李 斌

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群常見和多發(fā)疾病之一,隨著人口老齡化的加劇,此病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢,現(xiàn)已成為威脅中老年人群健康,導(dǎo)致其致殘和生活質(zhì)量下降的主要因素之一。西醫(yī)療法雖具有一定效果,但仍存在不足。中醫(yī)雖無膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病名,但根據(jù)臨床癥狀和體征,可歸屬于“痹證”范疇,在治療方面擁有悠久的歷史,這為此病的治療實踐提供了理論依據(jù)。針刺治療痹證由來已久,早在《金針賦》中就有相關(guān)記載,但單一治療,存在明顯的個體差異。腎蠲痹湯具有益腎、蠲痹、通絡(luò)的功效。筆者通過觀察膝關(guān)節(jié)功能、炎癥因子水平等指標(biāo),發(fā)現(xiàn)腎蠲痹湯聯(lián)合針刺治療此病具有較好的效果,現(xiàn)報道如下,旨在為臨床治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料從2018年11月—2021年12月在湘鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨科就診的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中選取辨證為肝腎虧虛型的82例,運(yùn)用拋硬幣隨機(jī)分組法將82例患者分為2組,其中針刺組41例,年齡48～75歲;病程最短11個月,最長5年。針?biāo)幗M41例,年齡49～70歲;病程1～4年。2組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者一般資料經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。本次研究已在醫(yī)院倫理委員會備案。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷參考《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021年版)》[1]中“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”:近期(1個月內(nèi))反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;晨僵時間在30 min及以內(nèi);活動時有骨摩擦音或摩擦感;站立位或負(fù)重位X線片顯示,膝關(guān)節(jié)間隙變窄,關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成,軟骨下骨硬化或/和囊性變。②影像學(xué)分級根據(jù) Kellgren-Lawrence 分級法從膝關(guān)節(jié)間隙、骨贅形成和關(guān)節(jié)軟骨磨損程度制定:0級為膝關(guān)節(jié)無明顯異常;I級為可疑,存在微小骨贅,但意義不肯定;II級為輕度,存在明顯骨贅,未見明顯膝關(guān)節(jié)間隙狹窄;Ⅲ級為中度,存在中等量骨贅,明確有關(guān)節(jié)間隙變窄,有硬化改變;Ⅳ級為重度,存在大量骨贅,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,存在軟骨下骨硬化。 ③中醫(yī)診斷參考《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[2],辨證為肝腎虧虛型:主癥:膝關(guān)節(jié)隱隱作痛,遇勞痛甚,關(guān)節(jié)屈伸不利;次癥:腰膝酸軟,神疲乏力,頭暈耳鳴;舌脈象:舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)病史、臨床查體、膝關(guān)節(jié)X線片等綜合診斷為“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”;符合中醫(yī)肝腎虧虛型辨證標(biāo)準(zhǔn);影像學(xué)Kellgren-Lawrence 分級為I～Ⅲ級;受試者自愿簽署知情同意書;生活可基本自理,能與醫(yī)護(hù)人員正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn):有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;妊娠或哺乳期女性;存在嚴(yán)重心、腦、血管、肝、腎等疾病;有皮膚病、代謝性骨病;有精神病史;針刺不耐受。

1.4 方法

1.4.1 治療方法針刺組:給予針刺治療,酒精消毒內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、血海、梁丘、足三里等穴位。華佗牌一次性針灸針先直刺內(nèi)膝眼、外膝眼,后在兩穴左右各旁開1寸處針尖朝向穴位斜刺,待針尖到達(dá)穴正中,施以導(dǎo)氣手法,加強(qiáng)針感。剩余穴位用平補(bǔ)平瀉法進(jìn)針,得氣后,將刺入內(nèi)、外膝眼的針柄與電針儀相連,根據(jù)患者耐受程度,選擇合適的擋位,以患者肌肉輕度收縮為佳。每次30 min,每日1次。持續(xù)2周。 針?biāo)幗M:給予腎蠲痹湯聯(lián)合針刺治療。方劑組成:淫羊藿10 g,補(bǔ)骨脂10 g,肉蓯蓉10 g,當(dāng)歸15 g,白芍15 g,川芎12 g,丹參15 g,黃芪20 g,獨(dú)活10 g,雞血藤10 g,茯苓10 g,延胡索10 g,甘草10 g。水煎服取汁300 ml,分早晚2次溫服,每次150 ml,每日1劑。2周為1個療程,持續(xù)2個療程。

1.4.2 觀察指標(biāo)①VAS評分:采用視覺模擬評分法(VAS),讓患者根據(jù)自身主觀感受在0～10 的標(biāo)尺上標(biāo)記疼痛,對應(yīng)分值越大表明疼痛越劇烈。疼痛可分為5個等級,0分為無痛,1～3、4～6及7～10分分別表示輕度、中度和重度疼痛。②lysholms評分:運(yùn)用膝關(guān)節(jié)lysholms評分量表(lysholms)對2組膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。lysholms量表由疼痛、腫脹、跛行、下蹲、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、運(yùn)動困難等組成,最高分100分,分值高低與膝關(guān)節(jié)功能成正相關(guān)。③WOMAC評分:治療前后運(yùn)用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)對2組臨床癥狀和體征嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。WOMAC量表由僵硬、關(guān)節(jié)疼痛和功能活動3方面組成,得分分別為0～8、0～20和0～68分?？偡?～96分,分值高低與病情嚴(yán)重程度成正相關(guān)。④炎癥因子:治療前后抽取患者晨起空腹靜脈血5 ml,離心后取上層清液,采用ELX800 型酶標(biāo)儀檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3],結(jié)合患者臨床癥狀和體征,將療效分為臨床控制、顯效、有效和無效4個等級,采用尼莫地平法計算中醫(yī)療效指數(shù)=(治療前中醫(yī)證候總積分-治療后中醫(yī)證候總積分)/治療前中醫(yī)證候總積分×100%。臨床控制:中醫(yī)療效指數(shù)在90%及以上,膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬消失;顯效:中醫(yī)療效指數(shù)在60%～89%,膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬明顯改善;有效:中醫(yī)療效指數(shù)在30%～59%,膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬有所改善;無效:中醫(yī)療效指數(shù)小于30%,膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬無變化或加重。

2 結(jié)果

2.1 2組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者VAS Lysholm及WOMAC評分比較2組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療前VAS、Lysholm及WOMAC評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組VAS和WOMAC評分均下降(P<0.05),Lysholm評分增大(P<0.05),其中針?biāo)幗MVAS和WOMAC評分小于針刺組(P<0.05),Lysholm評分大于針刺組(P<0.05)。見表2。

表2 2組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者VAS Lysholm及WOMAC評分比較 (分,

2.2 2組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者炎癥因子水平比較2組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療前TNF-α和IL-6水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后TNF-α和IL-6水平均下降(P<0.05),其中針?biāo)幗MTNF-α和IL-6水平低于針刺組(P<0.05)。見表3。

表3 2組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者炎癥因子水平比較 (例,

2.3 2組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者臨床有效率比較針?biāo)幗M膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療后臨床有效率比針刺組高(P<0.05)。見表4。

表4 2組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者臨床有效率比較 (例,%)

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是引起中老年人膝關(guān)節(jié)疼痛、行動不利的重要病因之一。該病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證、骨痹、膝痹”等范疇?！稄埵厢t(yī)通》指出“膝為筋之府,膝痛未有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之”?！栋Y因脈治》言:“腎痹之癥,即骨痹也”。歷代醫(yī)家經(jīng)過長期探索,發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛為發(fā)病之本。腎主藏精,精生骨髓,腎氣盛,則精髓充足,骨骼發(fā)育正常而強(qiáng)健有力;反之則腰膝酸軟無力。肝為藏血之臟,主筋,肝血充足,筋有所養(yǎng)則筋脈勁強(qiáng),筋束骨而利機(jī)關(guān)。風(fēng)寒濕邪侵襲為發(fā)病之標(biāo),邪犯關(guān)節(jié)可致筋脈不通,氣血運(yùn)行不暢,發(fā)為膝痛。由于患者多為中老年人,本就肝腎虛虧,正氣不足,更易感染外邪致氣血運(yùn)行不暢,日久成瘀,瘀血阻滯,不通則痛,故而成痹,則見膝關(guān)節(jié)疼痛,故臨床多見于肝腎虧虛型。因此,宜以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛為主要治則。

針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的作用。針刺所選的內(nèi)、外膝眼為經(jīng)外奇穴,具有通經(jīng)絡(luò)、止痹痛的作用,是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常用效穴,《太平圣惠方》記載:“膝眼四穴,在膝頭骨下兩傍,陷者宛宛中……主膝冷疼痛不已”。再配以左右各旁開1寸的阿是穴,以疏通氣血,濡養(yǎng)關(guān)節(jié)。陽陵泉為筋氣會聚之處,針刺之可激發(fā)筋氣,濡養(yǎng)關(guān)節(jié)。血海為血匯聚之處,針刺之可活血化瘀、調(diào)血合營。梁丘主膝腳腰痛,冷痹不仁,跪難屈伸,針刺之可調(diào)和氣血。從解剖學(xué)角度看,梁丘位于屬于股四頭肌的股外側(cè)肌肉和股直肌腱之間,而股四頭肌具有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的功能,故而針刺梁丘可提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴,足陽明胃經(jīng)多氣多血,針刺足三里可疏通局部氣血、溫養(yǎng)經(jīng)脈?，F(xiàn)代研究證實,針體進(jìn)入膝關(guān)節(jié)周圍可深層刺激其神經(jīng)末梢感受器,啟動或增強(qiáng)機(jī)體自動修復(fù)功能,從而改善膝關(guān)節(jié)活動度,緩解疼痛[4]。屠建鋒等[5]通過針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)現(xiàn),患者疼痛癥狀顯著改善,日?；顒幽芰σ裁黠@提高。

腎蠲痹湯中的淫羊藿性甘辛溫燥烈,可補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕?！兜崮媳静荨酚涊d:“淫羊藿入肝腎二經(jīng),興治陽痿,強(qiáng)筋骨”。藥理學(xué)指出,淫羊藿提取物—淫羊藿甙可抑制關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞形成,降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)TNF-α等炎癥因子水平,改善骨性關(guān)節(jié)炎的微環(huán)境;有效成分黃酮類可通過調(diào)節(jié)多種骨相關(guān)蛋白及其mRNA表達(dá),抑制破骨細(xì)胞,促進(jìn)軟骨形成[6]。補(bǔ)骨脂溫腎助陽,主治腎陽不足、腰膝冷痛等,《本草新編》指出其有“止腰膝酸疼,補(bǔ)髓填精”之效?，F(xiàn)代藥理證實,補(bǔ)骨脂可促進(jìn)骨代謝,提高成骨細(xì)胞內(nèi)堿性磷酸酶活性[7]。肉蓯蓉補(bǔ)腎陽,益精血,主治腎陽不足陽痿早泄,筋骨痿弱等,《本草經(jīng)解》言其可“暖腰膝”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出,其所含的甜菜堿、苯乙醇苷類、多糖除了具有補(bǔ)腎壯陽的作用外,還具有抗疲勞,增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用[8]。人至老年,腎陽虛衰,外邪易襲,故三者共用旨在溫補(bǔ)腎陽。當(dāng)歸甘溫而潤,辛香善走,可補(bǔ)血活血。藥理學(xué)證實,當(dāng)歸可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞合成與修復(fù)[9]。白芍養(yǎng)血柔肝,可改善肝的疏泄藏血功能,所含的白芍總苷可降低炎癥因子水平、抑制關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡。川芎為血中氣藥,可活血化瘀,行氣止痛?！侗静萁?jīng)解》指出:“川芎入肝而辛溫,則血活而筋舒,痹者愈而攣者痊也”。從藥理學(xué)角度看,川芎具有抗炎、抗血小板聚集、抗氧自由基等多重作用[10]。丹參、延胡索活血散瘀。研究表明,延胡索具有抗炎、降低血壓、抗腫瘤等作用[11]。黃芪健脾補(bǔ)中,益衛(wèi)固表,所含黃芪甲苷可抑制破骨細(xì)胞形成、抗衰老等。有研究表明,黃芪可降低膝關(guān)節(jié)液內(nèi)TNF-α和白介素-1β水平[12]。茯苓可補(bǔ)益脾胃。風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹,獨(dú)活主入腎經(jīng),“專理下焦風(fēng)濕”,故加獨(dú)活以祛風(fēng)勝濕,散寒止痛。雞血藤不僅可活血通絡(luò)止痛,還能養(yǎng)血舒筋,其水提取物具有明顯的抗炎、抗病毒作用。甘草緩急止痛,調(diào)和諸藥。諸藥合用,蠲痹通絡(luò),活血止痛等。

本研究顯示,針?biāo)幗M治療后臨床有效率高于針刺組。VAS和WOMAC評分低于針刺組,Lysholm評分高于針刺組。提示腎蠲痹湯聯(lián)合針刺可緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛,改善關(guān)節(jié)功能等。針?biāo)幗M治療后INF-α和IL-6水平低于針刺組。表明腎蠲痹湯聯(lián)合針刺對抑制炎癥反應(yīng)有積極作用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看,膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與炎癥因子密切相關(guān)。TNF-α是一種炎癥前因子,在該病的病程中主要起破壞關(guān)節(jié)軟骨的作用,其所具有的促炎作用可誘導(dǎo)骨母細(xì)胞產(chǎn)生破骨細(xì)胞活化因子,選擇性抑制蛋白聚糖合成和軟骨膠原產(chǎn)生,促進(jìn)破骨細(xì)胞吸收和軟骨細(xì)胞合成,從而加快骨軟化和軟骨破壞以及病變進(jìn)程。此外,TNF-α還可通過核轉(zhuǎn)錄因子-κB信號通路,促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶群和ADAMTS的表達(dá),加快關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡;促進(jìn)體內(nèi)環(huán)氧化酶及前列腺素的表達(dá),加重炎癥反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn),膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液中TNF-α明顯高于健康人群,且含量隨著疾病分期程度的增加而增大[13]。IL-6也是介導(dǎo)軟骨破壞的重要因子,在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮了重要作用,可誘發(fā)抗自身軟骨的自身免疫反應(yīng)、增強(qiáng)關(guān)節(jié)炎性反應(yīng),最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞。而從前文的分析中可以看出腎蠲痹湯中含有多味具有抗炎作用的藥物,這可能是其能夠降低INF-α和IL-6水平的原因。

綜上所述,腎蠲痹湯聯(lián)合針刺治療可緩解肝腎虧虛型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,降低炎癥因子水平,具有重要的推廣價值。