錢燕 邱佳萍 張潔

（1.上海市奉賢區(qū)青村鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201414；2.上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201499；3.上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201499）

全科醫(yī)師主要承擔預(yù)防保健、常見病多發(fā)病的診療與轉(zhuǎn)診、患者的康復(fù)與慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，其能力與素質(zhì)直接決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平。教育培訓是全科醫(yī)師提升崗位勝任力的主要途徑之一，我國的全科醫(yī)師教育培訓工作已取得一定進展，但仍存在全科醫(yī)師數(shù)量相對缺乏、培養(yǎng)體系不完善等問題[1]。

實用、精準的培訓評估方式是提升全科醫(yī)師培訓教學效果的有效途徑之一，全科醫(yī)師培訓評估方式可分為總結(jié)性評估與形成性評估，總結(jié)性評估是在培訓階段結(jié)束時對住院醫(yī)師進行評估，通過成績判斷其是否有資格通過考核并從事臨床實踐，是目前采用的普遍用于評定學員學習能力和教學質(zhì)量的評估方式；形成性評估是在培訓過程中給予住院醫(yī)師評估及反饋，使其知道自己的優(yōu)勢、有待提升之處及需要進一步鞏固學習的方向[2]。上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2017 年對6 名全科醫(yī)師開展中山-南橋全科培訓教學模式預(yù)試驗，并采用小型臨床演練評量（mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX）及操作技能直接觀察評量（direct observation of procedural skills，DOPS）進行評估，6 個月后的總結(jié)性評估結(jié)果顯示，全科醫(yī)師的門診接診能力、技能操作能力等相較培訓前均有所提升。本次研究通過引入形成性評估與總結(jié)性評估相結(jié)合的培訓考核方法，分析上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用的全科醫(yī)師培訓教學模式對全科醫(yī)師診療能力的影響，為進一步完善全科醫(yī)師繼續(xù)教育培訓制度、推進分級診療模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2023 年1 月（由于新型冠狀病毒感染疫情緣故，本次研究結(jié)束時間有所延遲）在奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受中山-南橋全科培訓教學模式的30 名全科醫(yī)師為調(diào)查對象。納入標準：（1）持有全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書；（2）相關(guān)專業(yè)工作年限≥2年；（3）年齡＜45 周歲；（4）無不良執(zhí)業(yè)記錄；（5）全年工作出勤率≥80%。排除標準：（1）年齡≥45 歲；（2）相關(guān)專業(yè)工作年限＜2 年。

采用簡單隨機抽樣方法將全科醫(yī)師分為觀察組和對照組各15 名。觀察組男性5 名，女性10 名，平均年齡為（33.35±3.39）歲；對照組男性6 名，女性9 名，平均年齡為（31.86±2.87）歲。兩組全科醫(yī)師的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組全科醫(yī)師均接受中山-南橋全科培訓教學模式，培訓時間為期6 個月，培訓前后分別采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（objective structured clinical examination，OSCE）方法進行總結(jié)性評估，包括全科接診、技能操作、小講課。

觀察組定期由全科師資采用mini-CEX、DOPS 等進行形成性評估，及時發(fā)現(xiàn)培訓中存在的問題，并進行反饋。

1.3 觀察指標

mini-CEX[3]：教師與學員約定時間，在門診、病房均可開展評估，學員在教師的觀察下對患者進行診療，時間為15～20 min。觀察結(jié)束后，教師通過結(jié)構(gòu)式項目表格進行評分，將存在的問題實時反饋給學員，并提供指導性意見。mini-CEX 包括3 個部分：（1）基本信息，包括考核時間和地點、全科醫(yī)師年資、患者診斷、病情復(fù)雜程度、初診或復(fù)診情況、本次考核重點等；（2）評分項目，包括病史詢問、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、衛(wèi)教咨詢、組織效能及整體表現(xiàn)等7 項，采用9 級評分法，1～3 分為有待改進，4～6 分為合格，7～9 分為優(yōu)良；（3）反饋包括觀察和反饋用時、教師和住院醫(yī)師對考核滿意度、具體建議等。

DOPS[4]：由教師直接觀察并采用客觀量表評估學員的臨床操作技能學習成效，與mini-CEX 均屬于醫(yī)患互動直接觀察，兩者可以并行。DOPS 包括11 項內(nèi)容：（1）對該臨床技能的適應(yīng)證、相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的了解及操作步驟的熟練程度；（2）詳細告知患者并取得同意書；（3）執(zhí)行操作前的準備工作；（4）適當?shù)闹雇春玩?zhèn)定；（5）實際操作能力；（6）無菌技術(shù)；（7）能視需要尋求協(xié)助；（8）執(zhí)行操作后的相關(guān)處置；（9）醫(yī)患溝通技巧；（10）是否顧及患者感受并具有職業(yè)素養(yǎng)；（11）執(zhí)行操作時的整體表現(xiàn)。采用4 等級、6 分制評分方法，1～2 分為未達到預(yù)期標準，3 分為接近預(yù)期標準，4 分為達到預(yù)期標準，5～6 分為超過預(yù)期標準。

OSCE[5]：通過模擬臨床場景考核學員的臨床能力，可分為6 個站點，其中1～3 站采用標準化患者（standardized patients，SP）模擬門診接診，4～6 站為臨床技能操作，各個站點均有詳細的評分表格，時間從5～20 min 不等，由主考人或SP 對考生進行考核評價。本次評價指標主要為：（1）全科接診，在模擬臨床場景下，由全科醫(yī)師對SP 進行接診；（2）技能操作，對培訓期間的技能操作選擇其一進行考核；（3）小講課，圍繞中心教學組所下發(fā)的講課命題開展授課。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組培訓前后OSCE 得分

培訓前兩組全科醫(yī)師的全科接診能力、技能操作能力、小講課能力得分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），培訓后觀察組的全科接診能力、技能操作能力、小講課能力得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組培訓前后OSCE得分情況比較 （±s，分）

注：與同組培訓前比較，aP＜0.05。

組別人數(shù)全科接診技能操作小講課培訓前培訓后培訓前培訓后培訓前培訓后觀察組1567.73±3.2877.47±5.15a63.27±4.1874.33±6.00a66.07±4.4875.27±5.64a對照組1567.87±3.5071.53±3.8762.07±3.1169.41±5.68a64.53±3.2970.73±3.65a t 值0.108-3.566-0.892-2.313-1.073-2.613 P 值0.915 0.001 0.381 0.028 0.292 0.014

2.2 觀察組培訓前后mini-CEX 得分

培訓后觀察組的mini-CEX 所有項目得分均高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組培訓前后mini-CEX得分情況比較

2.3 觀察組培訓前后DOPS 得分

培訓后觀察組的DOPS 所有項目得分均高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組培訓前后DOPS得分情況比較

3 討論

國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》[6]指出，全科醫(yī)師是居民健康和控制醫(yī)療費用支出的“守門人”，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要作用，應(yīng)建立健全畢業(yè)后全科醫(yī)學教育制度，鞏固完善全科繼續(xù)醫(yī)學教育。全科醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)能力直接影響社區(qū)居民對醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度，其執(zhí)業(yè)后的能力持續(xù)提升是關(guān)鍵。我國三級醫(yī)療機構(gòu)在全科醫(yī)學教學方面積累了一定的師資資源與教學經(jīng)驗，但全科教學往往局限于本科生、研究生及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段[7]。本次研究通過開展“中山-南橋”全科培訓教學模式，由社區(qū)全科師資帶教全科醫(yī)師或?qū)W員，并在培訓過程中融入mini-CEX、DOPS 評估，借助真實的臨床環(huán)境、接觸真實的患者提升全科醫(yī)師的操作技能、臨床應(yīng)變及醫(yī)患溝通等方面能力[8]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，培訓前兩組全科醫(yī)師的全科接診能力、技能操作能力、小講課能力得分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），培訓后觀察組的全科接診能力、技能操作能力、小講課能力得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；培訓后觀察組的mini-CEX、DOPS 所有項目得分均高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明在培訓過程中開展形成性評估有助于教師和學員清晰地認識到教學或?qū)W習過程中存在的不足，從而有效提升師資教學能力，改進教學模式，獲得更好的教學效果[9]。

綜上所述，形成性評估與總結(jié)性評估相結(jié)合的培訓考核方法能夠更為綜合全面地評價學員的學習效果，在南橋社區(qū)全科醫(yī)師培訓教學模式中取得了較好的效果，值得在社區(qū)全科教學中進行推廣，以期發(fā)揮更大的效用。