薛瑛輝 周沫蘢 龔致富 周城偉 喬緣 李琳琳

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,河北 張家口 075000)

結(jié)直腸癌發(fā)病率及病死率在全部惡性腫瘤中排名較前,且中老年人群高發(fā)。外科手術(shù)是結(jié)直腸癌的主要治療方案之一,可切除癌變組織,提高患者5年生存率,改善患者預(yù)后。但老年結(jié)直腸癌患者因疾病消耗及年齡因素,其對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收及攝取能力降低,加之患者術(shù)前需要禁飲禁食,可能會誘發(fā)或加重患者營養(yǎng)不良情況,增加各類并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,影響康復(fù)進(jìn)程〔1〕。加速康復(fù)外科(ERAS)是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上對圍術(shù)期開展的一系列多模式策略,以促進(jìn)患者快速康復(fù)的理念〔2〕。目前,臨床上針對老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)前多采取ERAS理念指導(dǎo)下術(shù)前禁食8～12 h,禁飲2 h方案,但部分患者在術(shù)后存在胰島素抵抗情況,降低干預(yù)效果。麥芽糊精果糖液是一種營養(yǎng)物質(zhì),可促進(jìn)正常物質(zhì)代謝,減少胃腸道負(fù)擔(dān),且相關(guān)研究表明,在術(shù)前給予合理的腸內(nèi)營養(yǎng)對術(shù)后恢復(fù)具有一定積極意義〔3〕。本研究旨在分析ERAS理念指導(dǎo)下術(shù)前口服麥芽糊精果糖液在老年結(jié)直腸癌中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。隨機(jī)將2021年5月至2022年4月在醫(yī)院實施手術(shù)治療的100例老年結(jié)直腸癌患者分為兩組,各50例。對照組男30例,女20例;年齡60～78歲,平均(69.17±5.39)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.5～26 kg/m2,平均(22.25±2.10)kg/m2;疾病類型:直腸癌22例,左半結(jié)腸癌11例,右半結(jié)腸癌17例;受教育程度:初中及以下33例,高中/中專及以上17例。觀察組男32例,女18例;年齡60～79歲,平均(69.81±5.42)歲;BMI 19～26 kg/m2,平均(22.63±2.08)kg/m2;疾病類型:直腸癌23例,左半結(jié)腸癌10例,右半結(jié)腸癌17例;受教育程度:初中及以下35例,高中/中專及以上15例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒捌浼覍俸炗喼橥鈺?/p>

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)直腸癌依據(jù)《內(nèi)科學(xué)·第9版》〔4〕中診斷標(biāo)準(zhǔn),且均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診;②術(shù)中患者均未輸注含糖溶液;③凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在糖尿病或其他重度代謝性疾病;②胃排空障礙、消化道完全性梗阻、無法應(yīng)用腸內(nèi)制劑;③重度心腎功能不全、精神疾病、酒精依賴或有藥物濫用史;④過敏體質(zhì);⑤參與本次研究前3個月加入過其他臨床研究。

1.3方法 兩組均在ERAS理念指導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)干預(yù):(1)針對患者受教育程度進(jìn)行個性化宣教,如受教育程度較低的患者采取宣傳冊、視頻等方式來宣教結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展、診療路徑、術(shù)后康復(fù)計劃等。(2)在術(shù)前評估患者營養(yǎng)狀況,術(shù)前3 d給予無渣整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,術(shù)前僅置尿管并口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑清潔腸道,并適當(dāng)按摩腹部。(3)術(shù)中采用溫蒸餾水沖洗腹腔,并注重術(shù)中保暖,術(shù)中液體輸入量控制在1 000 ml左右;術(shù)后12 h內(nèi)禁食,不禁飲,術(shù)后1 d給予流質(zhì)飲食,待患者排氣后過渡至半流質(zhì)飲食,術(shù)后12 h在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下適當(dāng)進(jìn)行創(chuàng)傷活動,并在術(shù)后次日鼓勵患者下床活動。對照組在ERAS理念指導(dǎo)下執(zhí)行常規(guī)術(shù)前禁食8～12 h,禁飲2 h。觀察組在ERAS理念指導(dǎo)下術(shù)前口服麥芽糊精果糖液,在麻醉前2 h內(nèi)給予麥芽糊精果糖液(江蘇正大豐海制藥有限公司,國食注字 TY20210011,規(guī)格:200 ml×6瓶),口服2×200 ml。

1.4評價指標(biāo) (1)臨床指標(biāo):比較兩組術(shù)后排氣、首次下床活動、術(shù)后恢復(fù)半流質(zhì)飲食及住院時間;(2)血糖相關(guān)指標(biāo):術(shù)前及術(shù)后次日,采集兩組5 ml空腹肘正中靜脈血,2 500 r/min,半徑15 cm離心5 min,取血清,應(yīng)用全自動生化分析儀(迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司,吉械注準(zhǔn)20192220203,規(guī)格:CS-T240PLUS)測定空腹血糖(FBG)、空腹胰島素水平,并計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)值,HOMA-IR=(FBG×空腹胰島素)/22.5;(3)睡眠質(zhì)量:術(shù)前及出院時,采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)〔5〕評估,PSQI包含入睡時間、睡眠質(zhì)量等7個評分因子,每個評分因子按0～3等級進(jìn)行評分,各因子累計評分為PSQI總分共21分,總分越高,睡眠質(zhì)量越差,Cronbach α系數(shù)為0.940;問卷質(zhì)量控制:向兩組發(fā)放PSQI各50份,在填寫前告知患者該量表內(nèi)容、研究目的等,量表均由患者獨立填寫,填寫完畢后進(jìn)行現(xiàn)場回收并檢查填寫情況,若患者存在漏填,需立即告知患者填寫完整,共回收100份(100.00%)。(4)并發(fā)癥:比較兩組術(shù)后感染、口渴、饑餓、惡心等發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗,≥1且<5的理論頻數(shù)≥2個,采用Fisher精確檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較 對照組術(shù)后排氣、首次下床活動、術(shù)后恢復(fù)半流質(zhì)飲食及住院時間長于觀察組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2兩組手術(shù)前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)前,兩組血糖相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后次日,兩組FBG、空腹胰島素、HOMA-IR均高于術(shù)前,且對照組高于觀察組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.001)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組手術(shù)前后睡眠質(zhì)量比較 術(shù)前,觀察組與對照組PSQI評分〔(16.77±2.15)、(16.81±2.17)分〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.070,P=0.944);出院時,兩組均顯著低于術(shù)前(t=21.250、15.324,均P<0.001),且觀察組〔(8.24±1.76)分〕明顯低于對照組〔(10.63±1.88)分,t=6.590,P<0.05〕。

2.4兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率〔2例(4.00%)惡心〕與對照組〔5例(10.00%);其中感染、口渴、惡心各1例,饑餓2例〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

在結(jié)直腸癌的臨床治療中,手術(shù)治療占據(jù)重要地位,但手術(shù)為有創(chuàng)治療,其本身就是一種應(yīng)激源,加之老年結(jié)直腸癌患者器官組織功能退變、長期病程消耗、對結(jié)直腸癌認(rèn)知局限等因素,降低了其對手術(shù)治療的耐受性,臨床為解決這一難題,多采用ERAS理念指導(dǎo)干預(yù)來減輕上述應(yīng)激因素對手術(shù)質(zhì)量及患者預(yù)后的影響〔6,7〕。ERAS理念旨在通過優(yōu)化結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期干預(yù),減輕手術(shù)應(yīng)激,縮短患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程〔8〕。本研究中對患者開展個性化宣教,可擴(kuò)展患者對結(jié)直腸癌的認(rèn)知范圍,避免因認(rèn)知局限而產(chǎn)生抗拒治療心理。在術(shù)前評估營養(yǎng)狀況并給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,可在一定程度上緩解患者術(shù)前口渴、饑餓狀況,術(shù)中控制液體輸注量,可減少術(shù)后引流管使用,以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。雖然ERAS理念指導(dǎo)下圍術(shù)期干預(yù)可促進(jìn)術(shù)后康復(fù),但臨床上關(guān)于術(shù)前是否禁食禁飲仍存在一定爭議。

本研究結(jié)果提示,ERAS理念指導(dǎo)下術(shù)前口服麥芽糊精果糖液可縮短老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后排氣、首次下床活動、恢復(fù)半流質(zhì)飲食及住院時間,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。分析其原因為,麥芽糊精果糖液中的多功能性麥芽糊精可迅速被腸道吸收,并維持機(jī)體正常能量代謝,可減少胃腸道負(fù)擔(dān)〔9,10〕。在麻醉前2 h口服麥芽糊精果糖液可促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長,增強(qiáng)胃腸道黏膜屏障能力,并促進(jìn)胃腸道分泌相關(guān)激素,利于患者術(shù)后胃腸道蠕動,從而縮短術(shù)后排氣及恢復(fù)半流質(zhì)飲食時間,利于患者盡早下床活動,縮短住院時間〔11〕。

應(yīng)激性高血糖是老年結(jié)直腸癌術(shù)后的常見現(xiàn)象之一,而術(shù)前饑餓是誘發(fā)應(yīng)激性高血糖的主要因素之一〔12〕。FBG可反映胰島β細(xì)胞功能,可表示基礎(chǔ)胰島素的分泌功能;胰島素具有降低血糖作用,并促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成;HOMA-IR與機(jī)體胰島素敏感性降低有關(guān)〔13〕。本研究結(jié)果提示,ERAS理念指導(dǎo)下術(shù)前口服麥芽糊精果糖液可減輕老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后應(yīng)激性高血糖升高情況。分析其原因為,研究指出,禁食禁飲狀態(tài)持續(xù)時間較長會導(dǎo)致患者血糖及胰島素水平降低,消耗肝糖原并激活患者饑餓應(yīng)激狀態(tài),而饑餓應(yīng)激狀態(tài)會加重手術(shù)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng),致使機(jī)體代謝紊亂,進(jìn)而導(dǎo)致血糖波動,致使FBG、空腹胰島素水平升高,增加HOMA-IR,影響患者術(shù)后康復(fù)效果〔14〕。在麻醉前給予患者口服麥芽糊精果糖液,可以有效緩解患者饑餓感,為患者提供糖負(fù)荷及能量儲備,促進(jìn)機(jī)體胰島素分泌,增強(qiáng)機(jī)體葡萄糖利用率〔15,16〕。本研究結(jié)果提示,ERAS理念指導(dǎo)下術(shù)前口服麥芽糊精果糖液可改善老年結(jié)直腸癌患者睡眠質(zhì)量。分析其原因為,在麻醉前口服麥芽糊精果糖液可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),減輕HOMA-IR情況,降低FBG及胰島素水平,可減輕患者術(shù)后應(yīng)激及不適感,或可改善患者睡眠質(zhì)量〔17,18〕。本研究結(jié)果提示,ERAS理念指導(dǎo)下術(shù)前口服麥芽糊精果糖液不會增加老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。