胡健 陳禮陽(yáng) 王謙 易誠(chéng)青 劉丙立
(1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市浦東醫(yī)院骨科 上海 201399;2.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科 上海 201299)
Osgood-Schlatter ?。∣sgood-Schlatter disease,OSD) 即脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎,是脛骨粗隆處髕腱止點(diǎn)的慢性損傷,好發(fā)于9~15 歲兒童,多見(jiàn)于男性[1],常見(jiàn)癥狀包括髕腱止點(diǎn)處的脛骨近端疼痛、腫脹和脛骨結(jié)節(jié)的腫大,其中疼痛會(huì)因身體活動(dòng)(跳躍、下跪和跑步等)而加劇[2]。
OSD 多具有自限性,常能隨著脛骨骺板的生長(zhǎng)閉合而自行消除,但部分患者成年后仍留有癥狀,特別是當(dāng)患者繼續(xù)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致髕腱止點(diǎn)處的撕脫,嚴(yán)重者疼痛可影響日常活動(dòng)。OSD 治療多采用保守治療,包括活動(dòng)調(diào)整、物理療法、伸展運(yùn)動(dòng)、冷敷和抗炎藥物治療等。少數(shù)患者保守治療無(wú)效,疼痛影響日?;顒?dòng)。對(duì)于這些成人癥狀性O(shè)SD 患者,有時(shí)需要予以手術(shù)治療[3]。傳統(tǒng)手術(shù)的目的主要是去除未愈合的小骨,并通過(guò)脛骨結(jié)節(jié)成型術(shù)糾正脛骨結(jié)節(jié)的畸形,減少對(duì)髕韌帶的刺激,具體手術(shù)方法包括脛骨結(jié)節(jié)鉆孔、小骨摘除、自體骨釘植入等。不過(guò),切開(kāi)手術(shù)的創(chuàng)傷較大,會(huì)影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能[1],尤其是對(duì)屈膝下跪活動(dòng)的影響較大。
隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,已有研究者開(kāi)始采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療OSD,結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下摘除脛骨結(jié)節(jié)小骨可行[4-5]。但因在關(guān)節(jié)鏡下清除病灶時(shí)對(duì)髕韌帶止點(diǎn)的剝離較多,致使髕韌帶有一定損傷而影響患者術(shù)后康復(fù)。對(duì)于一些病灶清除較多的患者,術(shù)后甚至還須使用鉸鏈支具固定4~6 周。此外,由于目前已見(jiàn)報(bào)告的關(guān)節(jié)鏡下OSD 手術(shù)方法并未關(guān)注髕韌帶脛骨止點(diǎn)的修復(fù),患者術(shù)后過(guò)早活動(dòng)容易造成髕韌帶脛骨止點(diǎn)處的損傷加重,從而影響手術(shù)療效。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下病灶清除結(jié)合髕韌帶脛骨止點(diǎn)修復(fù)治療OSD,在對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)影響最小的前提下清除病灶和修復(fù)損傷,同時(shí)用錨釘縫合固定髕韌帶止點(diǎn)以利于患者術(shù)后早期活動(dòng),取得良好療效。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。
選擇2016 年6 月—2021 年6 月在上海市浦東醫(yī)院骨科接受關(guān)節(jié)鏡下髕韌帶脛骨止點(diǎn)修復(fù)治療的OSD 患者,回顧性分析他們術(shù)前與術(shù)后的疼痛和功能評(píng)分改善情況,以評(píng)估手術(shù)療效。
納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)冷敷、制動(dòng)等保守治療>6 個(gè)月,但仍有頑固性脛骨結(jié)節(jié)疼痛癥狀的成人OSD 患者;②X線(xiàn)檢查提示髕腱脛骨止點(diǎn)處有未愈合小骨的患者。
排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有膝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍蚴中g(shù)史者;②脛骨近端骨骺未完全閉合者。
本研究共納入OSD 患者20 例,其中男性12 例、女性8 例,平均年齡28.4(24~40)歲。20 例患者均有頑固性脛骨結(jié)節(jié)疼痛癥狀,且保守治療>6 個(gè)月不能根治?;颊咝g(shù)前均接受了膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線(xiàn)、三維CT 和MRI 檢查。
本研究方案通過(guò)上海市浦東醫(yī)院倫理委員會(huì)審查,所有參與患者均簽署了知情同意書(shū)。
手術(shù)采用全身麻醉,患者取平臥位,其患肢大腿根部使用氣壓止血帶。采用髕韌帶內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入口,將關(guān)節(jié)鏡直接置入脛骨結(jié)節(jié)處,用刨削器清理髕韌帶止點(diǎn)處脂肪墊和滑膜。清理時(shí)注意不要過(guò)多地清除脂肪墊,顯露髕韌帶深層附著的小骨即可,以減少對(duì)脂肪墊的干擾。清理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1 例患者的髕韌帶深面有白色鈣化組織流出,通過(guò)擠壓和刨削處理清除了鈣化組織。然后,用射頻剝離小骨周?chē)M織,暴露骨塊后用髓核鉗和刨削器進(jìn)行小骨的清除。關(guān)節(jié)鏡下清理完成后,經(jīng)X 線(xiàn)檢查確定小骨已完全去除,再進(jìn)行下一步的髕韌帶止點(diǎn)修復(fù)。
先對(duì)髕腱止點(diǎn)處的骨面予以打磨,使之“新鮮”化,然后在關(guān)節(jié)鏡下從前方以穿刺針定位髕韌帶的下止點(diǎn),做皮膚切口后以開(kāi)口錐直接穿過(guò)髕韌帶,在脛骨結(jié)節(jié)處盡量貼近髕腱正常止點(diǎn)的近端開(kāi)孔,置入1 枚4.5 mm 帶線(xiàn)錨釘,從內(nèi)外側(cè)開(kāi)口分別取出兩根縫線(xiàn)的一端,再經(jīng)皮下從前方入口取出,將兩根縫線(xiàn)分別經(jīng)前方入路進(jìn)行打結(jié),縫合固定髕韌帶止點(diǎn),最后剪除尾線(xiàn),消毒并縫合切口。髕韌帶止點(diǎn)修復(fù)錨釘縫合示意圖見(jiàn)圖1,典型OSD 患者手術(shù)治療前后相關(guān)情況見(jiàn)圖2、3。
圖1 髕韌帶止點(diǎn)修復(fù)錨釘縫合示意圖
圖2 典型OSD患者手術(shù)治療前后相關(guān)情況
圖3 典型OSD患者的術(shù)中情況
術(shù)后預(yù)防感染,常規(guī)消腫止痛治療。囑患者術(shù)后第1 天起即開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,練習(xí)直腿抬高和屈伸膝活動(dòng);術(shù)后1 周開(kāi)始進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。
術(shù)前和術(shù)后3 d 各對(duì)患者進(jìn)行1 次膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)和三維CT 檢查,術(shù)后6 周和6 個(gè)月再各對(duì)患者進(jìn)行1次膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線(xiàn)檢查。術(shù)前和末次隨訪時(shí)分別記錄患者疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Kujala 髕股關(guān)節(jié)評(píng)分和Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。
采用SPSS 17.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,其中VAS 評(píng)分等計(jì)量資料用±s描述,術(shù)前與末次隨訪數(shù)據(jù)的差異比較用t檢驗(yàn),P<0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
20 例患者術(shù)后均獲隨訪,隨訪時(shí)間平均為8.4(6~12)個(gè)月?;颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染等并發(fā)癥。術(shù)后X 線(xiàn)和三維CT 檢查均提示,患者未愈合的小骨均已被清除。與術(shù)前相比,患者末次隨訪時(shí)的VAS 評(píng)分大大降低,疼痛明顯減輕;Kujala 髕股關(guān)節(jié)、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯提高(表1,均P<0.05),且均已能順利完成下蹲和下跪動(dòng)作。
表1 手術(shù)療效 (±s)
表1 手術(shù)療效 (±s)
Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前4.6±0.883.2±2.182.1±2.8末次隨訪時(shí)2.1±0.997.4±1.896.4±1.8 t 值6.20-16.23-13.73 P 值<0.01<0.01<0.01時(shí)間VAS 評(píng)分Kujala 髕股關(guān)節(jié)評(píng)分
OSD 是由股四頭肌的重復(fù)性張力引起的脛骨肌腱止點(diǎn)的慢性撕脫性損傷,股四頭肌施加的張力轉(zhuǎn)移到應(yīng)力強(qiáng)度較弱的脛骨粗隆軟骨,導(dǎo)致骨化中心前方的軟骨部分撕裂并形成不能融合的小骨[6]。
從脛骨隆突的發(fā)育過(guò)程看,脛骨隆突有單獨(dú)的骨化中心,通常人至14~18 歲時(shí)脛骨隆突骨骺才開(kāi)始與脛骨近端骨骺相融合。研究發(fā)現(xiàn),OSD 多發(fā)生在脛骨隆突骨骺與脛骨近端骨骺融合之前,應(yīng)力損傷造成脛骨粗隆軟骨分離,分離的軟骨繼續(xù)生長(zhǎng)、骨化和增生,連接處形成纖維組織,最終造成局部的骨不連[7]。
OSD 的常見(jiàn)癥狀包括髕腱止點(diǎn)處的脛骨近端疼痛、腫脹和脛骨結(jié)節(jié)腫大,其中疼痛會(huì)隨身體活動(dòng)(跳躍、下跪和跑步等)而加劇。
OSD 的開(kāi)放性手術(shù)治療方法包括脛骨結(jié)節(jié)鉆孔、自體骨釘植入、脛骨結(jié)節(jié)成型術(shù)和未愈合骨塊的摘除等[8]。這些治療方法雖能解決導(dǎo)致患者疼痛的病因,但開(kāi)放性手術(shù)造成的髕腱創(chuàng)傷和術(shù)后的瘢痕粘連會(huì)使患者術(shù)后出現(xiàn)屈伸膝活動(dòng)障礙和瘢痕區(qū)域性疼痛[3]。
OSD 的主要癥狀之一是下跪時(shí)疼痛。Pihlajam?ki等[9]對(duì)107 例年輕軍人患者施行了脛骨結(jié)節(jié)切除術(shù)和開(kāi)放性小骨切除術(shù),結(jié)果顯示只有38%患者的下跪時(shí)疼痛減輕。與保守治療相比,開(kāi)放性手術(shù)治療在消除OSD 患者膝關(guān)節(jié)疼痛方面的成功率較低,這可能與開(kāi)放性手術(shù)會(huì)導(dǎo)致明顯的膝關(guān)節(jié)前部瘢痕組織增生有關(guān)。
隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,越來(lái)越多的外科醫(yī)師開(kāi)始采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療OSD[4,10]。髕腱止點(diǎn)后方與脛骨表面有一定的空隙。利用這個(gè)空間,足以在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行小骨的摘除和病灶的清理。與開(kāi)放性手術(shù)相比,關(guān)節(jié)鏡下治療的主要優(yōu)點(diǎn)之一是術(shù)后無(wú)瘢痕組織形成,這可減少患者術(shù)后因瘢痕區(qū)域性疼痛而致不能完成下跪動(dòng)作的風(fēng)險(xiǎn)。
Eun 等[11]采用滑囊鏡下小骨摘除治療OSD。他們認(rèn)為采用此治療方法無(wú)需進(jìn)行膝關(guān)節(jié)前間隙的松解,故不會(huì)損傷髕下脂肪墊。滑囊鏡下治療OSD 方法的主要局限性可能是手術(shù)操作空間和直接可視化問(wèn)題。
熟練的外科技術(shù)可以最大限度地減少關(guān)節(jié)鏡檢查期間對(duì)髕下脂肪墊的干擾,能通過(guò)髕韌帶旁入路清晰地顯露脛骨結(jié)節(jié)處的髕腱止點(diǎn)、髕腱脛骨側(cè)的損傷和未愈合的小骨。Circi 等[12]采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療運(yùn)動(dòng)員的疼痛性O(shè)SD,在關(guān)節(jié)鏡下清理脛骨結(jié)節(jié)處未愈合的小骨,患者術(shù)后平均Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分從術(shù)前87.5 分提高至96.9 分,膝關(guān)節(jié)功能獲得明顯改善。不過(guò),當(dāng)治療目的為消除脛骨結(jié)節(jié)突起時(shí),關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可能面臨暴露不夠充分的問(wèn)題。有研究通過(guò)超聲引導(dǎo)下探查并結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下摘除小骨治療OSD,結(jié)果顯示可在不需術(shù)中X線(xiàn)輔助下確定小骨的位置,指導(dǎo)小骨抓取[13],從而彌補(bǔ)了關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)暴露不足的缺陷。
關(guān)節(jié)鏡下治療OSD 的可行性已經(jīng)得到臨床證實(shí)。以往多數(shù)研究的治療重點(diǎn)在于對(duì)脛骨結(jié)節(jié)突起的矯形和摘除未愈合的小骨,但對(duì)于病灶清除較多的患者,難免會(huì)造成髕韌帶止點(diǎn)的損傷,由此導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛且影響其早期活動(dòng)和康復(fù)鍛煉。目前尚未見(jiàn)有在關(guān)節(jié)鏡下治療OSD 時(shí)關(guān)注對(duì)髕韌帶脛骨止點(diǎn)損傷修復(fù)的研究報(bào)告。
本研究采用的手術(shù)方法為關(guān)節(jié)鏡下治療OSD,選擇的手術(shù)入路較常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡入路更靠近髕韌帶止點(diǎn),這樣可在摘除小骨時(shí)不進(jìn)入膝關(guān)節(jié)內(nèi),從而避免對(duì)髕下脂肪墊過(guò)多的干擾,減少由此產(chǎn)生的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛風(fēng)險(xiǎn)。本研究的小骨摘除方法與McDonough 等[14]研究報(bào)告的方法類(lèi)似,他們是在X 線(xiàn)下用針頭穿刺進(jìn)行小骨定位,指示小骨位置,進(jìn)而在關(guān)節(jié)鏡下尋找并清除小骨的。
Lee 等[15]認(rèn)為,單純摘除小骨后,部分OSD 患者的癥狀沒(méi)有完全緩解,這與髕腱附著處的腱病組織未得到處理有關(guān)。與大多數(shù)研究報(bào)告的關(guān)節(jié)鏡下治療方法不同,本研究是通過(guò)對(duì)髕腱止點(diǎn)病變組織的徹底清除和關(guān)節(jié)鏡下對(duì)髕韌帶止點(diǎn)的修復(fù)來(lái)改善OSD 患者癥狀的。在進(jìn)行小骨和腱病組織的清除時(shí),常會(huì)造成髕韌帶止點(diǎn)處的損傷,尤其是在患者合并有髕韌帶脛骨止點(diǎn)腱病或鈣化性肌腱炎時(shí),清理病灶多會(huì)導(dǎo)致髕韌帶止點(diǎn)與脛骨連接處出現(xiàn)剝離和損傷。對(duì)此,本研究采用錨釘縫合修復(fù)(與單排錨釘修復(fù)肩袖方法類(lèi)似),既可修補(bǔ)髕韌帶,又能降低髕韌帶止點(diǎn)處的張力,減少髕韌帶止點(diǎn)損傷所致疼痛風(fēng)險(xiǎn),有利于患者術(shù)后盡早開(kāi)始康復(fù)鍛煉。
在進(jìn)行髕韌帶脛骨止點(diǎn)的錨釘修復(fù)時(shí),有以下幾個(gè)要點(diǎn):①置入錨釘時(shí)無(wú)需切開(kāi)髕韌帶,直接用開(kāi)口錐穿過(guò)髕韌帶后鉆孔,這樣既可保證錨釘?shù)闹萌胛恢煤线m,又可將對(duì)髕韌帶的損傷程度降至最低。②縫合時(shí),本研究采用兩根縫線(xiàn)左右分別縫合打結(jié)而不是套扎縫合,這是因?yàn)轶x韌帶止點(diǎn)有一定的寬度,套扎縫合會(huì)因?qū)χ裹c(diǎn)捆扎過(guò)緊而造成不適。③盡量清除病變的肌腱組織,將止點(diǎn)處的髕韌帶縫合固定至骨面,增大止點(diǎn)面積,以增強(qiáng)髕韌帶對(duì)抗應(yīng)力的強(qiáng)度;同時(shí),縫合位置應(yīng)盡可能靠近正常髕腱止點(diǎn)的近端,這樣能最大限度地減少髕腱短縮和對(duì)髕骨軌跡的影響。
通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下髕韌帶修復(fù),本研究中的患者術(shù)后早期活動(dòng)幾乎不受影響,末次隨訪時(shí)均可順利完成下蹲和下跪動(dòng)作,膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯改善,療效滿(mǎn)意。
本研究的不足主要在于樣本量較小,對(duì)于更年輕患者尤其是運(yùn)動(dòng)需求量更大的患者的臨床觀察還不夠,髕韌帶修復(fù)雖有利于患者術(shù)后加快恢復(fù)日?;顒?dòng)的時(shí)間,但對(duì)于恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)的效果還須進(jìn)行進(jìn)一步的研究。
綜上所述,采用關(guān)節(jié)鏡下髕韌帶脛骨止點(diǎn)修復(fù)法治療成人OSD 患者的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,通過(guò)錨釘修復(fù)損傷的髕韌帶脛骨止點(diǎn)以恢復(fù)髕韌帶的正常張力結(jié)構(gòu),可使患者術(shù)后早期即能進(jìn)行正?;顒?dòng),療效令人滿(mǎn)意。
利益沖突:所有作者聲明,在課題研究和報(bào)告撰寫(xiě)過(guò)程中不存在利益沖突。項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支持沒(méi)有影響對(duì)研究數(shù)據(jù)的客觀統(tǒng)計(jì)分析及其報(bào)告。