胡健 陳禮陽(yáng) 王謙 易誠(chéng)青 劉丙立

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市浦東醫(yī)院骨科 上海 201399；2.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科 上海 201299）

Osgood-Schlatter ?。∣sgood-Schlatter disease,OSD） 即脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎，是脛骨粗隆處髕腱止點(diǎn)的慢性損傷，好發(fā)于9～15 歲兒童，多見(jiàn)于男性[1]，常見(jiàn)癥狀包括髕腱止點(diǎn)處的脛骨近端疼痛、腫脹和脛骨結(jié)節(jié)的腫大，其中疼痛會(huì)因身體活動(dòng)（跳躍、下跪和跑步等）而加劇[2]。

OSD 多具有自限性，常能隨著脛骨骺板的生長(zhǎng)閉合而自行消除，但部分患者成年后仍留有癥狀，特別是當(dāng)患者繼續(xù)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致髕腱止點(diǎn)處的撕脫，嚴(yán)重者疼痛可影響日常活動(dòng)。OSD 治療多采用保守治療，包括活動(dòng)調(diào)整、物理療法、伸展運(yùn)動(dòng)、冷敷和抗炎藥物治療等。少數(shù)患者保守治療無(wú)效，疼痛影響日?；顒?dòng)。對(duì)于這些成人癥狀性O(shè)SD 患者，有時(shí)需要予以手術(shù)治療[3]。傳統(tǒng)手術(shù)的目的主要是去除未愈合的小骨，并通過(guò)脛骨結(jié)節(jié)成型術(shù)糾正脛骨結(jié)節(jié)的畸形，減少對(duì)髕韌帶的刺激，具體手術(shù)方法包括脛骨結(jié)節(jié)鉆孔、小骨摘除、自體骨釘植入等。不過(guò)，切開(kāi)手術(shù)的創(chuàng)傷較大，會(huì)影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能[1]，尤其是對(duì)屈膝下跪活動(dòng)的影響較大。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，已有研究者開(kāi)始采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療OSD，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下摘除脛骨結(jié)節(jié)小骨可行[4-5]。但因在關(guān)節(jié)鏡下清除病灶時(shí)對(duì)髕韌帶止點(diǎn)的剝離較多，致使髕韌帶有一定損傷而影響患者術(shù)后康復(fù)。對(duì)于一些病灶清除較多的患者，術(shù)后甚至還須使用鉸鏈支具固定4～6 周。此外，由于目前已見(jiàn)報(bào)告的關(guān)節(jié)鏡下OSD 手術(shù)方法并未關(guān)注髕韌帶脛骨止點(diǎn)的修復(fù)，患者術(shù)后過(guò)早活動(dòng)容易造成髕韌帶脛骨止點(diǎn)處的損傷加重，從而影響手術(shù)療效。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下病灶清除結(jié)合髕韌帶脛骨止點(diǎn)修復(fù)治療OSD，在對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)影響最小的前提下清除病灶和修復(fù)損傷，同時(shí)用錨釘縫合固定髕韌帶止點(diǎn)以利于患者術(shù)后早期活動(dòng)，取得良好療效。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

選擇2016 年6 月—2021 年6 月在上海市浦東醫(yī)院骨科接受關(guān)節(jié)鏡下髕韌帶脛骨止點(diǎn)修復(fù)治療的OSD 患者，回顧性分析他們術(shù)前與術(shù)后的疼痛和功能評(píng)分改善情況，以評(píng)估手術(shù)療效。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冷敷、制動(dòng)等保守治療＞6 個(gè)月，但仍有頑固性脛骨結(jié)節(jié)疼痛癥狀的成人OSD 患者；②X線(xiàn)檢查提示髕腱脛骨止點(diǎn)處有未愈合小骨的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有膝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍蚴中g(shù)史者；②脛骨近端骨骺未完全閉合者。

1.2 一般資料

本研究共納入OSD 患者20 例，其中男性12 例、女性8 例，平均年齡28.4（24～40）歲。20 例患者均有頑固性脛骨結(jié)節(jié)疼痛癥狀，且保守治療＞6 個(gè)月不能根治?；颊咝g(shù)前均接受了膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線(xiàn)、三維CT 和MRI 檢查。

本研究方案通過(guò)上海市浦東醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有參與患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)采用全身麻醉，患者取平臥位，其患肢大腿根部使用氣壓止血帶。采用髕韌帶內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入口，將關(guān)節(jié)鏡直接置入脛骨結(jié)節(jié)處，用刨削器清理髕韌帶止點(diǎn)處脂肪墊和滑膜。清理時(shí)注意不要過(guò)多地清除脂肪墊，顯露髕韌帶深層附著的小骨即可，以減少對(duì)脂肪墊的干擾。清理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1 例患者的髕韌帶深面有白色鈣化組織流出，通過(guò)擠壓和刨削處理清除了鈣化組織。然后，用射頻剝離小骨周?chē)M織，暴露骨塊后用髓核鉗和刨削器進(jìn)行小骨的清除。關(guān)節(jié)鏡下清理完成后，經(jīng)X 線(xiàn)檢查確定小骨已完全去除，再進(jìn)行下一步的髕韌帶止點(diǎn)修復(fù)。

先對(duì)髕腱止點(diǎn)處的骨面予以打磨，使之“新鮮”化，然后在關(guān)節(jié)鏡下從前方以穿刺針定位髕韌帶的下止點(diǎn)，做皮膚切口后以開(kāi)口錐直接穿過(guò)髕韌帶，在脛骨結(jié)節(jié)處盡量貼近髕腱正常止點(diǎn)的近端開(kāi)孔，置入1 枚4.5 mm 帶線(xiàn)錨釘，從內(nèi)外側(cè)開(kāi)口分別取出兩根縫線(xiàn)的一端，再經(jīng)皮下從前方入口取出，將兩根縫線(xiàn)分別經(jīng)前方入路進(jìn)行打結(jié)，縫合固定髕韌帶止點(diǎn)，最后剪除尾線(xiàn)，消毒并縫合切口。髕韌帶止點(diǎn)修復(fù)錨釘縫合示意圖見(jiàn)圖1，典型OSD 患者手術(shù)治療前后相關(guān)情況見(jiàn)圖2、3。

圖1 髕韌帶止點(diǎn)修復(fù)錨釘縫合示意圖

圖2 典型OSD患者手術(shù)治療前后相關(guān)情況

圖3 典型OSD患者的術(shù)中情況

1.4 術(shù)后處理與療效評(píng)價(jià)方法

術(shù)后預(yù)防感染，常規(guī)消腫止痛治療。囑患者術(shù)后第1 天起即開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，練習(xí)直腿抬高和屈伸膝活動(dòng)；術(shù)后1 周開(kāi)始進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。

術(shù)前和術(shù)后3 d 各對(duì)患者進(jìn)行1 次膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)和三維CT 檢查，術(shù)后6 周和6 個(gè)月再各對(duì)患者進(jìn)行1次膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線(xiàn)檢查。術(shù)前和末次隨訪時(shí)分別記錄患者疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Kujala 髕股關(guān)節(jié)評(píng)分和Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中VAS 評(píng)分等計(jì)量資料用±s描述，術(shù)前與末次隨訪數(shù)據(jù)的差異比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20 例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間平均為8.4（6～12）個(gè)月?；颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染等并發(fā)癥。術(shù)后X 線(xiàn)和三維CT 檢查均提示，患者未愈合的小骨均已被清除。與術(shù)前相比，患者末次隨訪時(shí)的VAS 評(píng)分大大降低，疼痛明顯減輕；Kujala 髕股關(guān)節(jié)、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯提高（表1，均P＜0.05），且均已能順利完成下蹲和下跪動(dòng)作。

表1 手術(shù)療效 （±s）

表1 手術(shù)療效 （±s）

Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前4.6±0.883.2±2.182.1±2.8末次隨訪時(shí)2.1±0.997.4±1.896.4±1.8 t 值6.20-16.23-13.73 P 值＜0.01＜0.01＜0.01時(shí)間VAS 評(píng)分Kujala 髕股關(guān)節(jié)評(píng)分

3 討論

3.1 OSD 發(fā)生機(jī)制

OSD 是由股四頭肌的重復(fù)性張力引起的脛骨肌腱止點(diǎn)的慢性撕脫性損傷，股四頭肌施加的張力轉(zhuǎn)移到應(yīng)力強(qiáng)度較弱的脛骨粗隆軟骨，導(dǎo)致骨化中心前方的軟骨部分撕裂并形成不能融合的小骨[6]。

從脛骨隆突的發(fā)育過(guò)程看，脛骨隆突有單獨(dú)的骨化中心，通常人至14～18 歲時(shí)脛骨隆突骨骺才開(kāi)始與脛骨近端骨骺相融合。研究發(fā)現(xiàn)，OSD 多發(fā)生在脛骨隆突骨骺與脛骨近端骨骺融合之前，應(yīng)力損傷造成脛骨粗隆軟骨分離，分離的軟骨繼續(xù)生長(zhǎng)、骨化和增生，連接處形成纖維組織，最終造成局部的骨不連[7]。

OSD 的常見(jiàn)癥狀包括髕腱止點(diǎn)處的脛骨近端疼痛、腫脹和脛骨結(jié)節(jié)腫大，其中疼痛會(huì)隨身體活動(dòng)（跳躍、下跪和跑步等）而加劇。

3.2 OSD 手術(shù)治療現(xiàn)況

OSD 的開(kāi)放性手術(shù)治療方法包括脛骨結(jié)節(jié)鉆孔、自體骨釘植入、脛骨結(jié)節(jié)成型術(shù)和未愈合骨塊的摘除等[8]。這些治療方法雖能解決導(dǎo)致患者疼痛的病因，但開(kāi)放性手術(shù)造成的髕腱創(chuàng)傷和術(shù)后的瘢痕粘連會(huì)使患者術(shù)后出現(xiàn)屈伸膝活動(dòng)障礙和瘢痕區(qū)域性疼痛[3]。

OSD 的主要癥狀之一是下跪時(shí)疼痛。Pihlajam?ki等[9]對(duì)107 例年輕軍人患者施行了脛骨結(jié)節(jié)切除術(shù)和開(kāi)放性小骨切除術(shù)，結(jié)果顯示只有38%患者的下跪時(shí)疼痛減輕。與保守治療相比，開(kāi)放性手術(shù)治療在消除OSD 患者膝關(guān)節(jié)疼痛方面的成功率較低，這可能與開(kāi)放性手術(shù)會(huì)導(dǎo)致明顯的膝關(guān)節(jié)前部瘢痕組織增生有關(guān)。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的外科醫(yī)師開(kāi)始采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療OSD[4,10]。髕腱止點(diǎn)后方與脛骨表面有一定的空隙。利用這個(gè)空間，足以在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行小骨的摘除和病灶的清理。與開(kāi)放性手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下治療的主要優(yōu)點(diǎn)之一是術(shù)后無(wú)瘢痕組織形成，這可減少患者術(shù)后因瘢痕區(qū)域性疼痛而致不能完成下跪動(dòng)作的風(fēng)險(xiǎn)。

Eun 等[11]采用滑囊鏡下小骨摘除治療OSD。他們認(rèn)為采用此治療方法無(wú)需進(jìn)行膝關(guān)節(jié)前間隙的松解，故不會(huì)損傷髕下脂肪墊。滑囊鏡下治療OSD 方法的主要局限性可能是手術(shù)操作空間和直接可視化問(wèn)題。

熟練的外科技術(shù)可以最大限度地減少關(guān)節(jié)鏡檢查期間對(duì)髕下脂肪墊的干擾，能通過(guò)髕韌帶旁入路清晰地顯露脛骨結(jié)節(jié)處的髕腱止點(diǎn)、髕腱脛骨側(cè)的損傷和未愈合的小骨。Circi 等[12]采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療運(yùn)動(dòng)員的疼痛性O(shè)SD，在關(guān)節(jié)鏡下清理脛骨結(jié)節(jié)處未愈合的小骨，患者術(shù)后平均Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分從術(shù)前87.5 分提高至96.9 分，膝關(guān)節(jié)功能獲得明顯改善。不過(guò)，當(dāng)治療目的為消除脛骨結(jié)節(jié)突起時(shí)，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可能面臨暴露不夠充分的問(wèn)題。有研究通過(guò)超聲引導(dǎo)下探查并結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下摘除小骨治療OSD，結(jié)果顯示可在不需術(shù)中X線(xiàn)輔助下確定小骨的位置，指導(dǎo)小骨抓取[13]，從而彌補(bǔ)了關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)暴露不足的缺陷。

關(guān)節(jié)鏡下治療OSD 的可行性已經(jīng)得到臨床證實(shí)。以往多數(shù)研究的治療重點(diǎn)在于對(duì)脛骨結(jié)節(jié)突起的矯形和摘除未愈合的小骨，但對(duì)于病灶清除較多的患者，難免會(huì)造成髕韌帶止點(diǎn)的損傷，由此導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛且影響其早期活動(dòng)和康復(fù)鍛煉。目前尚未見(jiàn)有在關(guān)節(jié)鏡下治療OSD 時(shí)關(guān)注對(duì)髕韌帶脛骨止點(diǎn)損傷修復(fù)的研究報(bào)告。

3.3 本研究治療方法的優(yōu)勢(shì)及手術(shù)操作要點(diǎn)

本研究采用的手術(shù)方法為關(guān)節(jié)鏡下治療OSD，選擇的手術(shù)入路較常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡入路更靠近髕韌帶止點(diǎn)，這樣可在摘除小骨時(shí)不進(jìn)入膝關(guān)節(jié)內(nèi)，從而避免對(duì)髕下脂肪墊過(guò)多的干擾，減少由此產(chǎn)生的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛風(fēng)險(xiǎn)。本研究的小骨摘除方法與McDonough 等[14]研究報(bào)告的方法類(lèi)似，他們是在X 線(xiàn)下用針頭穿刺進(jìn)行小骨定位，指示小骨位置，進(jìn)而在關(guān)節(jié)鏡下尋找并清除小骨的。

Lee 等[15]認(rèn)為，單純摘除小骨后，部分OSD 患者的癥狀沒(méi)有完全緩解，這與髕腱附著處的腱病組織未得到處理有關(guān)。與大多數(shù)研究報(bào)告的關(guān)節(jié)鏡下治療方法不同，本研究是通過(guò)對(duì)髕腱止點(diǎn)病變組織的徹底清除和關(guān)節(jié)鏡下對(duì)髕韌帶止點(diǎn)的修復(fù)來(lái)改善OSD 患者癥狀的。在進(jìn)行小骨和腱病組織的清除時(shí)，常會(huì)造成髕韌帶止點(diǎn)處的損傷，尤其是在患者合并有髕韌帶脛骨止點(diǎn)腱病或鈣化性肌腱炎時(shí)，清理病灶多會(huì)導(dǎo)致髕韌帶止點(diǎn)與脛骨連接處出現(xiàn)剝離和損傷。對(duì)此，本研究采用錨釘縫合修復(fù)（與單排錨釘修復(fù)肩袖方法類(lèi)似），既可修補(bǔ)髕韌帶，又能降低髕韌帶止點(diǎn)處的張力，減少髕韌帶止點(diǎn)損傷所致疼痛風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后盡早開(kāi)始康復(fù)鍛煉。

在進(jìn)行髕韌帶脛骨止點(diǎn)的錨釘修復(fù)時(shí)，有以下幾個(gè)要點(diǎn)：①置入錨釘時(shí)無(wú)需切開(kāi)髕韌帶，直接用開(kāi)口錐穿過(guò)髕韌帶后鉆孔，這樣既可保證錨釘?shù)闹萌胛恢煤线m，又可將對(duì)髕韌帶的損傷程度降至最低。②縫合時(shí)，本研究采用兩根縫線(xiàn)左右分別縫合打結(jié)而不是套扎縫合，這是因?yàn)轶x韌帶止點(diǎn)有一定的寬度，套扎縫合會(huì)因?qū)χ裹c(diǎn)捆扎過(guò)緊而造成不適。③盡量清除病變的肌腱組織，將止點(diǎn)處的髕韌帶縫合固定至骨面，增大止點(diǎn)面積，以增強(qiáng)髕韌帶對(duì)抗應(yīng)力的強(qiáng)度；同時(shí)，縫合位置應(yīng)盡可能靠近正常髕腱止點(diǎn)的近端，這樣能最大限度地減少髕腱短縮和對(duì)髕骨軌跡的影響。

通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下髕韌帶修復(fù)，本研究中的患者術(shù)后早期活動(dòng)幾乎不受影響，末次隨訪時(shí)均可順利完成下蹲和下跪動(dòng)作，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯改善，療效滿(mǎn)意。

本研究的不足主要在于樣本量較小，對(duì)于更年輕患者尤其是運(yùn)動(dòng)需求量更大的患者的臨床觀察還不夠，髕韌帶修復(fù)雖有利于患者術(shù)后加快恢復(fù)日?；顒?dòng)的時(shí)間，但對(duì)于恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)的效果還須進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡下髕韌帶脛骨止點(diǎn)修復(fù)法治療成人OSD 患者的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，通過(guò)錨釘修復(fù)損傷的髕韌帶脛骨止點(diǎn)以恢復(fù)髕韌帶的正常張力結(jié)構(gòu)，可使患者術(shù)后早期即能進(jìn)行正?；顒?dòng)，療效令人滿(mǎn)意。

利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和報(bào)告撰寫(xiě)過(guò)程中不存在利益沖突。項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支持沒(méi)有影響對(duì)研究數(shù)據(jù)的客觀統(tǒng)計(jì)分析及其報(bào)告。