代鳳雷，趙建寧，錢衛(wèi)慶，俞 寧，段光宇

南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210012

椎體裂隙征（Intravertebral cleft，IVC）是一類特殊的椎體骨質(zhì)疏松壓縮骨折（Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF），也稱為骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合。隨著我國人口老齡化加重，骨質(zhì)疏松患者越來越多，但隨著CT、MRI檢查技術(shù)的進步，越來越多的IVC在老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折中被篩查出來。IVC表現(xiàn)為脊柱輕微外傷后數(shù)周或數(shù)月時間沒有明顯不適，但會逐漸出現(xiàn)腰背部的疼痛，并且疼痛呈持續(xù)加重，最后發(fā)展到脊柱后凸畸形。該病的發(fā)病機制尚不完全清楚，目前大多數(shù)研究認為IVC 系椎體缺血性壞死所致。Kim 等［1］研究認為，IVC 的發(fā)病機制可能為骨質(zhì)疏松性骨折后椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成而非椎體缺血性壞死。IVC保守治療通常予以非甾體抗炎藥物聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療緩解疼痛，但多數(shù)患者病史較長，效果不佳。為能有效緩解患者腰背疼痛、減少臥床時間，南京市中醫(yī)院采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松綜合治療伴有IVC的椎體壓縮骨折，并取得了滿意的近期療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2021年9月南京市中醫(yī)院接受PVP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松綜合治療的37例單階段伴有IVC的老年胸腰椎壓縮骨折患者的臨床資料。其中，男11例，女26例；病程2周～7個月，平均病程6.8個月；年齡56～94歲，平均年齡71歲；主要癥狀為腰背疼痛，尤其是變換體位時疼痛明顯，無明顯神經(jīng)根及脊髓損傷癥狀。納入標準：（1）符合世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的原發(fā)性骨質(zhì)疏松診斷標準。（2）符合IVC的影像診斷標準［2〕。①CT提矢狀位示椎體內(nèi)有“真空征”或“裂隙征”。②MRI顯示椎體中柱塌陷，硬膜囊受壓，T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像呈高信號、中等信號或混合性改變。排除標準：（1）非骨質(zhì)疏松患者，雙能X 射線骨密度測定T 值＞-2.5。（2）伴神經(jīng)根或脊髓功能損害。（3）存在手術(shù)禁忌證，如嚴重心、肺等內(nèi)科疾病。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

患者取俯臥位，胸部、髂部墊軟枕，腹部懸空保持脊柱過伸，術(shù)中持續(xù)低濃度吸氧，監(jiān)護血壓、心律、氧飽和度等。C型臂X射線定位病椎，采用單側(cè)或雙側(cè)穿刺，1%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺點常規(guī)選取椎弓根外緣1.5 cm 處，C臂機正側(cè)位監(jiān)視穿刺針進針點，調(diào)整穿刺針角度、位置，穿刺針指向椎體內(nèi)裂隙，置入工作套管。調(diào)制聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥至處于拔絲狀態(tài)時開始推注，不過度追求完全恢復(fù)椎體高度，監(jiān)視下低流量、低壓、分次緩慢推注，至椎體內(nèi)裂隙充盈滿意即可。監(jiān)視發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏時停推注骨水泥，旋轉(zhuǎn)拔出穿刺針，穿刺處稍加壓后外敷料覆蓋，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后24 h佩戴護具保護患者起床活動。

規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療：（1）術(shù)后予骨化三醇、碳酸鈣長期規(guī)范用藥，定期復(fù)查血鈣。（2）對依從性差的患者予唑來膦酸注射液，1次/年靜滴，連續(xù)3～5年。（3）不能使用唑來膦酸的患者給予阿倫磷酸鈉片，1 片/次，1 次/周。（4）予鮭魚降鈣素鼻噴劑，1 次/d，鼻噴。（5）聯(lián)合中藥補腎健骨方劑。（6）腰背肌功能鍛煉。指導(dǎo)患者行“飛燕式”腰背肌功能鍛煉，3～5 s/個，5～8 個/組，2～3組/d。（7）健康宣講，適當在日光下戶外活動，預(yù)防跌倒，戒煙、減少飲酒，增加富含鈣質(zhì)、低鹽和適量蛋白質(zhì)的膳食，多曬太陽和適當戶外運動合理飲食，定期隨訪，復(fù)查骨密度。

1.3 評價標準

術(shù)前、術(shù)后1周及末次（大于半年）隨訪復(fù)查，影像學(xué)評估觀察局部椎體后凸角（Cobb 角）及椎體前緣高度；并采用疼痛視覺模擬評分（VAS 評分）及Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI指數(shù)）評估治療效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。分別對各組資料進行統(tǒng)計學(xué)描述。其中計量資料符合正態(tài)分布且方差齊時采用t 檢驗，組間比較行LSD-t 檢驗，不符合正態(tài)分布且方差不齊時采用秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

37例患者均完成手術(shù)并獲得隨訪，隨訪時間7～26個月，平均隨訪時間11.8個月。術(shù)前、術(shù)后1周、以及末次隨訪均行正側(cè)位片X 片檢查，術(shù)后1 d 患者戴腰圍護具進行下地行走。

2.1 患者術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)情況

術(shù)中9例患者出現(xiàn)骨水泥外漏，滲漏率為24.32%，多為椎體前緣滲漏，但未造成明顯的不良后果，未發(fā)生有癥狀的肺栓塞病例。術(shù)后腰背疼痛癥狀多在1個月內(nèi)明顯緩解，半年內(nèi)僅部分患者留有腰部酸脹感，通過口服抗炎鎮(zhèn)痛藥、肌松藥等藥物，聯(lián)合指導(dǎo)患者腰背肌肉伸屈功能鍛煉后好轉(zhuǎn)。

2.2 患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪各項指標情況

術(shù)后1周及末次隨訪與術(shù)前相比，患者椎體后凸角顯著減少、椎體前緣高度顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪與術(shù)后1周相比，患者椎體前緣高度略有降低、椎體后凸角稍增加，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；患者術(shù)后1周及末次隨訪的VAS評分、ODI指數(shù)較 術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪各項指標情況（±s）

表1 患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪各項指標情況（±s）

a表示術(shù)后1周與術(shù)前比較P＜0.05；b表示末次隨訪較術(shù)前比較P＜0.05；c表示術(shù)后1周及末次隨訪比較P＞0.05。

時間術(shù)前術(shù)后1周末次隨訪ta值tb值tc值椎體后凸角（°）21.16±5.13 18.74±2.92a 19.15±2.71bc 16.21 18.42 19.28椎體前緣高度（mm）17.23±3.38 19.10±4.17a 18.52±3.65bc 17.11 22.72 19.73 VAS評分（分）6.76±1.14 2.19±1.62a 1.81±1.01bc 10.51 6.97 6.80 ODI指數(shù)（%）45.18±7.14 19.51±9.48a 16.86±5.11bc 20.19 4.63 7.07

3 討論

伴有椎體裂隙征的老年胸腰椎壓縮骨折由Herman Kummell于1895年首次報道，有許多同義詞：如“椎體內(nèi)真空裂隙征”“創(chuàng)傷后椎體骨壞死”或“椎體假關(guān)節(jié)”等，椎體內(nèi)裂隙性骨折和骨折不愈合為特點，國內(nèi)亦稱骨質(zhì)疏松性骨折不愈合。國外報道IVC在老年人群骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折中的發(fā)生率為7%～37%［3］，其發(fā)病機制可能是在老年人骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上椎體微骨折，使椎體的血液循環(huán)發(fā)生損傷，供血障礙后骨小梁缺血壞死，骨重建負平衡，微骨折修復(fù)受阻，骨折不愈合，并存在假關(guān)節(jié)活動，微骨折的損傷與修復(fù)過程互相影響作用下使得IVC裂隙征形成。IVC是由骨質(zhì)疏松、椎體局部缺血壞死、微骨折后的生物力學(xué)改變等多種因素作用的結(jié)果［4］。IVC患者往往合并骨質(zhì)疏松癥，骨質(zhì)疏松癥是其最被廣為認可的一個重要危險因素。骨質(zhì)疏松患者本身骨質(zhì)量差，成骨能力弱，骨折處不易愈合，椎體骨折發(fā)生后不及時治療導(dǎo)致骨質(zhì)量進一步變差，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致出現(xiàn)IVC。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)高達10%的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者出現(xiàn)IVC 改變，隨著骨質(zhì)疏松性椎體骨折椎體壓縮越明顯，IVC的發(fā)生率越高［5］。此病臨床表現(xiàn)為外傷或者無明顯外傷腰背部疼痛，疼痛呈現(xiàn)為緩慢加重或持續(xù)疼痛，翻身等輕微活動即可造成疼痛加重，早期門拍診攝X片顯示椎體無明顯壓縮或輕微壓縮，易造成漏診，需進一步查CT 及MR 明確診斷。CT 橫斷面掃描可以發(fā)現(xiàn)不規(guī)則的結(jié)構(gòu)及明顯的硬化線；結(jié)合MRI 對診斷的幫助意義最大，MR 顯示椎體內(nèi)出現(xiàn)裂隙時可以發(fā)現(xiàn)異常信號的液體征或氣體影［6］。

目前治療IVC的方法并不統(tǒng)一，傳統(tǒng)療法以患者腰背疼痛時臥床休息，口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥或肌松劑，以腰背部軟組織疾病方式治療，患者往往因鎮(zhèn)痛藥的“欺騙”性而忽視進一步檢查及治療，易造成腰背疼痛的反復(fù)發(fā)作，病程較長，影響生活質(zhì)量。伴有IVC的老年胸腰椎壓縮骨折是一種進展性疾病，難以自行愈合，如不能及時發(fā)現(xiàn)和治療，椎體進一步塌陷，引起后凸畸形，壓迫脊髓和神經(jīng)，可能會引起癱瘓。IVC的治療多采用手術(shù)干預(yù)，對于神經(jīng)脊髓損害的患者以開放手術(shù)居多，包括椎體的截骨、內(nèi)固定，椎體的融合，椎管的減壓等［7］。對不伴有神經(jīng)脊髓損害的患者椎體成形術(shù)為首選［8］。PVP采用骨水泥充填技術(shù)，能夠顯著緩解椎體壓縮骨折不愈合所致腰背痛，其作用機制在于骨水泥能增強椎體強度，固定微骨折，避免假關(guān)節(jié)形成。骨水泥的熱效應(yīng)產(chǎn)生局部高溫，滅火病變細胞和神經(jīng)細胞，降低神經(jīng)敏感性，以及骨水泥單體對神經(jīng)細胞具有毒性作用。

在本研究中，37例患者均行PVP手術(shù)，單個椎體手術(shù)時間約30 min，患者局部麻醉，全程清醒，安全性高，療效確切。IVC 患者行PVP 手術(shù)，容易造成骨水泥的滲漏，術(shù)中9例患者出現(xiàn)骨水泥外漏，滲漏率為24.32%，與Elnoamany［9］報道的骨水泥滲漏是常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為22%～82%結(jié)果一致。骨水泥滲漏由真空裂隙征、病變分期以及骨水泥的注射速度、注入量、注射壓力決定。為了減少骨水泥滲漏，應(yīng)需注意以下幾點：（1）術(shù)前應(yīng)仔細閱讀影像檢查，明確裂隙的部位及椎體的完整性有無破壞，術(shù)中穿刺盡量避開破壞的部位。（2）穿刺方向盡量向著裂隙的部位，可在X線透視下調(diào)整方向，達到裂隙處，此時可行CT 三維重建，明確穿刺位置。（3）在椎體裂隙靠近終板或椎體前緣，或在椎體有破裂部位先行少量注入骨水泥，可采用邊透視邊注射，注入后，待骨水泥稍固化形成防漏屏障，再加大注射壓力，可邊注射邊向外拔導(dǎo)管，使骨水泥充分彌散。（4）在椎體后緣及椎弓根無破損，裂隙靠近椎體后緣時，可在裂隙處注入骨水泥后，邊拔導(dǎo)管邊注射，可注入椎弓根少量骨水泥，形成骨水泥的“錨定”［10］。（5）骨水泥均勻彌散整個椎體能有效預(yù)防椎體的再次壓縮，但對IVC術(shù)中應(yīng)不追求骨水泥完全彌散到整個椎體，以緩解患者癥狀為目的，以安全為原則，裂隙周圍有明顯的硬化骨，骨水泥不能完全彌散，可嘗試調(diào)整注入骨水泥的部位，也可采用骨填充網(wǎng)袋可“包圍”裂隙，使裂隙形成“孤島”，使得裂隙去神經(jīng)化。（6）對于椎體后凸成形術(shù)，在行球囊擴張時，球囊壓力不足以撐開椎體裂隙，是因為在裂隙周圍形成硬化骨，再加大球囊壓力的同時會引起椎體完整性的破壞，進而增加骨水泥滲漏風險。

IVC的在椎體成形術(shù)后能明顯改善疼痛，但積極的抗骨質(zhì)疏松必不可少。骨質(zhì)疏松癥是IVC的發(fā)病基礎(chǔ)。經(jīng)積極的抗骨質(zhì)疏松癥治療，可以提高骨量，促進骨愈合，降低再骨折發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，患者末次隨訪的X片顯示Cobb角略增加、椎體前緣高度稍降低，說明對于手術(shù)能獲得椎體即時穩(wěn)定和改善癥狀，但隨著年齡的增長，骨量的降低，使得椎體繼續(xù)壓縮。在本研究中術(shù)后1周與末次隨訪比較，椎體壓縮程度無顯著差異，說明積極抗骨質(zhì)疏松治療有明顯益處?？构琴|(zhì)疏松治療以補充鈣劑及維生素D為基礎(chǔ)，但不建議只服用鈣劑及維生素D 治療骨質(zhì)疏松，當骨密度明顯下降、骨轉(zhuǎn)換標記物顯著升高時，應(yīng)考慮繼續(xù)抑制骨吸收的雙膦酸鹽骨質(zhì)疏松藥物或促進骨形成的藥物治療，常用的雙膦酸鹽類藥物如唑來膦酸，阿侖膦酸鈉、特立帕肽等［11］。中醫(yī)認為，伴有椎體裂隙征的老年胸腰椎壓縮骨折為“骨萎”范疇，堅持“標本兼顧”“內(nèi)外兼治”“筋骨并重”的中醫(yī)藥綜合療法在此病上的前景廣闊，不僅療效突出，而且安全、便宜易于患者接受［12］。目前，中藥在我國廣泛用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松，常用的制劑如仙靈骨葆膠囊、骨疏康、左歸丸、補正續(xù)骨丸等［12］。造成IVC患者腰背部反復(fù)疼痛的原因可能是椎體的微骨折刺激末梢神經(jīng)引起疼痛，也可能為椎體的微骨折造成脊柱的穩(wěn)定性下降，附著于脊柱的筋膜、肌肉反復(fù)刺激損傷引起疼痛。腰背部的肌肉能夠保持脊柱的穩(wěn)定性和平衡性，同時還是脊柱功能和步行功能的基石。本研究發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后腰背部酸痛，予以加強腰背肌伸屈功能鍛煉，同時給予口服肌松藥物乙哌立松，患者癥狀多能改善。PVP術(shù)后疼痛癥狀明顯改善后，需針對腰背部肌肉群力量、協(xié)調(diào)和穩(wěn)定進行系統(tǒng)性訓(xùn)練，促進脊柱功能的恢復(fù)。這也能說明PVP 術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)腰背部疼痛緩解但持續(xù)時間長，需逐步加強腰背肌肉鍛煉后疼痛逐漸緩解［13-14］。

綜上所述，采用PVP結(jié)合抗骨質(zhì)疏松綜合治療伴有椎IVC 的老年胸腰椎壓縮骨折患者療效顯著。PVP 能改善腰背部疼痛癥狀，預(yù)防病變進一步加重，此手術(shù)方法操作時間短、創(chuàng)傷小、療效明顯，但術(shù)中需靈活掌握手術(shù)技巧，預(yù)防骨水泥滲漏；術(shù)后仍需積極的抗骨質(zhì)疏松治療，輔以有效的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)及宣教等綜合治療。但由于本研究納入的病例數(shù)有限，需要長期的、多中心、大樣本研究來進一步分析IVC的長期療效。