曾曉霜# 陳俊文# 黃梁坤 周建林 鄧爽 孫飛 方洪松* 彭昊*

成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip, DDH）患者由于髖臼及股骨近端發(fā)育異常，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)對位不良，隨病情進(jìn)展常合并關(guān)節(jié)囊攣縮、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、假臼形成，最終合并髖關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致患者跛行、髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[1]。由于DDH患者髖關(guān)節(jié)發(fā)育的異常，DDH患者合并髖關(guān)節(jié)炎行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty, THA）對關(guān)節(jié)外科醫(yī)生而言是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

DDH 患者行THA 時(shí)，由于關(guān)節(jié)囊攣縮、假臼形成、患肢短縮等問題，為最大程度恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能、保證假體穩(wěn)定及避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，各國學(xué)者提出了許多重建技術(shù)，如高位髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心、髖關(guān)節(jié)軟組織平衡、自體植骨增強(qiáng)、內(nèi)側(cè)突出技術(shù)及轉(zhuǎn)子下截骨等。和傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)相比，嚴(yán)重的解剖畸形使髖臼重建成為DDH 患者行THA 的最大挑戰(zhàn)之一。對髖臼形態(tài)和骨缺損的透徹了解是髖臼重建技術(shù)的基礎(chǔ)[2]，研究發(fā)現(xiàn)髖臼位置重建的技術(shù)中采用內(nèi)側(cè)突起技術(shù)結(jié)合THA 治療DDH 較其他技術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短、技術(shù)要求低，易于提高臼杯覆蓋率，促進(jìn)髖臼窩重建，達(dá)到良好的髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)，能減小髖關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)應(yīng)力，降低假體磨損量，延長假體使用壽命等優(yōu)點(diǎn)[3-6]。

下肢肌力在髖、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起著重要作用[7]。外展肌功能障礙是THA術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的高危因素之一，最終可能導(dǎo)致假體脫位甚至松動(dòng)等嚴(yán)重后果[8]?；颊咭蝮y關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行THA 術(shù)后患肢髖關(guān)節(jié)外展肌力降低15% ～31%[9-10]，這提示THA 術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)外展肌力恢復(fù)程度存在差異。術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)外展肌力的恢復(fù)受多種因素影響。如手術(shù)入路的選擇、軟組織平衡技術(shù)及髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的位置等。DDH 患者由于髖臼發(fā)育淺甚至假臼的形成，為了在真臼中重建旋轉(zhuǎn)中心及維持假體穩(wěn)定，常應(yīng)用內(nèi)側(cè)突出技術(shù)。內(nèi)移的髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心改變了髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特征，這是否會影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展肌力的恢復(fù)不得而知。因此，筆者開展了一項(xiàng)回顧性研究，分析應(yīng)用內(nèi)側(cè)突出技術(shù)行THA術(shù)是否會對患者術(shù)后外展肌力產(chǎn)生影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為DDH、股骨頸骨折、股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎單側(cè)病變患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①股骨頭垂直移位小于10 mm；②對側(cè)髖關(guān)節(jié)異常；③患有運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致下肢功能障礙。

1.2 一般資料

收集2012年1月至2021年12月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院由于DDH、股骨頸骨折、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，初次行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換患者共116例，根據(jù)診斷不同將患者分為DDH 組（52 例，臨床診斷為先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者）及非DDH 組（64 例，臨床診斷為股骨頸骨折、股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者）。DDH 組：男20 例，女32 例，年齡33 ～ 65（50.5±8.35）歲；Crowe Ⅰ型24 例，Crowe Ⅱ型19 例，Crowe Ⅲ型9 例。非DDH 組：男28 例，女36 例，年齡34 ～ 87（63.1±15.95）歲（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（WDRY2022-K206），患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成，假體均采用生物型假體（美國Zimmer公司）。全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者采用健側(cè)臥位，以固定支架固定骨盆。采用改良后外側(cè)入路，髖關(guān)節(jié)屈曲45°，沿股骨軸線，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心，做長8 ～ 10 cm 切口，依次切開皮膚、皮下組織、鈍性分離臀大肌、切開外旋肌群及關(guān)節(jié)囊并保護(hù)梨狀肌、臀中肌止點(diǎn)。脫出并截下股骨頭，清除骨贅、盂唇及增生軟組織，充分松解髖關(guān)節(jié)并暴露髖臼。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃及術(shù)中閉孔、坐骨和恥骨以及淚滴等解剖提示定位DDH組真臼后（非DDH組原髖臼即是真臼），以大約45°的外展和15°的前傾角度進(jìn)行髖臼磨銼。髖臼磨銼時(shí)評估深度及內(nèi)移距離，可先用小號髖臼銼磨銼髖臼，逐號擴(kuò)大加深，傳統(tǒng)髖臼磨銼后的髖臼腔深度不足以允許髖臼組件的穩(wěn)定所需的壓配和固定，可使用內(nèi)側(cè)突出技術(shù)來加深髖臼腔。磨銼時(shí)髖臼內(nèi)側(cè)壁骨皮質(zhì)通常保持完整，如髖臼覆蓋不夠（覆蓋率小于50%），可適當(dāng)增加磨銼制造髖臼內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損，缺損直徑控制在15 mm 以內(nèi)，若內(nèi)側(cè)壁缺損過大（缺損直徑超過20 mm），則可能導(dǎo)致不穩(wěn)定的髖臼重建，甚至有髖臼假體突入盆腔的危險(xiǎn)。收集髖臼磨銼產(chǎn)生的骨碎片，并通過在海綿中壓縮碎片來去除脂肪，然后將處理好的碎片放入內(nèi)側(cè)缺損中，以便日后成骨。再以合適外展角、前傾角打入試模后，術(shù)中透視，評估深度及內(nèi)移距離，在骨盆正位X 線上，臼杯內(nèi)側(cè)緣到達(dá)或超過K?hler線，假體位于真臼中，且覆蓋大于50%。取出試模，安裝相應(yīng)髖臼假體，以2 枚螺釘固定髖臼假體并安裝聚乙烯內(nèi)襯。顯露股骨側(cè)，調(diào)整合適前傾角后開槽，沿股骨髓腔中心，植入髓腔銼，按照型號大小，依次磨銼股骨髓腔至合適大小，將髓腔銼留置髓腔內(nèi)，安裝球頭試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。測試關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、下肢長度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，滿意后安裝股骨假體柄及球頭，采用可吸收線縫合修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊及部分外旋肌止點(diǎn)。留置引流管，按照解剖結(jié)構(gòu)逐層縫合至皮膚。

1.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后使用抗生素48 h，術(shù)后24 h 后常規(guī)抗凝28 d。術(shù)后24 h 后拔除引流管，所有患者麻醉作用消失后在康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)，踝泵鍛煉等，術(shù)后2 d開始鼓勵(lì)患者在助行器輔助下下地活動(dòng)，1 個(gè)月后步態(tài)平穩(wěn)可考慮改用單拐或手杖輔助行走。術(shù)后2個(gè)月后正常行走。

1.5 觀察指標(biāo)

在術(shù)前，術(shù)后1、4、24及48周進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)采集。采用Harris 髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，康復(fù)科醫(yī)生采用手持握力器仰臥位等距收縮測量外展肌力，并雙側(cè)對比計(jì)算外展肌力矩比（hip abductor muscle moment ratio, HAMMR）?；仡櫡治龉桥枵黄狡?，采用Crowe分型標(biāo)準(zhǔn)對評價(jià)DDH患者分型，測量股骨頭水平旋轉(zhuǎn)中心距、股骨頭垂直旋轉(zhuǎn)中心距、股骨頭垂直移位并計(jì)算旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移距離（見圖1）。記錄髖關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)損傷、髖關(guān)節(jié)感染、假體松動(dòng)及假體周圍骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的測量：ab為股骨頭垂直旋轉(zhuǎn)中心距；bc為股骨頭水平旋轉(zhuǎn)中心距

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，髖關(guān)節(jié)功能評分、外展肌力矩比采用配對t檢驗(yàn)，DDH組與非DDH組間HAMMR比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移距離與外展肌力矩比采用線性回歸分析，置信區(qū)間為95%。

2 結(jié)果

共116例患者獲得隨訪，其中DDH組52例，非DDH組64例，時(shí)間12 ～ 18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間14.3個(gè)月，所有患者截至末次隨訪時(shí)間，術(shù)后均無髖關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)損傷、髖關(guān)節(jié)感染、假體松動(dòng)及假體周圍骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。

離子液體是由離子組成的有機(jī)鹽化合物，在室溫下多為流動(dòng)狀態(tài)的液體，對纖維素等聚合物具有良好的溶解性能。在纖維素向5-HMF的催化轉(zhuǎn)化過程中，離子液體被廣泛采用[12]。

2.1 DDH組患者術(shù)后臨床效果

DDH組52例患者髖關(guān)節(jié)Harris評分從術(shù)前（39.6±7.9）分改善至術(shù)后12 個(gè)月（85.1±6.2）分，術(shù)前術(shù)后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移距離平均（15.5±6.0） mm，其中Crowe Ⅰ型24 例，Crowe Ⅱ型19 例，Crowe Ⅲ型9 例，各分型Harris 評分及旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移距離如表2所示。應(yīng)用內(nèi)側(cè)突出技術(shù)可顯著改善DDH患者髖關(guān)節(jié)功能。

表2 DDH組術(shù)后Harris評分及旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移距離的變化（±s）

表2 DDH組術(shù)后Harris評分及旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移距離的變化（±s）

Crowe分型n Harris評分（分）術(shù)前40.2±7.6 38.6±6.2 40.3±11.9ⅠⅡⅢ24 19 9術(shù)后85.5±6.9 86.3±4.8 81.8±6.4 t值-20.316-25.769-14.369 P值＜0.001＜0.001＜0.001旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移距離（mm）10.8±2.2 17.4±3.9 24.4±3.8

2.2 兩組術(shù)后HAMMR 變化及旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移距離對HAMMR的相關(guān)性分析

DDH組患者術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月HAMMR分別為（85.3±7.4）%及（93.9±3.6）%，較術(shù)前顯著改善（P＜0.05）。且在術(shù)后12 個(gè)月時(shí)，HAMMR 恢復(fù)至（93.9±3.6）%，提示患側(cè)外展肌力恢復(fù)接近對側(cè)水平（見表3）。

表3 兩組間術(shù)后HAMMR對比（±s，%）

表3 兩組間術(shù)后HAMMR對比（±s，%）

注：*表示與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；#表示與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

術(shù)前72.0±9.5－時(shí)間DDH組非DDH組t值P值術(shù)后1個(gè)月71.4±9.1#74.3±6.1-2.058 0.042術(shù)后6個(gè)月85.4±7.4*86.1±6.8-0.566 0.572術(shù)后12個(gè)月93.9±3.6*94.8±4.1-1.263 0.209

通過皮爾遜相關(guān)性分析，DDH組中旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移距離與HAMMR無明顯相關(guān)性（r=-0.061，P=0.665＞0.05）。在內(nèi)移旋轉(zhuǎn)中心平均距離不超過24.4 mm 時(shí)，對術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展肌力的恢復(fù)無明顯影響。

對DDH 組與非DDH 組間HAMMR 進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后6、12 個(gè)月HAMMR 均無明顯差異（P＞0.05）。應(yīng)用內(nèi)側(cè)突出技術(shù)內(nèi)移髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，在術(shù)后6、12 個(gè)月時(shí)DDH 組對術(shù)后外展肌力的恢復(fù)較非DDH組無明顯差異（見表3）。

典型病例1：患者，男，34 歲，左髖DDH（Crowe Ⅲ型），血友病性骨關(guān)節(jié)炎，入院Harris評分37分。術(shù)前骨盆正位提示股骨頭變形，關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄，股骨頭上移半脫位，應(yīng)用內(nèi)側(cè)突出技術(shù)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后雙下肢等長，無跛行，活動(dòng)無撞擊，術(shù)后12個(gè)月Harris評分82分（見圖2）。

圖2 A. 術(shù)前骨盆正位片提示左股骨頭壞死變形并向上脫位，真臼發(fā)育差；B. 術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移距離21.2 mm，假體無松動(dòng)，HAMMR恢復(fù)至94%，提示患側(cè)外展肌力恢復(fù)接近對側(cè)水平

典型病例2：患者，女，76歲，左側(cè)股骨頭壞死、關(guān)節(jié)間隙狹窄，應(yīng)用內(nèi)側(cè)突出技術(shù)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（見圖3）。

圖3 A. 術(shù)前骨盆正位片提示左側(cè)股骨頭壞死，關(guān)節(jié)間隙狹窄；B. 術(shù)后12個(gè)月X線片示髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移距離10.2 mm，假體無松動(dòng)，HAMMR恢復(fù)至94%，提示患側(cè)外展肌力恢復(fù)接近對側(cè)水平

圖4 A. 術(shù)前骨盆正位片提示左股骨頭壞死，雙側(cè)髖臼骨質(zhì)增生；B. 術(shù)后12個(gè)月X線片示髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移距離16.0 mm，假體無松動(dòng)，HAMMR恢復(fù)至98%，提示患側(cè)外展肌力恢復(fù)接近對側(cè)水平

3 討論

理想狀態(tài)下，在解剖位置重建髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心可以使髖關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)到最理想的生物力學(xué)狀態(tài)。DDH患者由于髖臼發(fā)育不良，采用常規(guī)策略重建髖臼難以保證髖臼假體穩(wěn)定，于是常采用高位髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心及內(nèi)側(cè)突出技術(shù)，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的內(nèi)移及上移無疑改變了髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)狀態(tài)。其中髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的上移會影響髖關(guān)節(jié)外展肌力效率及增加關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力，影響髖關(guān)節(jié)功能及假體使用壽命[11-13]。另外通過計(jì)算機(jī)模型分析，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移可能會減少髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及增加髖關(guān)節(jié)撞擊的風(fēng)險(xiǎn)[14]。而在本研究中，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris 評分明顯改善，且旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移距離與HAMMR無明顯相關(guān)性。

研究發(fā)現(xiàn)，下肢肌力通常在術(shù)后6 ～ 24 個(gè)月基本恢復(fù)[15-17]。影響術(shù)后肌力恢復(fù)的因素通常包括年齡、BMI 及假體位置等[12,18]，年齡、BMI 與外展肌力恢復(fù)呈負(fù)相關(guān)。值得一提的是有研究發(fā)現(xiàn)[19]，通過調(diào)整股骨偏心距可以改變外展肌力臂，從而改善外展肌力。Terrier 等[20]通過有限元分析發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用內(nèi)側(cè)突出技術(shù)內(nèi)移髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心時(shí)，對外展肌力臂有不同程度改善，盡管這種相關(guān)性差異較大，主要與患者股骨假體前傾及股骨偏心距等因素相關(guān)。筆者認(rèn)為，在內(nèi)移髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的同時(shí)，代償性地增大股骨偏心距，保持闊筋膜張力的同時(shí)，增大外展肌力矩。

外展肌群包括臀中肌、臀小肌及闊筋膜張肌肉，可確保行走時(shí)骨盆穩(wěn)定，并驅(qū)動(dòng)髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋及外展[21]。外展肌群在維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起著關(guān)鍵作用，外展肌群功能障礙是THA術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的高危因素之一[8]。在美國，THA術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)是導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)翻修的最主要原因，占比22.5%[22]。這充分說明了外展肌群功能恢復(fù)對于THA 術(shù)后患者的重要性。首先，應(yīng)避免直接損傷外展肌群及其止點(diǎn)。其次，外展肌群受臀上神經(jīng)支配，手術(shù)操作應(yīng)避免臀上神經(jīng)損傷。最后，出現(xiàn)外展肌群損傷導(dǎo)致功能障礙后及時(shí)修復(fù)外展肌群，其技術(shù)主要包括直接縫合修補(bǔ)[23]、同種異體跟腱移植物修補(bǔ)[24-25]、臀大肌轉(zhuǎn)位[26-28]、股外側(cè)肌轉(zhuǎn)位[29]等。

目前，已有研究證實(shí)運(yùn)用內(nèi)側(cè)突出技術(shù)，內(nèi)移髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心能增加臀中肌的動(dòng)力臂，改善臀中肌功能，有效增加髖臼覆蓋面積，實(shí)現(xiàn)發(fā)育不良髖關(guān)節(jié)的假體穩(wěn)定性，從生物力學(xué)的角度來講為了降低髖關(guān)節(jié)的負(fù)荷，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心應(yīng)盡可能放在內(nèi)下側(cè)，即真臼的所在位置來減輕負(fù)荷[6]。本研究中，旋轉(zhuǎn)中心最大內(nèi)移距離是24.4 mm，筆者發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)中心在此有限內(nèi)移距離內(nèi)，外展肌力的恢復(fù)未見明顯相關(guān)性，這說明應(yīng)用內(nèi)側(cè)突出技術(shù)有限內(nèi)移髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心對術(shù)后外展肌力的恢復(fù)無明顯影響。

本研究中也存在局限性。首先，筆者采用手持握力器仰臥位等距收縮測量外展肌力，并計(jì)算外展肌力矩比，其優(yōu)勢在于操作簡單[30]，相比等速肌力測定可能存在誤差。其次，納入樣本均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成，限制了樣本量。同時(shí)為了排除股骨頭垂直移位對外展肌力的影響，本研究未納入Crowe Ⅳ型病例，這類患者旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移距離通常更大，更大的髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移對外展肌力的恢復(fù)是否會產(chǎn)生影響，值得進(jìn)一步觀察。

綜上，DDH 患者行THA 術(shù)應(yīng)用內(nèi)側(cè)突出技術(shù)，在有限范圍（內(nèi)移距離不超過24.4 mm）內(nèi)移旋轉(zhuǎn)中心時(shí)，對術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展肌力的恢復(fù)無明顯影響，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及外展肌力得到明顯改善。