趙起健，張建彬，王旭明，陳 沖，葉志東

1 北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029 2 中日友好醫(yī)院心臟血管外科，北京 100029

新一代紫杉醇藥物洗脫支架（Eluvia支架）具有生物兼容的氟氯聚合物涂層，允許紫杉醇在12個月內(nèi)隨時間逐步洗脫，從而抑制支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。國際上已有多篇研究證實了Eluvia支架治療股淺動脈狹窄性病變的有效性及安全性，在面對長段復(fù)雜病變時，相比較于其他治療方式（如血管成形術(shù)、金屬裸支架）仍然具有優(yōu)勢，而Eluvia支架治療支架斷裂引發(fā)再狹窄的療效還鮮有報道。中國自2020年7月引進(jìn)Eluvia藥物支架，本文分析Eluvia支架治療金屬裸支架斷裂后導(dǎo)致股腘動脈再狹窄患者1例，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

患者男性，59歲，因“間歇性跛行2月余”于2021年1月15日入院治療?；颊咦?020年11月出現(xiàn)行走約100米后雙下肢脹痛，左下肢較重，坐下休息后疼痛可緩解，行走后復(fù)現(xiàn)，后續(xù)病情逐漸加重，門診以“雙下肢動脈硬化閉塞癥”收入院。查體示雙腿膚色尚可，未見腫脹、潰瘍及壞疽，左下肢皮溫稍低，溫度異常平面位于髕骨下緣。觸診雙側(cè)股動脈搏動弱，左側(cè)腘動脈、脛后動脈搏動弱，足背動脈搏動未捫及。右側(cè)踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）為0.87，左側(cè)ABI為0.75，下肢計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）示左側(cè)股動脈支架術(shù)后再閉塞，下肢動脈多發(fā)斑塊形成，管腔出現(xiàn)不同程度狹窄及閉塞。既往史：糖尿病史30年，規(guī)律應(yīng)用利拉魯肽注射液（1.2 mg，每天1次），甘精胰島素（20 IU，每晚1次），口服鹽酸二甲雙胍片（500 mg，每天3次），未規(guī)律檢測血糖；否認(rèn)高血壓病史，左側(cè)股動脈支架置入術(shù)后12年，腔隙性腦梗死病史9年，冠心病史7年余，冠脈支架置入術(shù)后6年，術(shù)后規(guī)律每晚口服依折麥布片10 mg、瑞舒伐他汀鈣片10 mg、阿司匹林腸溶片100 mg，定期復(fù)查。術(shù)前隨機血糖7.79 mmol/L，近期血壓、血脂控制良好，無吸煙及酗酒史。入院診斷為下肢動脈粥樣硬化閉塞癥、股淺動脈支架內(nèi)再閉塞、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄖЪ苤踩胄g(shù)后狀態(tài)）、2型糖尿病、陳舊性腦梗死。

手術(shù)過程：患者取平臥位，應(yīng)用1%利多卡因行右側(cè)腹股溝局部麻醉后采用Seldinger 技術(shù)行右側(cè)股動脈穿刺，留置血管鞘，注入肝素6000 U，應(yīng)用翻山技術(shù)將6 F 長鞘置于左側(cè)股總動脈后行血管造影，見股淺動脈中遠(yuǎn)端閉塞，支架斷裂，遠(yuǎn)端腘動脈P1段顯影，脛前、脛后及腓動脈顯影良好。造影明確支架斷裂，在支持導(dǎo)管及造影導(dǎo)管引導(dǎo)下使用V-18、T12導(dǎo)絲通過閉塞段血管并將導(dǎo)絲遠(yuǎn)端置于真腔內(nèi)，應(yīng)用Saber 球囊、Mustang 球囊行股淺動脈、腘動脈序貫擴張后，見血液流出道較通暢，遂將Eluvia 支架（6 mm×120 mm）置入原支架內(nèi)，使其遠(yuǎn)心末端置于原支架斷裂處以遠(yuǎn)，保證其覆蓋斷裂處，同時再將Innova 支架（5 mm×150 mm）置入原支架內(nèi)，確保其近心末端與Eluvia 支架遠(yuǎn)心末端對合。近端使用Mustang 球囊擴張，再次造影見左側(cè)股腘動脈管腔通暢，血流速度滿意，支架形態(tài)及位置滿意，術(shù)畢拔出鞘管，使用Exoseal 封堵穿刺點，壓迫10分鐘，加壓包扎。（圖1）

圖1 新一代洗脫支架治療斷裂金屬支架過程圖

藥物治療：術(shù)后給予那屈肝素鈣注射液（0.3 ml，每天1次）、前列地爾（10 μg，每天1次）、銀杏葉提取物注射液（87.5 mg，每天1次）促進(jìn)血液循環(huán)?；颊咦笙轮弁淳徑?，間歇性跛行癥狀消失?；颊叱鲈汉罄^續(xù)規(guī)律口服阿司匹林腸溶片（100 mg，每晚1次）、硫酸氫氯吡格雷片（75 mg，每晚1次）、瑞舒伐他汀鈣片（10 mg，每晚1次）結(jié)合依折麥布片（10 mg，每晚1次）降脂治療，囑患者注射甘精胰島素（20 IU，每晚1次）并口服鹽酸二甲雙胍（500 mg，每天3次）控制血糖。術(shù)后定期隨訪，復(fù)查下肢動脈彩色多普勒超聲及ABI等。

術(shù)后6個月患者以“腘窩部脹痛不適，間歇性跛行復(fù)發(fā)”再次來院就診，下肢CTA示左側(cè)股動脈支架術(shù)后管腔尚通暢，遠(yuǎn)端流量減低。術(shù)前隨機血糖為7.32 mmol/L，糖化白蛋白為27.1%，C1q循環(huán)復(fù)合物為116 mg/L。在局部麻醉下行經(jīng)皮股動脈球囊擴張成形術(shù)，術(shù)中采用Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動脈穿刺，應(yīng)用翻山技術(shù)將6 F長鞘置于左側(cè)股總動脈后行血管造影，見近心端Eluvia支架植入?yún)^(qū)域顯影尚可，遠(yuǎn)心端Innova支架植入?yún)^(qū)域顯影下降。置入VER導(dǎo)管及V-18導(dǎo)絲配合通過股淺動脈，送入Mustang球囊依次擴張遠(yuǎn)心端Innova支架置入?yún)^(qū)，Innova、Eluvia支架與原支架的重合區(qū)域，近心端Eluvia支架置入?yún)^(qū)，再次造影示殘余狹窄率小于5%，血流速度滿意。術(shù)畢拔出鞘管，使用Exoseal封堵穿刺點，壓迫10 min，加壓包扎，返回病房。（圖2）

圖2 支架內(nèi)再狹窄血運再通過程圖

2 討論

研究顯示，隨著病變長度的增加，第一代、第二代鎳鈦合金支架治療下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的再狹窄率高達(dá)20%～50%[1-3]，而支架斷裂是引發(fā)再狹窄導(dǎo)致血運重建的原因之一。Tosaka 等[4]根據(jù)血管造影表現(xiàn)將股淺動脈支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）分為3類：Ⅰ類為局灶性ISR，包括位于支架體內(nèi)、支架邊緣或兩者的病變長度≤50 mm；Ⅱ類為彌漫性ISR，包括長度＞50 mm的支架體病變和支架邊緣病變；Ⅲ類為完全閉塞的ISR。目前，針對股腘動脈支架再狹窄的腔內(nèi)處理方式包括球囊血管成形術(shù)、切割球囊擴張、藥物球囊（drug-coated balloon，DCB）擴張、裸金屬支架（bare-metal stent，BMS）植入術(shù)、藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）植入術(shù)、支架移植術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)、血管腔內(nèi)短距離放射治療等[5]，盡管治療方法眾多，但其最佳治療方法仍未形成共識。

部分研究顯示，DES治療股腘外周動脈支架內(nèi)再狹窄（femoral-popliteal peripheral artery in-stent restenosis，F(xiàn)PISR）效果較為理想，在復(fù)雜病變中表現(xiàn)良好[6-8]。Zilver PTX 全球注冊中心研究了108例接受FP-ISR治療的患者，平均病變長度為133 mm，支架閉塞率為31%，DES置入后的12個月一期通暢率為78.8%，免于臨床驅(qū)動靶血管血運重建率為81%[6]。一項回顧性研究比較了常規(guī)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和DES治療支架內(nèi)再狹窄的療效，2年后，DES組和PTA組免于支架內(nèi)再狹窄率分別為79.3%和20.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）[7]。日本的一項多中心回顧性研究中，177例ISR 患者接受Zilver DES 植入治療，平均病灶長度為（17.8±10.4）cm，5年免于臨床驅(qū)動靶血管血運重建率為73.4%，臨床獲益率為63.6%[8]。

本研究患者由于左側(cè)股淺動脈支架斷裂導(dǎo)致閉塞，分別使用Eluvia支架及Innova金屬裸支架植入斷裂支架的近心端及遠(yuǎn)心端，短期內(nèi)使患肢疼痛緩解，間歇性跛行癥狀消失。術(shù)后6個月下肢疼痛復(fù)發(fā)，造影示股淺動脈遠(yuǎn)端（Innova支架置入?yún)^(qū)域）血流量較近端（Eluvia支架置入?yún)^(qū)域）明顯減少，提示Eluvia支架治療支架斷裂引發(fā)再狹窄的半年內(nèi)療效尚滿意，病變血管直徑、長度可能與支架內(nèi)再狹窄形成風(fēng)險有關(guān)。Yu等[9]通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，脛動脈硬化閉塞支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率高于股動脈、腘動脈。Zhao等[10]研究發(fā)現(xiàn)，多支血管病變支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率高于單支血管病變，且病變長度越長，管腔直徑越細(xì)，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率也越高。本例患者患側(cè)肢體為支架斷裂后閉塞性病變，與Eluvia支架植入?yún)^(qū)域相比，Innova支架植入?yún)^(qū)域為股淺動脈遠(yuǎn)端，其動脈直徑小，支架植入更長，靠近腘窩，這些因素均可能增加支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險。

綜上所述，應(yīng)用Eluvia支架處理支架斷裂的半年內(nèi)效果尚滿意，但仍然需要進(jìn)一步的研究來排除基線干擾因素，從而獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。