宋晶 王笑豐 李永 鄒颯楓

(大連市中心醫(yī)院康復(fù)科,遼寧 大連 116003)

缺血性腦卒中作為一種具有較高發(fā)病率及致殘率的腦血管疾病,容易導(dǎo)致患者死亡,據(jù)調(diào)查資料顯示,有75%以上缺血性腦卒中患者存在不同程度的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能障礙者,時(shí)刻影響預(yù)后〔1,2〕。吞咽障礙是一類發(fā)生在缺血性腦卒中后的常見并發(fā)癥,報(bào)道指出,發(fā)生在缺血性腦卒中后的急性期吞咽障礙發(fā)病率為46.3%,恢復(fù)期吞咽障礙可達(dá)56.9%,發(fā)病期間不僅可誘發(fā)誤吸、嗆咳等癥狀及體征,嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)吸入性肺炎等重要并發(fā)癥,對(duì)患者的日常進(jìn)食及生存質(zhì)量均造成較大的影響,甚至嚴(yán)重增加患者的病死率〔3〕。當(dāng)前用于治療缺血性腦卒中后吞咽障礙的治療方法有限,較為常見的包括肌電生物反饋電刺激、吞咽康復(fù)訓(xùn)練及其他綜合治療方法等,療效各異,治療效果有限。經(jīng)顱磁刺激(rTMS)作為一種新型的電物理治療方法,效果顯著且操作較為簡(jiǎn)單,其作用機(jī)制在于利用法拉第電磁感應(yīng)原理形成刺激性較強(qiáng)的電磁場(chǎng),對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生刺激作用,從而對(duì)局部皮質(zhì)代謝及神經(jīng)細(xì)胞的興奮性產(chǎn)生正面影響,最終達(dá)到改善大腦皮質(zhì)及遠(yuǎn)隔區(qū)域器官功能的目的〔4〕。結(jié)合既往臨床工作經(jīng)驗(yàn)可知,不同重復(fù)rTMS治療急性缺血性腦卒中后吞咽障礙可能會(huì)獲得不同效果。本文分析高頻、低頻重復(fù)rTMS作用健側(cè)半球吞咽皮質(zhì)代表區(qū)對(duì)腦卒中后吞咽障礙的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年2月大連市中心醫(yī)院收治的162例老年急性缺血性腦卒中后吞咽障礙患者,采取隨機(jī)數(shù)字表法分為高頻組、低頻組及假刺激組,每組各54例,3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕;經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查后確診;初次發(fā)病;具有平穩(wěn)的生命體征;具有正常的認(rèn)知功能及理解能力;可自愿服從并接受康復(fù)干預(yù);洼田飲水試驗(yàn)≥4級(jí);當(dāng)前病情穩(wěn)定,能夠進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練;患者及其家屬知情同意本次試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):因各種原因包括氣管切開、昏迷、重癥肌無力等原因?qū)ν萄使δ茉斐刹涣加绊?合并因食管癌、甲狀腺癌等所引起的吞咽功能障礙;合并重要臟器功能障礙或者損傷。剔除標(biāo)準(zhǔn):治療期間因患者的病情發(fā)生變化,無法完成接下來的治療;因個(gè)人原因無法繼續(xù)接受相應(yīng)治療定;因各種原因臨床資料缺失。高頻組、低頻組及假刺激組脫落的病例分別為3、2、2例。

表1 3組一般資料對(duì)比

1.2方法 3組均給予常規(guī)內(nèi)科藥物治療及吞咽康復(fù)訓(xùn)練(可選擇的康復(fù)訓(xùn)練操作類型包括口顏面肌訓(xùn)練、舌根抗阻訓(xùn)練、口咽冰刺激訓(xùn)練等,在訓(xùn)練基礎(chǔ)上強(qiáng)化氣道及呼吸保護(hù)),所實(shí)施的吞咽康復(fù)訓(xùn)練30 min/次,1次/d,每周治療5 d,連續(xù)治療2 w。在治療時(shí)需要指導(dǎo)患者擺放坐位,采用表面電極對(duì)舌骨上肌群電(EMG)值進(jìn)行記錄,將磁刺激線圈放置在顱骨頂點(diǎn)前方2～4 cm部位,輸出強(qiáng)度設(shè)定為80%,在健側(cè)半球側(cè)方4～6 cm部位進(jìn)行試探性的移動(dòng),而由此獲得最大的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP),并將其作為健側(cè)舌骨上肌群運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)代表區(qū)“熱點(diǎn)”。在治療期間如果無法對(duì)患側(cè)與健側(cè)的情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷,則需要將采用更高強(qiáng)度誘發(fā)MEP的半球作為患側(cè),另外的半球即可作為健側(cè)。

高頻組實(shí)施rTMS(儀器購(gòu)買自丹麥Mag Venture公司,儀器型號(hào)為MagPro-X-100)時(shí)在健側(cè)半球舌骨上肌群吞咽皮質(zhì)代表區(qū)給予刺激,線圈直徑為12 cm,5 Hz,每次給予250脈沖,1次/d,10 min/次,每周治療5 d,連續(xù)治療2 w;低頻組實(shí)施rTMS時(shí)則是在患者的健側(cè)半球舌骨上肌群吞咽皮質(zhì)代表區(qū)給予刺激,1 Hz,每次給予250脈沖,30 min/次,1次/d,每周治療5 d;假刺激組給予假rTMAS刺激治療,線圈90 °傾斜,采取與高頻組同等的刺激頻率,同樣連續(xù)治療2 w。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比3組臨床療效、治療前后基于吞咽造影檢查(VFSS)的定量指標(biāo)、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)評(píng)分,同時(shí)采用表面肌電(sEMG)測(cè)定舌骨上肌群均方根值(RMS)評(píng)估控制吞咽功能的肌肉活動(dòng)功能,觀察治療期間不良反應(yīng)。

1.4臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕①患者經(jīng)過治療后吞咽功能基本恢復(fù)到正常的水平,洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為1級(jí)為痊愈;②患者經(jīng)過治療后能夠基本經(jīng)口進(jìn)食,洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為2級(jí)或者與治療前相比提高3級(jí)為顯效;③患者經(jīng)過治療后吞咽功能得到好轉(zhuǎn)但仍然伴隨嗆咳,蛙田飲水試驗(yàn)與治療前相比提高2級(jí)為有效;④患者經(jīng)過治療后尚未達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)為無效;以痊愈及顯效、有效之和作為總有效。

1.5基于VFSS的定量指標(biāo) 采用多功能的胃腸道造影機(jī)對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià),將患者吞咽了含有60%碘海醇混懸液3 ml,隨后從不同角度對(duì)吞咽功能進(jìn)行錄像,對(duì)吞咽程度及困難情況進(jìn)行分析。0分代表吞咽功能正常,12分代表重度吞咽功能困難,得分越高,說明吞咽障礙越嚴(yán)重?；赩FSS的定量指標(biāo)包括了食管上擴(kuò)約肌(UES)開放時(shí)間、UES開放程度、咽收縮持續(xù)時(shí)間,上述指標(biāo)采用微軟之星吞咽功能影像數(shù)字化采集分析儀及相應(yīng)軟件完成評(píng)價(jià)。

1.6洼田飲水試驗(yàn)〔7〕洼田飲水試驗(yàn)由日本學(xué)者洼田俊夫提出,具體分級(jí)如下:1級(jí),能夠順利地一次性將水咽下;2級(jí),需要分為2次以上,能夠在不發(fā)生嗆咳的情況下咽下;3級(jí),能夠1次咽下,但仍然會(huì)伴隨嗆咳的發(fā)生;4級(jí),能夠分為2次以上咽下,同時(shí)伴隨嗆咳;5級(jí),頻繁地發(fā)生嗆咳,但無法全部地咽下。

1.7FOIS量表評(píng)分〔8〕該量表最早在2005年由美國(guó)佛羅里達(dá)大學(xué)健康科學(xué)中心提出,經(jīng)過我國(guó)有關(guān)專家依照Brilin翻譯原則中雙人翻譯-回譯法將FOIS量表進(jìn)行漢化,并對(duì)該量表的效度及信度進(jìn)行了相應(yīng)的檢驗(yàn),效信度較好,內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach α)=0.901。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:①1分:無法正常的經(jīng)口進(jìn)食;②2分:患者能夠依賴管飼進(jìn)食,同時(shí)能夠經(jīng)口進(jìn)食少量液體或者流質(zhì)類的食物;③3分:患者能夠依賴管飼進(jìn)食,進(jìn)食物品較為單一;④4分:能夠完全經(jīng)口進(jìn)食單一的食物;⑤5分:能夠完全地經(jīng)口進(jìn)食多種不同的食物,但所進(jìn)食的食物需要做好事先的準(zhǔn)備;⑥6分:能夠完全經(jīng)口進(jìn)食不需要事先做準(zhǔn)備的食物,但在進(jìn)食期間也對(duì)進(jìn)食的食物種類進(jìn)行了相應(yīng)的限制;⑦7分:能夠經(jīng)口完全獨(dú)立的正常進(jìn)食。

1.8表面肌電評(píng)估 采用多通道模式同步記錄電位,囑咐患者擺放坐立位后,盡量地放松身體,對(duì)患者的皮膚進(jìn)行消毒清潔之后,使用一次性的三電極式電極片正負(fù)極沿著肌肉纖維走行的方向進(jìn)行固定,將其固定在下頜中線兩側(cè)的舌骨上肌群部位,由此對(duì)舌骨上肌群的肌電活動(dòng)進(jìn)行記錄。共測(cè)量3次,取平均值。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件,計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用t檢驗(yàn)及多組F檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組臨床療效對(duì)比 高頻組臨床總有效率明顯高于低頻組、假刺激組(P<0.001)。見表2。

表2 3組臨床療效對(duì)比(n)

2.23組治療前后基于VFSS評(píng)分的臨床定量指標(biāo)對(duì)比 3組治療前UES開放時(shí)間、UES開放程度、咽收縮持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組UES開放時(shí)間、UES開放程度、咽收縮持續(xù)時(shí)間均顯著增加,高頻組上述指標(biāo)均顯著高于其他兩組(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后基于VFSS評(píng)分的臨床定量指標(biāo)對(duì)比

2.33組治療前后VFSS評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、FOIS評(píng)分及RMS值對(duì)比 治療前,3組VFSS評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、FOIS評(píng)分及RMS值相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,3組VFSS、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分顯著低,FOIS評(píng)分、RMS值顯著較高,高頻組VFSS評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分顯著低于其他兩組,FOIS評(píng)分、RMS值顯著高于其他兩組(P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后VFSS、洼田飲水試驗(yàn)、FOIS評(píng)分及RMS值對(duì)比

2.43組治療期間不良反應(yīng)對(duì)比 3組治療期間均未出現(xiàn)明顯頭暈、頭痛等不良反應(yīng)。

3 討 論

缺血性腦卒中作為一類發(fā)病率較高的常見腦血管疾病,以發(fā)展迅速、致殘率及死亡率均較高為主要發(fā)病特點(diǎn),據(jù)調(diào)查資料顯示〔9〕,缺血性腦卒中患者在康復(fù)期間極其容易出現(xiàn)吞咽功能障礙等并發(fā)癥,其發(fā)病率高達(dá)37%～38%。盡管部分患者康復(fù)期間存在的吞咽功能障礙能夠在發(fā)病后的幾周內(nèi)得以恢復(fù),但也有部分患者恢復(fù)難度較大,若未能得到積極有效的處理,則會(huì)對(duì)正常的進(jìn)食過程造成較大的影響,甚至可導(dǎo)致患者胃腸道功能耐受性降低,無法對(duì)飲食中的營(yíng)養(yǎng)完全吸收,從而對(duì)患者的預(yù)后質(zhì)量造成諸多影響〔10〕。

當(dāng)前臨床工作中治療缺血性腦卒中后吞咽障礙的原則以盡量減少誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率為主,同時(shí)需要盡量改善患者吞咽功能〔11〕。主要采取治療方法以補(bǔ)償性干預(yù)措施為主要,較為常見的方案包括調(diào)整飲食方案、訓(xùn)練姿勢(shì)、相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練等,同時(shí)也可結(jié)合患者的個(gè)體情況給予外周刺激方案,即將感覺刺激與肌肉力量作為干預(yù)重點(diǎn)的吞咽訓(xùn)練及肌電生物反饋電刺激等方案〔12〕。非侵入性的腦刺激技術(shù)作為一種對(duì)人腦功能可產(chǎn)生有效調(diào)節(jié)方案的治療技術(shù),安全性較高,且不會(huì)對(duì)患者帶來不良影響,患者整體依從性表現(xiàn)也相對(duì)較高。rTMS作為一種較為常見的非侵入性腦部刺激治療技術(shù),在治療期間的應(yīng)用原理為可通過利用達(dá)拉第電磁感應(yīng)原理,產(chǎn)生較為強(qiáng)大的電流組成磁場(chǎng)并穿過顱骨,在大腦的局部區(qū)域形成較強(qiáng)的電流刺激,達(dá)到影響患者大腦皮質(zhì)活動(dòng)的目的〔13〕。在一般情況下,rTMS應(yīng)用期間可根據(jù)不同刺激強(qiáng)度及參數(shù)產(chǎn)生不同的刺激作用,結(jié)合既往臨床資料顯示,高頻rTMS(頻率>1 Hz)在應(yīng)用期間能夠顯著地促進(jìn)大腦皮質(zhì)興奮性的增加,低頻rTMS(頻率≤1 Hz)則能夠?qū)е麓竽X皮質(zhì)興奮性降低,說明不同頻率的rTMS治療缺血性腦卒中的吞咽功能可產(chǎn)生不同的效果,此類效果的出現(xiàn)可能與電壓門控通道、鈉鈣離子內(nèi)流有關(guān)〔14,15〕。

本研究提示,高頻rTMS作用健側(cè)半球吞咽皮質(zhì)代表區(qū)能夠更好地促進(jìn)患者吞咽中樞皮層神經(jīng)功能的重塑,幫助提高其吞咽功能〔16,17〕。同時(shí),高頻rTMS應(yīng)用期間也能夠?qū)?cè)半球重塑殘留神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生直接的刺激效果,進(jìn)一步加快吞咽功能有關(guān)恢復(fù),從而獲得更好的治療目的〔18,19〕;說明高頻rTMS作用健側(cè)半球吞咽皮質(zhì)代表區(qū)的治療機(jī)制與低頻之間具有明顯的差異性,同時(shí)也存在一定的協(xié)同作用,健側(cè)半球本身受到病灶的影響也相對(duì)較小,代償能力相對(duì)較大,利用高頻rTMS的刺激作用也能夠促使健側(cè)半球逐漸成為新的優(yōu)勢(shì)半球,最終達(dá)到改善患者吞咽功能的目的,與既往報(bào)道基本一致〔20〕。此外,高頻rTMS應(yīng)用期間并未增加不良反應(yīng),安全性較高。下一步研究可擴(kuò)大樣本量,增加觀察指標(biāo),延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,更好地探討高頻rTMS的作用機(jī)制。