吐爾孫塔依·吐爾汗 海賽爾·哈德 玉蘇甫江·玉努斯 夏克爾·吐爾遜買買提 阿卜杜克熱木·熱夏提

Crowe Ⅳ型發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip, DDH）是成人髖關節(jié)發(fā)育不良最嚴重的類型，其特點是：患者年輕、股骨頭脫位程度嚴重、真性髖臼淺、發(fā)育差、常呈三角型[1]，因此髖臼重建相對復雜，要求術者具備豐富的手術經驗[2]。為了精確定位最佳髖臼中心，筆者制作了一種簡易的髖臼中心定位工具。本文對2020年1月至2022年1月在新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院應用該髖臼中心定位工具行人工全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty, THA）治療的Crowe Ⅳ型DDH 患者的臨床療效進行研究。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①Crowe Ⅳ型DDH；②初次THA，既往無手術史；③年齡＞18 歲。排除標準：①全身或局部患有嚴重感染性疾??；②神經肌肉型或畸胎型的髖脫位；③隨訪資料不全。

1.2 一般資料

回顧性分析2020 年1 月至2022 年1 月在新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院行THA并符合上述標準的DDH 患者37 例（44 髖）納入本研究。其中，男2 例，女35例；單側30例，雙側7例。術中使用髖臼中心定位工具的患者為A 組，術中未使用髖臼中心定位工具的患者為B組。A組20例（24髖），男1例（1髖），女19例（23髖），年齡18 ～ 59歲，單側16例，雙側4例；B組17例（20髖），男1例（1髖），女16例（19髖），年齡18 ～ 62歲，單側14例，雙側3例。兩組患者的性別、年齡、單雙側、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 術前準備

拍骨盆正位片、雙下肢全長片、脊柱全長片、脊柱Bending 像、髖關節(jié)CT 三維重建，測量雙下肢長度差異、股骨頭脫位程度，評估真臼，制訂術前手術計劃。

1.4 手術方法

兩組患者手術由同一位手術醫(yī)師完成，采用人工全髖關節(jié)置換術，需要時行股骨粗隆下短縮截骨術。手術所使用的假體為非骨水泥生物型人工全髖關節(jié)（北京愛康醫(yī)療器材有限公司提供）。

全身麻醉后，采用髖關節(jié)后外側入路，顯露股骨頸并將其截斷，取出股骨頭，顯露真臼。骨膜下剝離進一步顯露增厚的髖臼后壁后，A 組患者通過簡易髖臼中心定位工具的α、β兩個點分別對準髖臼前下結節(jié)和后下結節(jié)（髖臼橫韌帶的前后附著點），γ 點對準髖臼前壁，ε 點為擬重建的44 mm髖臼中心點。以定位的髖臼中心點為參考，用骨刀取出部分髖臼后壁骨質，將最小號髖臼挫的中心對準至ε點開始磨銼，逐級遞增至44 mm。B組患者用骨刀取出部分髖臼后壁骨質之后，將最小號髖臼銼的下緣對準至髖臼橫韌帶開始磨銼，逐級遞增至44 mm。以適當?shù)那皟A、外展安放髖臼假體。根據術前計劃及術中情況，部分患者行股骨轉子下截骨。使用髓腔銼擴髓后，安裝合適的假體柄、陶瓷球頭，復位髖關節(jié)。

A 組患者采用的簡易髖臼中心定位工具由一條豎桿和兩條橫桿組成：豎桿長度為200 mm，兩條橫桿（αδ和βγ）長度均為44 mm并互相垂直（見圖1）。豎桿在兩條橫桿的中心穿過，ε點為直徑44 mm圓圈的中心。

圖1 A. 髖臼中心定位工具縱觀照；B. 髖臼中心定位工具底面觀；C. 髖臼中心定位工具示意圖

1.5 術后處理

術后2 ～ 3 d拔除引流管。術后患肢置于髖關節(jié)外展、屈曲位，逐日進行伸直，并在床上行下肢功能鍛煉。臥床2 ～ 4 周后拄雙拐下地活動。術后復查骨盆正位片，末次隨訪時拍雙下肢全長片。

1.6 評價指標

①臨床效果評價：評價兩組患者的手術時間、切口大小、術中出血量、下地時間、Harris 髖關節(jié)評分、雙側肢體長度差、術后并發(fā)癥等。

②影像學評價：測量髖臼旋轉中心的水平距離及垂直距離[3]，測量臼杯前傾角、外展角[4]，計算術后假體旋轉中心與解剖旋轉中心的水平、垂直距離差值[5]。臼杯是否松動通過測量髖臼旋轉中心與淚滴垂直距離位移是否大于2 mm[6]（見圖2）。

圖2 A. 發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良術前X線正位片測量Ranawat法測量髖臼旋轉中心，H 線為淚滴下緣水平線，M1=M2，M1 垂直M2，Q為旋轉中心；B. 發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良術后X線正位片測量，O為髖臼假體旋轉中心，P1為髖臼旋轉中心至髖臼下緣的垂直距離，P2為髖臼旋轉中心至髖臼內壁的距離，H線為淚滴下緣水平線

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據采用均數(shù)±標準差表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；資料非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-Whitney U 檢驗，組內比較采用多個相關資料的Friedman檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

隨訪12 ～ 24個月，平均隨訪時間為（18.36±3.76）個月，所有患者術中均未出現(xiàn)骨折，未發(fā)生大血管損傷，術后均未出現(xiàn)人工關節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、假體松動、假體周圍感染等。A組有1例患者術后1 d出現(xiàn)坐骨神經損傷，術后保持屈髖屈膝位緩慢伸直，給予口福甲鈷胺片營養(yǎng)神經治療，隨訪1年時恢復良好。所有的患者應用生物型假體、44 mm臼杯、陶瓷界面，股骨側均應用Wagner型股骨柄。對比兩組的手術時間、手術切口大小、術中出血量、臼杯外展角、臼杯前傾角，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組間比較Harris評分、雙下肢長度差、旋轉中心垂直距離、重建髖臼的旋轉中心距離及其與解剖旋轉中心距離差，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體數(shù)據見表2、表3。

表2 兩組患者的臨床資料比較

3 討論

精確重建髖臼是人工全髖關節(jié)置換術成功的關鍵[7]。髖臼的重建與人工關節(jié)的脫位風險、髖關節(jié)活動度、肌肉力量有密切的關系[8-12]。髖臼中心重建在真臼位置接近生理狀態(tài)，最大程度地恢復偏心距，延長假體壽命[13-14]。而Crowe Ⅳ型髖關節(jié)因髖臼發(fā)育差、解剖異常，精確重建髖臼給臨床醫(yī)師帶來諸多挑戰(zhàn)[15-16]。

目前臨床上最常用的方法是通過局部解剖標志來重建髖臼，如髖臼橫韌帶、卵圓窩等。Archbold 等[17]描述了4種髖臼橫韌帶的情況：①髖臼顯露即可以看到髖臼橫韌帶；②髖臼橫韌帶被軟組織覆蓋；③髖臼橫韌帶被骨贅覆蓋；④沒有髖臼橫韌帶。這要求術者先顯露相關解剖標志并要求熟練掌握相關解剖結構[18-20]。本研究B組重建髖臼時參考了髖臼橫韌帶，重建旋轉中心與解剖旋轉中心距離差垂直方向（1.10±2.45） mm，水平方向（-0.05±4.25） mm，重建旋轉中心基本也接近解剖旋轉中心，但要求術者熟悉相關解剖結構、具備豐富的人工關節(jié)置換經驗。

典型病例：患者，女，49歲，左側發(fā)育性髖關節(jié)脫位（Crowe Ⅳ型），行左側人工全髖關節(jié)置換術+左側股骨粗隆下短縮截骨術（見圖3）。

圖3 A. 術前骨盆正位片；B. 術中顯露的原臼，三角形；C. 通過定位工具定位44 mm髖臼中心；D. 安裝臼杯，安裝陶瓷內襯；E. 術后2周時骨盆正位片；F. 術后1年時骨盆正位片，假體骨長入良好，無松動

為了臨床上多一個參考，我科設計了本文提到的簡易髖臼中心定位工具。本工具充分考慮到了以下幾點：①髖臼橫韌帶是髖臼下緣的標志，重建髖臼時臼杯下緣應與髖臼橫韌帶保持同一水平，這樣可以避免臼杯上下移。操作時工具的α 和β 點分別對準髖臼前結節(jié)和后結節(jié)，這兩點是髖臼橫韌帶的起止點，這樣挫出來的髖臼下緣剛好與髖臼橫韌帶平行。②髖臼挫磨時應盡量保留臼壁骨量，從而獲得滿意的覆蓋、穩(wěn)定的臼杯。Crowe Ⅳ型常常是髖臼前壁薄后壁厚，因此工具的γ 點對準髖臼前上方，這樣挫出來的髖臼保留了前壁骨量。③同時大部分Crowe Ⅳ型患者較年輕，適合應用陶瓷界面，這要求至少安裝44 mm的臼杯。因此本工具的αδ 和βγ 直徑長度為44 mm。通過以上定位，確保安裝的44 mm臼杯下緣與橫韌帶平行，同時前方有足夠的骨量。而且術者挫髖臼之前通過本工具可提前了解挫44 mm時的骨性覆蓋情況。

本研究應用定位工具的所有患者均成功安裝了44 mm臼杯，術中壓配效果良好，術后隨訪結果無假體松動。重建旋轉中心與解剖旋轉中心距離差垂直方向（-0.75±2.91）mm，水平方向（0.04±2.79） mm，接近解剖中心。術中使用該工具未增加手術風險，無需延長手術切口，兩組患者的手術時間、術中出血量、切口大小、下地時間、雙側肢體長度差異、Harris髖關節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

該髖臼中心定位工具的另一個優(yōu)點是操作簡便，制作費用不高。臨床上也可以用3D打印模型、機器人等，可提高術中假體安放的精準度，并具有更好的療效和安全性，但這些技術的手術費用高于傳統(tǒng)手術，很多醫(yī)院未具備這種條件[21-22]。目前相關輔助工具，如Shandiz等[23]設計了一種名為“Optihip”的新型臼杯定位機械裝置，羅雙元和戴文德[24]自制了角度尺用于測量外展角和前傾角，王海濤[25]發(fā)明了髖臼帽定位器用于髖臼的安放。這些工具都用于解剖結構比較清楚的普通髖關節(jié)上，主要研究如何確定髖臼的前傾角和外展角來提高安裝臼杯方位的精確性，而尚未應用于Crowe Ⅳ型DDH患者的相關報道。筆者應用該定位工具發(fā)現(xiàn)定位的髖臼中心一般會在髖臼后壁的上中1/3 交界處，這點與Yoshitani等[7]研究CT數(shù)據后報道的中心點基本相似。

本研究的不足是樣本量不多。另外，兩組生物臼杯的骨性覆蓋是否有差異因條件有限未做該方面的計算，需要進一步研究。

綜上所述，髖臼中心定位工具可以在Crowe Ⅳ型發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良全髖關節(jié)置換術中給術者提供髖臼中心點的參考標志，有一定的臨床使用價值。