劉婷

（上海市松江區(qū)九亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健科，上海 201615）

星狀病毒和札如病毒都是導(dǎo)致病毒性腹瀉的重要病原體之一，均以散發(fā)為主。經(jīng)查閱，我國關(guān)于星狀病毒和札如病毒引發(fā)的暴發(fā)疫情相關(guān)文獻(xiàn)并不多見。現(xiàn)對上海市松江區(qū)九亭鎮(zhèn)某幼兒園的一起由星狀病毒和札如病毒混合感染引起的聚集性疫情進(jìn)行分析，討論其發(fā)病特征、傳播危險因素及防控措施，為社區(qū)疫情防控提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例定義

按照中國疾病預(yù)防控制中心《諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南（2015 版）[1]，結(jié)合上海市衛(wèi)生健康委員會《上海市諾如病毒感染性腹瀉防控方案（2019年版）》制定病例定義[2]，（1）疑似病例：2021 年11 月7—26 日該幼兒園的幼兒及教職工中出現(xiàn)嘔吐和（或）腹瀉者（≥3 次/d，且伴有糞便性狀改變者）。（2）確診病例：疑似病例的肛拭子或糞便標(biāo)本經(jīng)RT-PCR 檢測陽性者。

1.2 病例搜索與調(diào)查

通過查看幼兒園晨、午檢登記本、因病缺勤缺課登記本、考勤表，同時組織家長及教職工主動上報等方式開展病例搜索。對所有有癥狀的病例統(tǒng)一使用《上海市諾如病毒感染性腹瀉個案調(diào)查表》開展個案調(diào)查，內(nèi)容包括病例基本情況、發(fā)病及診療情況、臨床表現(xiàn)及可疑暴露史、接觸史等。在調(diào)查的同時采取防控措施。

1.3 衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

對幼兒園的食品、飲用水及消毒情況等開展衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，同時采集各環(huán)節(jié)樣品。

1.4 實驗室檢測

分別于2021 年11 月12 日和11 月19 日共采集31份標(biāo)本，包括符合病例定義的病例肛拭子9 份，重點人群（廚師、保育員和老師）肛拭子6 份，食堂72 h 留樣食物3 份，水樣（飲用水、生活用水及食堂用水）3 份，及可能與疫情相關(guān)的食堂、教室、公共活動室、廁所及相關(guān)用品環(huán)節(jié)涂抹拭子10 份，病毒管4℃保存，送檢上海市松江區(qū)疾病預(yù)防控制中心檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

該幼兒園為上海市松江區(qū)九亭鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的一所私立二級幼兒園，設(shè)有大班、中班、小班、托班及拖育班5個年級，共有13 個班級。在園兒童289 名，（其中男生139 名，女生150 名），教職工73 名。該幼兒園有1 個食堂，負(fù)責(zé)在園師生的早點、午餐及下午點心。

2.2 疫情概況

2021 年11 月7－26 日該幼兒園中4 班、大1 班、大2 班及大3 班累計報告病例21 例，包括學(xué)生19 名，教師2 名，其中確診病例8 例，罹患率為19.44%（21/108）。所有病例均為輕癥病例，未出現(xiàn)重癥病例和死亡病例。

2.3 流行病學(xué)特征

2.3.1 指示病例發(fā)病情況

指示病例孫某，女性，38 歲，為大3 班老師。11 月10 日7 時在家中腹瀉1 次，無發(fā)熱，用流動水沖洗掉，未消毒。隨后前往幼兒園大3 班上班，在校期間腹瀉3 次，嘔吐1 次，地點均為三樓教職工專用公共衛(wèi)生間，腹瀉物直接用馬桶沖洗，嘔吐物嘔吐在洗手池內(nèi)，立即用清水沖洗干凈，未立即對馬桶和水池進(jìn)行消毒。11 月11日仍感胃部不適，未嘔吐、腹瀉，未就診，當(dāng)日正常上班。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病例發(fā)病前3 d 曾接觸了有類似癥狀的長子王某，家中次子宋某于11 月17 日出現(xiàn)癥狀，家中其他成員未出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等相關(guān)癥狀，除幼兒園上班外，無其他外出活動史，無不潔飲食史，衛(wèi)生習(xí)慣良好。

2.3.2 時間分布

指示病例2021 年11 月10 日7 時發(fā)病，2021 年11月11 日下午到達(dá)第一波發(fā)病高峰，2021 年11 月18 日達(dá)到第二波高峰，2021 年11 月19 日開始下降，累計報告病例21 例（見圖1）。

圖1 2021年上海松江區(qū)九亭鎮(zhèn)某幼兒園急性胃腸炎發(fā)病時間分布

2.3.3 人群分布

學(xué)生病例共有19 例，其中男性12 例，女性7 例，男女性別比為1.71 ∶1，男性和女性的罹患率分別為8.63%和4.67%；涉及中大4 班3 例，大1 班1 例，大2班6 例，大3 班9 例；教職工2 例，均為女性，均為發(fā)病班級老師，且均為所在發(fā)病班級的首發(fā)病例。

2.4 臨床特征

本次聚集性疫情的21 病例均為輕癥，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹瀉38.10%（8/21）、嘔吐85.71%（18/21）、腹痛38.10%（8/21），癥狀均較輕，呈自限性，無發(fā)熱、重癥、死亡。病例就診率23.81%（5/21），其中3 例診斷為“急性胃腸炎”，2 例診斷為“細(xì)菌感染”。

2.5 實驗室檢測結(jié)果

對現(xiàn)場調(diào)查采集的31 份標(biāo)本進(jìn)行5 種常見腸道致病性病毒檢測。檢測結(jié)果顯示，9 份病例肛拭子中有2 份為星狀病毒陽性，5 份為札如病毒陽性，1 份為星狀病毒和札如病毒陽性混合感染，1 份樣品為陰性。重點人群肛拭子6 份，食堂72 h 留樣食物3 份，水樣3 份，及環(huán)節(jié)涂抹拭子10 份結(jié)果均為陰性。

2.6 危險因素調(diào)查

2.6.1 飲食和飲水情況

該園食堂衛(wèi)生狀況良好，所有工作人員均持證上崗，為該園學(xué)生提供午餐及上、下午點心，各班學(xué)生在各自班級用餐，同時為教師提供午餐，且?guī)熒俗V不同。該園生活用水為市政統(tǒng)一供水，飲用水為直飲水，各班保育員用保暖桶將燒開的直飲水裝入保暖桶內(nèi)送至各教室，供學(xué)生和老師飲用，保暖桶每日內(nèi)壁用開水震蕩，外壁每周用含氯消毒液擦拭消毒；所用水杯和餐具均由幼兒園統(tǒng)一提供，并在水杯上各自做好標(biāo)記，并由學(xué)校統(tǒng)一采用蒸汽消毒。

2.6.2 其他因素

指示病例是大3 班的老師，發(fā)病前曾接觸有類似癥狀的長子，指示病例發(fā)病后正常上班，未能隔離，因工作性質(zhì)特殊而與幼兒接觸密接。指示病例腹瀉和嘔吐均在教師共用衛(wèi)生間，僅用清水沖洗干凈，未立即予以消毒；大2 班指示病例與大3 班指示病例為母子關(guān)系，在家庭中接觸密切；2 名教師病例均為班級首發(fā)病例，且2名教師共用衛(wèi)生間；中4 班老師初次肛拭子檢測，未檢出病毒，因復(fù)工需求，再次進(jìn)行肛拭子檢測，結(jié)果為陽性。另外該幼兒園有校車，可能增加傳染病傳播的風(fēng)險。

3 討論

本起疫情以札如病毒感染為主，占28.57%（6/21）。札如病毒和諾如病毒同屬人類杯狀病毒，是僅次于諾如病毒導(dǎo)致胃腸炎暴發(fā)疫情的病原體[3]。國內(nèi)目前多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展札如病毒檢測，導(dǎo)致札如病毒疫情防控難度大[4]。近年來，上海地區(qū)也有關(guān)于札如病毒感染引起的聚集性疫情報道[5]，研究表示幼兒園及中小學(xué)校等聚集單位是札如病毒暴發(fā)疫情高發(fā)場所。星狀病例自1975 年被首次發(fā)現(xiàn)后，在世界各地相繼報道，主要引起嬰幼兒[6-7]、老年人及免疫力低下者的病毒性腹瀉，多為散發(fā)流行，但也可在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校等集體場所引起暴發(fā)流行。查閱上海某區(qū)關(guān)于病毒性腹瀉病原學(xué)檢測文獻(xiàn)的結(jié)果顯示，星狀病毒和札如病毒檢出率均較低，且存在星狀病毒與輪狀病毒和杯狀病毒合并混合感染的情況[8-9]。

本起疫情自2021 年11 月12 日接報，先后出現(xiàn)兩個發(fā)病高峰，以班級聚集為特征。首先在大3 班開始發(fā)病，依次是大2 班、中4 班和大1 班。大3 班老師孫某為大3 班的首發(fā)病例，發(fā)病前與有類似癥狀的長子王某同住，生活接觸密接，但因距離王某發(fā)病時間間隔較大，未采樣檢測。大2 班的首發(fā)病例宋某為大3 班首發(fā)病例孫某的次子，日常生活接觸密接；中4 班首發(fā)病例與大3 班老師共用衛(wèi)生間和辦公室。廚工、食堂廚具、食堂72 h留樣食物、飲用水，及幼兒園環(huán)節(jié)樣品均未檢出陽性，不支持食品和供水污染傳播。綜上所述，從流行病學(xué)角度考慮本起疫情發(fā)生的原因可能是首發(fā)病例發(fā)病后未及時隔離消毒，在幼兒園和家庭內(nèi)接觸其他人員形成人-人傳播，引起本起星狀病毒和札如病毒混合感染的聚集性疫情。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)問題：（1）大2 班一名學(xué)生在11 月18 日晚家中出現(xiàn)嘔吐兩次的癥狀，但因家中無人照看，11 月19 日家長仍堅持送孩子到校與大2 班其他學(xué)生同在教室活動，病例隔離措施落實不到位，導(dǎo)致后續(xù)該班級仍有病例發(fā)生，提示應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)宣教，強(qiáng)調(diào)不帶病上課[10]。（2）大3 班和中4 班的首發(fā)病例均是老師，發(fā)病后未及時報告學(xué)校，且仍堅持帶病上課，提示我們各學(xué)校托幼機(jī)構(gòu)要做好學(xué)生的晨、午檢和全日觀察的同時，更要應(yīng)重視教職工的晨檢工作，同時加強(qiáng)教職工的隔離，切不可因師資力量不足等原因，讓發(fā)病老師帶病上班。通過嚴(yán)格落實病例隔離治療和病例癥狀監(jiān)測，加強(qiáng)教室、教師辦公室及其他公共區(qū)域消毒，以及加強(qiáng)晨、午檢力度，有效控制疫情。（3）中4 班老師在發(fā)病后第二天（11 月19 日）進(jìn)行第一次肛拭子檢測，結(jié)果為陰性，原因可能為采樣不到位，但因復(fù)工需求，在老師癥狀消失后72 h（11 月23 日）再次檢測肛拭子，結(jié)果為陽性，且第三次（11 月26 日）肛拭子檢測仍為陽性，至12 月3 日復(fù)測方轉(zhuǎn)陰，帶毒時間至少9 d，與董玉穎等[11]研究結(jié)果一致，進(jìn)一步提示當(dāng)老師出現(xiàn)胃腸道癥狀時，應(yīng)參照《上海市諾如病毒感染性腹瀉防控方案（2019 年版）》中重點人群（保育、食品和制水人員）癥狀消失后72 h且檢測陰性后方可復(fù)工的要求進(jìn)行管理。（4）本次疫情的不足之處是指示病例孫某長子王某（非本校學(xué)生）在孫某發(fā)病前已出現(xiàn)腹瀉癥狀，存在家庭聚集現(xiàn)象，且后續(xù)家中未采取消毒措施，孫某次子宋某于11 月17 日發(fā)病。有研究顯示，札如病毒還存在隱性感染，且隱性感染比例可高達(dá)26.32%，推測家庭內(nèi)其他成員可能存在隱性感染情況[11-12]。但由于采樣對象拒絕，未對孫某家庭內(nèi)其他成員進(jìn)行采樣檢測，無法證實猜測。孫某復(fù)工采樣時宋某暫未發(fā)病，故僅檢測星狀病毒，未檢測札如病毒，不排除孫某同時感染星狀病毒和札如病毒的可能。在對大3 班首發(fā)病例孫某進(jìn)行復(fù)工采樣時僅檢測星狀病毒，未檢測札如病毒，不排除孫某同時感染星狀病毒和札如病毒的可能。

傳染病防控需要學(xué)校嚴(yán)格落實日常晨檢、午檢、全日觀察、消毒、健康教育等工作。在發(fā)生傳染病后，能及時報告衛(wèi)生部門，嚴(yán)格落實病例的隔離治療，做好疫情監(jiān)測，杜絕帶病上課（上班）情況發(fā)生[10]；同時也需要家長積極配合學(xué)校落實晨檢、因病缺勤缺課追蹤、及早隔離治療等工作，只有在教育部門、衛(wèi)生部門和家庭的共同配合下，才能有效控制疫情發(fā)展。與此同時應(yīng)強(qiáng)化人群健康教育，加強(qiáng)校外宣傳和防控，避免因疫情在校園、家庭和社區(qū)內(nèi)相互傳播的風(fēng)險[13]。