曾思雅 劉悅文 于幸 黃雨琦

（上海健康醫(yī)學(xué)院 上海 201318）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）是最常見的神經(jīng)退行性疾病之一[1]。這種病因未明的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床上以記憶障礙、失語、計算能力受損、視空間技能受損的執(zhí)行功能障礙以及人格與行為的改變等為特征，患者的主觀認知水平將逐漸下降。該疾病嚴重時可能危害患者的生命健康[2]。此外，AD 的發(fā)病機制復(fù)雜，且具體發(fā)病機制不明確。目前針對AD 采取的主要治療方式是藥物治療。藥物治療的療效是不可否認的，但還沒有明確的證據(jù)表明停藥后AD 會有進展。藥物治療的高成本與不良反應(yīng)也令患者感到困擾。另一方面，越來越多的證據(jù)表明，運動干預(yù)對認知能力有益。運動干預(yù)可增強腦部血液循環(huán)、延緩大腦萎縮、促進神經(jīng)細胞和突觸的發(fā)生、發(fā)展，也能增加血容量并促進毛細血管分化[3]，并且對腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子起表達調(diào)控作用[4]。本文將介紹運動干預(yù)在AD 病程中的積極作用與應(yīng)用。

1 運動干預(yù)對AD 患者的積極影響

關(guān)于運動干預(yù)對AD 患者認知水平的積極影響，國內(nèi)外均有很多meta 分析結(jié)果與研究結(jié)論可以證明。Pisani 等[5]對19 項RCT（隨機對照試驗）進行了隨機效應(yīng)meta 分析，結(jié)果顯示體育鍛煉提高了AD 和輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）組的簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）分數(shù)。有氧運動如自行車騎行可以提高大腦血流屏障的神經(jīng)末梢生長因子水平、刺激神經(jīng)發(fā)生、增加毛細血管密度和腦血流量、延緩大腦衰退[6]。另外，運動也可促進網(wǎng)絡(luò)循環(huán)后腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的增加[7]，這表明鍛煉可通過調(diào)節(jié)BDNF 數(shù)量來增強神經(jīng)元可塑性，進而改善認知。國內(nèi)學(xué)者也有開展相關(guān)研究并取得了積極成果。但是也有研究結(jié)果并非如此，如Agüera 等[7]的綜述中列舉的大多數(shù)研究并沒有顯示出體育鍛煉對AD 潛在患者或AD 患者的認知功能及大腦結(jié)構(gòu)功能變化的積極影響。消極的結(jié)果可能與試驗的設(shè)計或規(guī)模有關(guān)，得出的結(jié)論也多是間接結(jié)論，因此說服力稍顯不足。建議今后的研究擴大試驗規(guī)模，比如由多個機構(gòu)或醫(yī)院整合資源開展聯(lián)合試驗；并且在開展研究時明確指向AD，讓研究結(jié)論緊扣AD。但宏觀來看，大量試驗與系統(tǒng)評價都顯示出運動干預(yù)對AD 患者認知功能有積極影響。

2 運動干預(yù)的類型

目前，運動干預(yù)是一種較為新興的AD 干預(yù)手段，并且也是一種低風(fēng)險的干預(yù)措施，但是也存在一定的安全隱患，更何況運動干預(yù)的標準策略并不一致，不同患者的需求也有所區(qū)別。所以了解不同類型的運動干預(yù)是十分有必要的。

2.1 認知訓(xùn)練

AD 的主要表現(xiàn)就是認知能力的下降，認知訓(xùn)練對于AD 患者而言是非常重要的，其包括認知訓(xùn)練（cognitive training，CT）、認知刺激（cognitive stimulation，CS）和認知康復(fù)（cognitive rehabilitation，CR），它們的區(qū)別主要在于訓(xùn)練任務(wù)的內(nèi)容與完成標準不同。CT 側(cè)重于完成標準任務(wù)，而CS 一般沒有嚴格標準，而CR 的目的性較強。認知訓(xùn)練的方法多種多樣，如記憶訓(xùn)練、算數(shù)訓(xùn)練、閱讀訓(xùn)練等。有多項研究和分析已證明認知訓(xùn)練對于AD 患者認知能力的積極影響。王雪梅等[8]針對計算機化認知訓(xùn)練對MCI 患者的干預(yù)效果的隨機對照試驗開展了meta 分析，并取得了積極的結(jié)果。在目前的臨床應(yīng)用之外，我們也要關(guān)注認知訓(xùn)練的先進方法，比如與新興技術(shù)（例如虛擬現(xiàn)實）的結(jié)合應(yīng)用?？傊?，對于AD患者而言，認知訓(xùn)練是有益處的，可以提高認知水平，增強日常生活能力。

2.2 體力訓(xùn)練

流行病學(xué)、橫斷面和RCT 等研究證實，體育鍛煉（如有氧運動和阻力訓(xùn)練）與認知下降的風(fēng)險降低有關(guān)。有氧運動主要是通過改善腦功能來使受訓(xùn)者受益。Epperly等[9]將一家療養(yǎng)院的AD 患者分為2 組，讓其中一組患者接受定期定量的多種類運動組合訓(xùn)練，12 個月后的調(diào)查結(jié)果表明，該組患者日常生活能力量表（activities of daily living，ADL）的綜合數(shù)值結(jié)果的下降幅度比另一組患者（只接受常規(guī)護理）低三分之二，這說明適當?shù)倪\動訓(xùn)練可有效延緩AD 患者日常生活能力的持續(xù)性惡化。除了有氧運動，阻力訓(xùn)練針對認知障礙者的神經(jīng)保護作用也在研究中得以體現(xiàn)[10]。并且有研究表明運動負荷與海馬體積的變化以及額葉皮質(zhì)厚度呈正相關(guān)。體力訓(xùn)練也可以作為一種增強認知的方法，但與基于有氧運動的訓(xùn)練不同，體力訓(xùn)練的機制主要集中在影響神經(jīng)功能的生物標志物上，例如胰島素樣生長因子-1（IGF-1）和血清高半胱氨酸、肝細胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）等。許多研究都測試了包括抵抗和平衡訓(xùn)練練習(xí)在內(nèi)的一系列鍛煉程序，但由于研究設(shè)計的區(qū)別以及認知水平的評估方法不一，所以研究結(jié)果有時可能不盡如人意?？偟膩碇v，在近幾年的系統(tǒng)評價及臨床開展的試驗中，有關(guān)運動干預(yù)的積極效果已經(jīng)廣受認可

2.3 結(jié)合訓(xùn)練

認知和體育鍛煉聯(lián)合作用的研究正在不斷進行。一些研究報道，一些認知功能障礙患者會發(fā)生認知功能和運動功能均下降的情況，從而導(dǎo)致患者雙重任務(wù)處理能力下降[11]，即無法兼顧運動任務(wù)與認知方面的任務(wù)。所以，對患者來說，將認知和體育鍛煉相結(jié)合可能更為有效。

將體育鍛煉與認知相關(guān)的活動（如虛擬現(xiàn)實等）相結(jié)合是結(jié)合訓(xùn)練的典型表現(xiàn)。一方面，結(jié)合訓(xùn)練在進行體育活動時也可以為AD 患者提供認知刺激。彭喻等[12]將收治的指標適宜的AD 患者分為2 組，對照組在常規(guī)治療以外又給予了音樂治療，觀察組則結(jié)合了音樂治療與適量的有氧運動。經(jīng)過一段時間的治療后，2 組的認知功能MMSE 及AD 評估量表認知分量表（ADAS-cog）評分結(jié)果均顯示觀察組優(yōu)于對照組。由此可看出結(jié)合訓(xùn)練在改善認知功能上的優(yōu)越性。另一方面，交互式的身體和認知鍛煉系統(tǒng)（iPACES）可促使神經(jīng)活動，由此通過神經(jīng)鍛煉來改善認知水平。Schwarck 等[13]利用縱向研究分析了20 周雙重任務(wù)訓(xùn)練的效果，結(jié)果表明其對認知能力受損樣本的身體和認知健康具有積極影響。此外，富有樂趣的訓(xùn)練可以使老年人獲得更好的參與度，故激勵老年人參加長期鍛煉通常是一項挑戰(zhàn)。但是，應(yīng)該注意的是，當認知和體育鍛煉分別而不是同時或交互地參加時，與單獨訓(xùn)練相比，聯(lián)合訓(xùn)練沒有明顯的益處。另一方面，活動量很重要。一項RCT 對參加家庭心理活動加上基于班級的12 周體育鍛煉并根據(jù)運動干預(yù)類型（心理活動如密集型計算機或教育DVD、體育活動如有氧運動或伸展和調(diào)理）隨機分為不同組的參與者展開研究，結(jié)果表明，所有4 個隨機分組之間均無顯著差異[14]，這表明運動的數(shù)量和強度比活動的類型更為重要。對于結(jié)合訓(xùn)練而言，目前已有大量臨床試驗顯示出積極結(jié)果，但在實際運用時，應(yīng)當注意運動干預(yù)與認知訓(xùn)練的合理結(jié)合，讓兩種訓(xùn)練方式的優(yōu)勢都得到充分地發(fā)揮。

3 運動干預(yù)的其他影響因素

除了鍛煉的類型外，運動干預(yù)的開展條件和參與者的自身生理條件都對運動干預(yù)的效果有一定影響。

一方面，運動干預(yù)開展時的客觀條件對認知能力的提升有一定影響。比如患者家屬的對運動干預(yù)的態(tài)度。Chong 等[15]就AD 患者家屬對運動干預(yù)的態(tài)度展開了長期調(diào)查，結(jié)果表明，親屬的認可程度與運動干預(yù)效果呈正相關(guān)。除此以外，運動干預(yù)的持續(xù)性對提高認知能力很重要。Witkowska-Plusa[16]分析了19 名年齡在76～91歲的患者（14 名女性，5 名男性）的認知能力評估量表，這些患者因為感染風(fēng)險而被強制隔離1 年，因此造成了康復(fù)中斷，分析結(jié)果顯示這些患者的認知水平與日常生活能力均下降。實踐證明，長期訓(xùn)練可以有效地提高患者在執(zhí)行功能等認知任務(wù)上的表現(xiàn)及長期記憶和注意力，并通過改善心肺功能，增加腦血流量和海馬體積，刺激神經(jīng)營養(yǎng)因子的產(chǎn)生，從而對腦功能產(chǎn)生積極影響[6]。

患者自身的各方面條件也影響著AD 病程，進而對運動干預(yù)有所影響。Jensen 等[17]對200 名輕度AD 患者展開了運動研究。參與者在認知、神經(jīng)精神和身體測量方面都有所改善。在這些參與患者中進行的流行病學(xué)研究表明，運動在更大程度上保留了ε4基因攜帶者的認知和身體能力。也就是說，患者的基因型對運動干預(yù)有一定影響。性別的差異也在AD 的病程上有所體現(xiàn)，Udeh-Momoh 等[18]在綜述中討論了AD 神經(jīng)病理負擔中有關(guān)性別差異的證據(jù)，強調(diào)了AD 病程可能存在的性別依賴性差異影響。此外，患者固有認知水平也影響著病程。受教育程度較高的人具有更穩(wěn)定的功能網(wǎng)絡(luò)[19]?？偟膩碇v，運動干預(yù)的效果與患者所處環(huán)境及患者本身條件都有關(guān)系。

4 展望

AD 是最常見的神經(jīng)退行性疾病之一，影響著全世界的老年人。體育鍛煉作為一種有益的非藥物治療策略，可以幫助對抗AD 患者認知能力下降。它可以緩解藥物治療帶來的經(jīng)濟負擔，也可以改善患者的日常生活，延緩與AD 相關(guān)的認知衰退。針對目前存在的臨床問題，相關(guān)的科研人員可以進一步開展研究，對運動干預(yù)的作用機理與療效與治療時機進行更精細化的考量，或者對有意接受運動干預(yù)的患者開展隊列研究。在人口老齡化的大潮中，運動干預(yù)有望為老人群體尤其是其中的AD患者提供幫助。