楊志龍 王海蘭 郭建華 唐瑾 陳曉劍 袁國慶

（1.上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，吉安 343100；2.江西省吉安市中心人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，吉安 343100；3.上海市東方醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200120；4.上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院骨科，吉安 343100）

多發(fā)傷是指單一機(jī)械致傷因素作用下，2 個(gè)或2 個(gè)以上解剖部位損傷且至少1 個(gè)部位有威脅生命或肢體的情況。多發(fā)傷患者的臨床表現(xiàn)和損傷部位有很密切的聯(lián)系。頭部創(chuàng)傷患者主要出現(xiàn)一些神志方面的變化，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生昏迷等情況；面、頸部創(chuàng)傷患者則往往會(huì)存在氣道阻塞等情況，進(jìn)而發(fā)生窒息等后果，加重病情。多發(fā)傷病情復(fù)雜、治療難度大，患者有明顯疼痛感[1]。臨床研究表明，多發(fā)傷后疼痛刺激會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)和繼發(fā)性損傷，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，采取積極的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，緩解疼痛刺激對(duì)于改善預(yù)后和救治患者具有積極意義。本院對(duì)多發(fā)傷治療中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用效果進(jìn)行分析，以期為該病的救治提供參考，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月至2021 年7 月上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院收治的多發(fā)傷患者120 例，均符合多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；且患者均在傷后4 h 內(nèi)入院，經(jīng)急診科處理后轉(zhuǎn)入ICU 治療，符合帕瑞昔布鈉、右美托咪定用藥指征。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法均分為單純鎮(zhèn)靜組、早期聯(lián)合組與72 h 聯(lián)合組。單純鎮(zhèn)靜組中男性24 例，女性16例，年齡為23～58 歲，平均（38.42±4.53）歲；早期聯(lián)合組中男性23 例，女性17 例，年齡為23～59 歲，平均（39.06±4.64）歲；72 h 聯(lián)合組中男性25 例，女性15 例，年齡為22～57 歲，平均（38.18±4.75）歲。三組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署知情同意書。排除：合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；有呼吸抑制或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。

1.2 方法

三組患者入院后均入ICU 接受治療，常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格監(jiān)測生命體征及其他各項(xiàng)指標(biāo)，在充分抗休克、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等生命支持的情況下，每日進(jìn)行急性生理和慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[3]評(píng)估、序貫性器官功能衰竭評(píng)估（sequential organ failure assessment，SOFA）[4]和多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[5]評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行死亡率預(yù)估，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和血?dú)夥治龅取?/p>

單純鎮(zhèn)靜組患者入ICU 后早期給予帕瑞昔布鈉（湖南科倫制藥有限公司）鎮(zhèn)靜治療：帕瑞昔布鈉注射液40 mg 溶于5 mL 生理鹽水中靜脈注射，1 次/d。

早期聯(lián)合組患者入ICU 后早期給予帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)靜聯(lián)合右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）鎮(zhèn)痛治療：帕瑞昔布鈉用法與用量同單純鎮(zhèn)靜組，右美托咪定注射液0.7 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵注。

72 h 聯(lián)合組患者在72 h 后給予帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)靜聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛治療：用法和用量同早期聯(lián)合組。

治療1 周后，比較三組患者的住院時(shí)間、生化指標(biāo)（CRP、PCT、IL-6）檢測結(jié)果、28 d 死亡率、早期評(píng)分預(yù)估死亡率及總體死亡率差異。住院時(shí)間是指從患者入院接受救治到患者出院的時(shí)間。28 d 死亡率指28 d 時(shí)死亡的患者數(shù)/總?cè)朐夯颊邤?shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組計(jì)量資料比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組住院時(shí)間及血清CRP、PCT、IL-6 檢測結(jié)果比較

早期聯(lián)合組、72 h 聯(lián)合組住院時(shí)間及治療1 周后的血清CRP、PCT、IL-6 值均低于單純鎮(zhèn)靜組（P＜0.05）；而早期聯(lián)合組住院時(shí)間及治療1 周后的血清CRP、PCT、IL-6 值均低于72 h 聯(lián)合組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組住院時(shí)間及血清CRP、PCT、IL-6檢測結(jié)果的比較 （±s）

表1 三組住院時(shí)間及血清CRP、PCT、IL-6檢測結(jié)果的比較 （±s）

注：與單純鎮(zhèn)靜組比較，aP＜0.05；與早期聯(lián)合組比較，bP＜0.05。

分組住院時(shí)間/dCRP/（mg/L）PCT/（ng/L）IL-6/（pg/L）單純鎮(zhèn)靜組（n=40）35.25±3.4130.36±2.714.51±1.0489.74±10.21早期聯(lián)合組（n=40）29.41±2.64a19.25±1.65a1.85±0.38a35.65±5.03a 72 h 聯(lián)合組（n=40）32.06±3.13ab26.26±2.08ab3.02±0.65ab67.41±6.88ab F 值26.38829.31420.15545.621 P 值0.0290.0260.0330.002

2.2 三組28 d 死亡率、早期評(píng)分預(yù)估死亡率和總體死亡率的比較

早期聯(lián)合組28 d 死亡率、早期評(píng)分預(yù)估死亡率和總體死亡率均低于單純鎮(zhèn)靜組和72 h 聯(lián)合組（P＜0.05）；72 h 聯(lián)合組28 d 死亡率、早期評(píng)分預(yù)估死亡率和總體死亡率均低于單純鎮(zhèn)靜組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組28 d死亡率、早期評(píng)分預(yù)估死亡率和總體死亡率的比較 [n（%）]

3 討論

多發(fā)傷不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加，而是傷情彼此掩蓋、互相作用的癥候群。多發(fā)傷是可危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，其損傷程度、搶救治療、并發(fā)癥及預(yù)后等都有其特殊性。多發(fā)傷患者多見于青壯年，早期為高代謝狀態(tài)和免疫功能受損狀態(tài)，易合并休克、感染，并造成多器官功能衰竭。而一旦發(fā)生多器官功能衰竭，則預(yù)后差、死亡率高[6]。越來越多研究報(bào)道指出多發(fā)傷患者的高死亡率與創(chuàng)傷所致的劇烈疼痛和負(fù)面情緒有緊密聯(lián)系，二者能夠引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，造成神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致細(xì)胞因子與急性期反應(yīng)物質(zhì)釋放，而皮質(zhì)醇、兒茶酚、生長激素以及促腎上腺皮質(zhì)激素水平異常升高，血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，免疫系統(tǒng)受到抑制，耗氧增加，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。因此，及時(shí)采取有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜干預(yù)，降低患者疼痛應(yīng)激對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。

環(huán)氧化酶-2 作為環(huán)氧化酶異構(gòu)體，由炎癥刺激誘導(dǎo)生成，其在疼痛、炎癥和發(fā)熱有關(guān)的前列腺素樣遞質(zhì)合成過程中發(fā)揮著主要作用[9]。環(huán)氧化酶-2 抑制劑帕瑞昔布鈉具有很好的鎮(zhèn)痛效果，起效迅速，作用持久，特別是對(duì)合并胃腸道出血、胃潰瘍出血患者具有較高安全性[10-11]。右美托咪定是有效的a2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[12]。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，右美托咪定可產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)定和覺醒作用，對(duì)重癥患者生理與心理需求有獨(dú)特的協(xié)同作用，可明顯減少鎮(zhèn)痛劑的用量；還可以促進(jìn)兒茶酚胺血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，可有效減少氣管插管、手術(shù)應(yīng)激和麻醉時(shí)間，能夠及早恢復(fù)早期血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答[13-14]。本研究中早期聯(lián)合組住院時(shí)間短于其余兩組，28 d 死亡率、早期評(píng)分預(yù)估死亡率、總體死亡率也均低于其余兩組，證實(shí)早期使用鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物在提升多發(fā)傷救治效果方面的積極作用，對(duì)于縮短治療時(shí)間、提高患者生存率具有重要意義。

大量研究報(bào)道指出，多種炎癥因子及細(xì)胞因子在多發(fā)傷病情進(jìn)展中發(fā)揮了重要作用，患者病情持續(xù)惡化與炎癥加劇有緊密聯(lián)系[15]。血清CRP、PCT、IL-6 是反映多發(fā)傷病情以及判斷早期繼發(fā)感染的可靠標(biāo)志物。本研究中早期聯(lián)合組治療1 周后血清CRP、PCT、IL-6 值均低于72 h 聯(lián)合組和單純鎮(zhèn)靜組，表明早期進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對(duì)于改善患者的炎癥指標(biāo)有顯著作用，這對(duì)于提早阻斷全身炎癥反應(yīng)，防范栓塞、墜積性肺炎和褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，提升預(yù)后效果是極為有利的。

綜上所述，早期使用鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物能提升多發(fā)傷患者的治療預(yù)后，提高患者生存率，值得臨床推薦。其對(duì)于患者的遠(yuǎn)期療效，還需要擴(kuò)大樣本量，做進(jìn)一步研究。