一人民醫(yī)院治療的64例手外傷患者為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各32例。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為手外傷;傷口已愈合;存在顯著的手部功能障礙;生命體征平穩(wěn);自愿參與本研究,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):存在嚴(yán)重心腦血管疾病或嚴(yán)重肝腎功能損害者;合并神經(jīng)損傷者;存在認(rèn)知障礙,不能配合檢查和治療者。脫落標(biāo)準(zhǔn):中途停止康復(fù)鍛煉超過10 d者。研究過程中,觀察組脫落2例,對(duì)照組脫落1例,最終觀察組30例、對(duì)照組31例完成研究。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

進(jìn)行手外傷常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。內(nèi)容包括:運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、物理因子治療。運(yùn)動(dòng)治療由運(yùn)動(dòng)治療師指導(dǎo)患者完成,包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力和耐力訓(xùn)練、靈活度訓(xùn)練等;作業(yè)治療由作業(yè)治療師指導(dǎo)患者完成,包括插木釘板、撿豆子、搭積木等作業(yè)活動(dòng)及感覺訓(xùn)練;物理因子治療由物理治療師指導(dǎo)患者完成,包括蠟療、超聲波治療等。治療時(shí)間為每周選取5 d,運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療每天各1次,每次30 min,物理因子治療各項(xiàng)目每天1次,每次20 min,共干預(yù)3個(gè)月。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行COPM指導(dǎo)的家庭康復(fù)訓(xùn)練。開展康復(fù)訓(xùn)練前,由運(yùn)動(dòng)治療師和作業(yè)治療師在安靜明亮的治療室內(nèi)采用半結(jié)構(gòu)化的訪談方式,與患者面對(duì)面交流,詢問患者在自理活動(dòng)、生產(chǎn)活動(dòng)、休閑活動(dòng)3個(gè)方面的問題。其中,自理活動(dòng)分為個(gè)人護(hù)理、功能性行走、社區(qū)生活3個(gè)條目,生產(chǎn)活動(dòng)分為工作、家務(wù)管理、學(xué)習(xí)3個(gè)條目,休閑活動(dòng)分為安靜娛樂、活動(dòng)性娛樂、社交活動(dòng)3個(gè)條目[6]。COPM活動(dòng)范疇舉例見表2。具體方法:第一步,確定問題,讓患者對(duì)生活中每項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行回憶,從中選擇自己期望達(dá)到或想要完成得更好的活動(dòng),并記錄下來;第二步,重要性評(píng)分,對(duì)第一步中選擇的各項(xiàng)活動(dòng)的重要性進(jìn)行評(píng)分,從1分到10分,評(píng)分越高,代表重要程度越高,評(píng)分前5項(xiàng)的活動(dòng)即為患者在治療期間最關(guān)注和最想解決的問題;第三步,滿意度評(píng)分,患者對(duì)5個(gè)問題的滿意度進(jìn)行評(píng)分,從1分到10分,評(píng)分越高,說明滿意度越高。完成以上步驟后,運(yùn)動(dòng)治療師和作業(yè)治療師與患者溝通,確定康復(fù)目標(biāo),一起分析患者無法完成這些活動(dòng)的原因和限制因素,共同制定具有針對(duì)性的家庭康復(fù)訓(xùn)練方案,并指導(dǎo)患者在家中完成,共干預(yù)3個(gè)月。

表2 COPM活動(dòng)范疇舉例

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度

總主動(dòng)活動(dòng)度(total active motion,TAM)即掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲角度之和減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限角度之和[7]。TAM的改善情況反映治療前后的關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)情況及肌腱的功能情況。治療3個(gè)月后,將患側(cè)TAM與健側(cè)進(jìn)行比較:顯效,患側(cè)TAM達(dá)到健側(cè)的75%以上;有效,患側(cè)TAM達(dá)到健側(cè)的50%～75%;好轉(zhuǎn),患側(cè)TAM<健側(cè)的50%,但高于干預(yù)前;無效,TAM沒有變化。

1.3.2日常生活活動(dòng)能力

治療前、治療3個(gè)月后,治療人員應(yīng)用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力。MBI包括10項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)患者完成的依賴程度分為5個(gè)等級(jí),滿分100分,得分與患者的日常生活活動(dòng)能力呈正比[8]。

1.4 質(zhì)量控制

對(duì)參與本研究的全部人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),規(guī)范評(píng)估與治療標(biāo)準(zhǔn)。COPM訪談過程遵循客觀原則,確保真實(shí)性。治療師每周跟進(jìn)患者家庭康復(fù)訓(xùn)練情況,如發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)指導(dǎo)和糾正。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(%)描述,采用2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后TAM改善情況比較

治療3個(gè)月后,觀察組TAM改善情況優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。見表3。

表3 兩組治療后TAM改善情況比較 例(%)

2.2 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

治療前,兩組MBI評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.400)。治療3個(gè)月后,觀察組MBI評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組治療前后的差值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)。見表4。

表4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

3 討論

3.1 基于COPM的家庭康復(fù)訓(xùn)練對(duì)手外傷患者TAM的改善作用

本研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用COPM指導(dǎo)的家庭康復(fù)訓(xùn)練方案對(duì)手外傷患者的TAM有積極影響。其一,本研究制定的家庭康復(fù)訓(xùn)練方案不僅包括活動(dòng)的具體開展,還包括促進(jìn)各項(xiàng)活動(dòng)的基礎(chǔ)性關(guān)節(jié)活動(dòng),改善了關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練對(duì)受累關(guān)節(jié)按順序進(jìn)行各方向的被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng),而基于COPM制定的家庭康復(fù)訓(xùn)練方案根據(jù)患者的活動(dòng)需求,設(shè)計(jì)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練的優(yōu)先次序,更加具體和細(xì)致。COPM將需求和訓(xùn)練緊密聯(lián)系,訓(xùn)練內(nèi)容指向康復(fù)目標(biāo),患者充分認(rèn)識(shí)到COPM指導(dǎo)的關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練是完成自己目標(biāo)活動(dòng)的基礎(chǔ)和重要成分,增加患者的主觀能動(dòng)性和配合度,治療效果提高,TAM改善。其二,具體的活動(dòng)如洗澡或彈琴等,涉及手的多方向動(dòng)作,一方面產(chǎn)生擠壓泵效應(yīng),促進(jìn)血液循環(huán),減輕手部關(guān)節(jié)腫脹,緩解關(guān)節(jié)僵硬,另一方面減少肌腱與周圍組織的接觸,可預(yù)防肌腱粘連,促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)。此外,活動(dòng)能力與手部運(yùn)動(dòng)功能存在一定程度的相關(guān)性,COPM將各項(xiàng)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)功能聯(lián)系起來,使得日常生活活動(dòng)能力與關(guān)節(jié)活動(dòng)度相互影響、相互促進(jìn)。本研究結(jié)果顯示,觀察組TAM改善情況優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.984,P=0.003),說明基于COPM的家庭康復(fù)訓(xùn)練方案對(duì)手外傷患者TAM有一定的改善作用。

3.2 基于COPM的家庭康復(fù)訓(xùn)練對(duì)手外傷患者日常生活活動(dòng)能力的促進(jìn)作用

本研究對(duì)手外傷患者應(yīng)用COPM指導(dǎo)制定的家庭康復(fù)訓(xùn)練方案,研究結(jié)果顯示,COPM指導(dǎo)的個(gè)體化家庭康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)手外傷患者的日常生活活動(dòng)能力有更好的改善作用。這與王賽華等[2]對(duì)偏癱患者應(yīng)用COPM指導(dǎo)訓(xùn)練后改善其日常生活活動(dòng)能力的研究結(jié)果基本一致。首先,對(duì)手外傷患者而言,積極參與是康復(fù)過程的重要方面。以往的治療模式較少考慮患者的需求,造成治療師與患者之間的目標(biāo)差異,治療師常關(guān)注患者的運(yùn)動(dòng)功能,而患者可能更加關(guān)注具體活動(dòng)的參與及對(duì)環(huán)境的適應(yīng)[9],造成治療師制定的康復(fù)訓(xùn)練方案與患者主觀需求之間的差異。這兩種差異極易造成患者被動(dòng)地參與康復(fù)訓(xùn)練,認(rèn)為訓(xùn)練并不能真正解決自身的實(shí)際問題。COPM強(qiáng)調(diào)以患者為中心,幫助治療師更好地了解患者,發(fā)現(xiàn)并校正兩者在問題關(guān)注點(diǎn)上的差異[10],確定最符合患者需求的目標(biāo)。據(jù)此指導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練方案始終圍繞需求,患者的感受和期望得到最大程度的重視,患者參與訓(xùn)練的主動(dòng)性與積極性大幅度提高?？祻?fù)鍛煉積極性的提升可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能盡快恢復(fù),有效提高患者日常生活活動(dòng)能力[11]。其次,本研究采用COPM指導(dǎo)制定的方案進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練,熟悉的家庭環(huán)境和家人的支持使患者保持最佳心理狀態(tài),康復(fù)訓(xùn)練依從性更好,活動(dòng)表現(xiàn)力更強(qiáng),日常生活活動(dòng)能力隨之明顯改善。同時(shí),融入到家庭生活的訓(xùn)練使患者的可操作性更強(qiáng),康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)時(shí)間更長,促進(jìn)患者各項(xiàng)能力的康復(fù),改善日常生活活動(dòng)能力[12]。治療師依據(jù)COPM確立治療目標(biāo),結(jié)合患者的具體病情和特定需求,設(shè)計(jì)個(gè)體化的訓(xùn)練內(nèi)容,配合輔助器具的使用及環(huán)境的適當(dāng)改造等,患者反復(fù)訓(xùn)練、強(qiáng)化,從而提高其完成日常生活活動(dòng)的能力。