彭建平 李揚(yáng) 肖飛 朱俊峰 沈超 陳曉東*

髖臼周圍截骨術(shù)（periacetabular osteotomy, PAO）應(yīng)用于臨床以來(lái)，手術(shù)技術(shù)得到了不斷優(yōu)化，尤其是對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的治療。Albers等[1]的研究顯示，PAO術(shù)后髖股撞擊會(huì)影響術(shù)后10年隨訪功能，因此建議在PAO術(shù)中應(yīng)常規(guī)切開關(guān)節(jié)囊進(jìn)行股骨頭頸部成形。另一方面，盂唇損傷是髖關(guān)節(jié)疼痛產(chǎn)生的重要原因。盂唇損傷在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）患者中很常見，60% ～ 100%的PAO 手術(shù)的患者合并盂唇撕裂[2-3]。一項(xiàng)綜述納入了194例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡確認(rèn)的DDH合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，84%合并盂唇損傷，髖臼和股骨頭軟骨損傷分別占74%和27%[4]。Ross 等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，DDH 患者中，盂唇損傷和髖臼邊緣軟骨損傷的患者分別占65.8%和68.5%，63%的DDH 患者合并髖關(guān)節(jié)中央間室損傷，需要進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療。Fujii 等[5]的一項(xiàng)研究中，在PAO 后平均18個(gè)月進(jìn)行二次關(guān)節(jié)鏡探查，盂唇撕裂要么持續(xù)存在，要么進(jìn)一步加重。雖然PAO 已經(jīng)成為治療有癥狀的DDH 患者的主流手術(shù)方式，但DDH相關(guān)盂唇撕裂患者的最佳治療方案尚需進(jìn)一步詢證研究的支持。因此，本研究擬通過(guò)回顧性分析，探討PAO手術(shù)同期進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)術(shù)的可行性和早期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Crowe 分型為1 型；②術(shù)前骨關(guān)節(jié)炎分期為T?nnis 1 期；③術(shù)前單髖核磁共振顯示盂唇損傷；④術(shù)前查體髖關(guān)節(jié)過(guò)屈撞擊試驗(yàn)和/或屈曲內(nèi)收內(nèi)旋撞擊試驗(yàn)（flexion adduction and internal rotation, FADDIR）陽(yáng)性；⑤手術(shù)方式為同期進(jìn)行PAO 術(shù)和髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)術(shù)，雙側(cè)DDH 患者行第一側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)；⑥隨訪時(shí)間＞12 個(gè)月，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；②合并其他髖部畸形；③同時(shí)進(jìn)行股骨近端截骨術(shù)；④隨訪期間進(jìn)行了第二側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)。

1.2 一般資料

回顧性分析2020 年1 月至2021 年12 月期間因確診DDH 于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院骨科住院患者。共納入157例，男17例，女140例；年齡13 ～ 39歲，平均年齡（26.86±7.25）歲；左髖60例，右髖97例。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，患者頭低腳高傾斜20°仰臥于髖關(guān)節(jié)鏡專用牽引床。對(duì)側(cè)屈伸中立位，外展20°，旋轉(zhuǎn)中立位。手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)外展10° ～ 20°、屈髖 10°～20°，旋轉(zhuǎn)中立位。首先進(jìn)行對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)對(duì)抗?fàn)恳；紓?cè)牽引至關(guān)節(jié)間隙10 ～ 15 mm，根據(jù)術(shù)前測(cè)量股骨頸前傾角大小內(nèi)旋下肢10° ～ 30°。建立髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路（anterolateral portal, ALP）和改良前方入路（modified anterior portal,MAP）。沿髖臼邊緣方向做入路間關(guān)節(jié)囊切開。探查髖關(guān)節(jié)中央間室，以卵圓窩頂點(diǎn)為12：00鐘為標(biāo)志，記錄盂唇損傷位點(diǎn)和范圍。如果卵圓窩內(nèi)存在滑膜增生則進(jìn)行清理。根據(jù)術(shù)前三維CT 檢查結(jié)果（見圖1B）提示，進(jìn)行髂前下棘棘下間隙加壓成形（見圖1F）。探查盂唇損傷范圍，使用2.3 mm 鉚釘（施樂(lè)輝）對(duì)撕裂損傷盂唇進(jìn)行縫合固定（見圖1E、G）。

圖1 A. 術(shù)前站立位骨盆平片；B. 術(shù)前骨盆三維CT重建，髂前下棘Hetsroni Ⅱ型；C. 術(shù)后1年站立位骨盆平片；D. 術(shù)前髖關(guān)節(jié)核磁顯示盂唇損傷；E. 經(jīng)AL入路觀察，可見髖臼盂唇肥厚，與髖臼透明軟骨移行區(qū)分層撕裂；F. 磨除部分髂前下棘，棘下間隙減壓成形；G. 盂唇固定后確認(rèn)固定牢固穩(wěn)定

更換透光手術(shù)床，再次消毒、鋪巾，采用改良Smith-Petersen（SP）入路進(jìn)行PAO 術(shù)。手術(shù)步驟參考既往報(bào)道方法[6]：沿髂棘切開骨膜，骨膜下剝離顯露髂骨內(nèi)板，首先做髂前上棘截骨，連同縫匠肌及腹股溝韌帶以及股外側(cè)皮神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè)。暴露關(guān)節(jié)囊淺層間隙，捫及髖臼下溝，在C臂機(jī)透視下做坐骨部截骨。于恥骨粗隆內(nèi)側(cè)1 cm處截?cái)鄲u骨，注意保護(hù)閉孔神經(jīng)及血管。直視下，于髂前上下棘之間于關(guān)節(jié)線近端2 cm處做髂骨截骨。沿髖臼后柱，距坐骨大切道亦約1.5 cm處做髖臼后柱截骨，使之與坐骨及髂骨兩截骨線相連，完成截骨后向前外方旋轉(zhuǎn)髖臼骨塊，注意避免出現(xiàn)交叉征。采用3.5 mm全螺紋皮質(zhì)骨螺釘固定髖臼截骨塊后活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，屈髖90°內(nèi)旋20°，屈髖120°，確定無(wú)髖股撞擊[1]。如有股骨頭頸部凸輪畸形，沿股直肌內(nèi)側(cè)緣縱行切開關(guān)節(jié)囊進(jìn)行骨軟骨成形。如有髂前下棘撞擊，將股直肌直頭止點(diǎn)剝離，去除部分髂前上棘骨質(zhì)。再將股直肌直頭固定至髂前上棘骨面。2.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定髂前上棘。直視下縫合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)產(chǎn)生的關(guān)節(jié)囊切口。

術(shù)中所見：7例髂前下棘為Hetsroni Ⅰ型，150例髂前下脊為Hetsroni Ⅱ型，行棘下間隙成型。26 例髂前下棘撞擊，行髂前下棘成形和股直肌直頭固定。37 例因CAM 畸形產(chǎn)生髖股撞擊，行前方關(guān)節(jié)囊切開骨軟骨成形。盂唇損傷于9：00，10：00，11：00，12：00，1：00，2：00，3：00 分 別 為2 例（1.27%），12 例（9.45%），80 例（51%）， 135 例（86%）， 152 例（96.82%）， 145 例（92.36%），1例（0.63%）。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后采用圍手術(shù)期快速康復(fù)全流程管理，術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后給予帕瑞昔布鈉止痛，術(shù)后3 d后改用塞來(lái)昔布聯(lián)合丁丙諾啡貼劑止痛，術(shù)后2 周內(nèi)予以依諾肝素鈉注射液抗凝等對(duì)癥處理。

鼓勵(lì)患者早期主動(dòng)進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，持雙拐6周，6周內(nèi)患肢禁止負(fù)重，鍛煉股四頭肌及伸屈髖關(guān)節(jié)；術(shù)后6周復(fù)查仰臥位骨盆平片。術(shù)后6 ～ 12 周，根據(jù)骨愈合程度，患肢負(fù)重從10 kg增加至體重一半，逐漸過(guò)渡至單拐負(fù)重，鍛煉臀中肌。術(shù)后12周復(fù)查站立位骨盆平片，棄拐完全負(fù)重行走。術(shù)后4 周開始臀中肌鍛煉至Trendelenburg 試驗(yàn)呈陰性。術(shù)后半年及1年復(fù)查站立位骨盆平片。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后末次復(fù)查站立位骨盆平片測(cè)量側(cè)方中心邊緣角（lateral center-edge angle, LCEA），髖臼指數(shù)（acetabulum index, AI），前壁指數(shù)（anterior wall index,AWI），后壁指數(shù)（posterior wall index, PWI），擠出指數(shù)（extrusion index, EI）。術(shù)前評(píng)估及術(shù)后末次復(fù)查分別進(jìn)行i-HOT33評(píng)分、改良Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（modified Harris hip score, mHHS）。記錄并發(fā)癥，包括切口愈合不良、坐骨神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、髖臼后柱骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)截骨。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。LCEA、AI、AWI、PWI、EI、i-HOT33、mHHS 評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)術(shù)前及術(shù)后末次隨訪結(jié)果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪12 ～ 24 個(gè)月，平均隨訪（16.99±3.41）個(gè)月。2例患者出現(xiàn)傷口愈合不良，通過(guò)外科換藥后逐漸愈合，無(wú)二次清創(chuàng)縫合病例；3 例出現(xiàn)會(huì)陰部水腫，沒(méi)有破潰壞死，局部硫酸鎂外敷及靜脈給予活血消腫藥物，于術(shù)后2 周內(nèi)均痊愈；無(wú)髖臼后柱斷裂、關(guān)節(jié)內(nèi)截骨及坐神經(jīng)損傷病例；27例出現(xiàn)術(shù)后股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)麻痹，于術(shù)后1 年復(fù)查時(shí)均恢復(fù)。LCEA、AI、AWI、PWI、EI、i-HOT33、mHHS 評(píng)分術(shù)后末次隨訪較術(shù)前均得到明顯改善（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后末次隨訪影像學(xué)測(cè)量參數(shù)及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

3 討論

髖臼周圍截骨術(shù)（PAO）已成為治療青少年及成人DDH 的常用方法，國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期隨訪結(jié)果令人滿意[7-8]。但是，關(guān)于DDH患者合并盂唇損傷的治療方案尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。近年來(lái)，髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于髖股撞擊綜合征（femoroacetabular impingement, FAI）的治療，進(jìn)行盂唇修補(bǔ)和CAM畸形成形，獲得了良好的隨訪結(jié)果[9]。Lodhia 等[10]的一項(xiàng)綜述結(jié)論指出，髖關(guān)節(jié)鏡、PAO 術(shù)或兩者聯(lián)合都是治療DDH的方法，PAO術(shù)是治療LCEA＜20°患者的最常用治療方法，并且已經(jīng)獲得了良好的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。一些學(xué)者也報(bào)道了髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在LECA 為20° ～ 25°之間的臨界DDH[11-12]和FAI 患者中的廣泛應(yīng)用。但是，單獨(dú)應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡治療典型DDH 患者效果不佳，甚至?xí)又仃P(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而加速髖關(guān)節(jié)退變[13]。PAO聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療DDH或許是一個(gè)值得嘗試的方法，但是目前為止，相關(guān)臨床報(bào)道尚不多見。髖關(guān)節(jié)鏡和PAO術(shù)都具有一定技術(shù)難度，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，同時(shí)進(jìn)行這兩種手術(shù)操作充滿挑戰(zhàn)。因此國(guó)內(nèi)外少量的報(bào)道尚不足以形成可靠的結(jié)論。

PAO術(shù)前應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)探查及盂唇修補(bǔ)具有一些潛在優(yōu)勢(shì)。一方面，相對(duì)于經(jīng)前方關(guān)節(jié)囊切開進(jìn)行盂唇損傷探查修補(bǔ)，髖關(guān)節(jié)鏡具有更廣泛、更清楚的視野[4]，因此，髖關(guān)節(jié)鏡下探查關(guān)節(jié)內(nèi)病變的陽(yáng)性率更高[14]。在Redmond 等[4]的系統(tǒng)綜述中指出，PAO 時(shí)關(guān)節(jié)鏡下盂唇撕裂的患病率為84%，關(guān)節(jié)囊切開僅能確定21%的盂唇損傷。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，PAO術(shù)中盂唇損傷主要分布于10：00 ～ 2：00 范圍。本研究中11：00 和12：00 盂唇損傷陽(yáng)性率分別為51%和86%。PAO術(shù)中經(jīng)前方切開關(guān)節(jié)囊探查往往只能探查1：00 ～ 3：00 的范圍，對(duì)于9：00 ～12：00 的范圍可視性不佳。另一方面，DDH 患者盂唇肥厚，與髖臼透明軟骨移行區(qū)分層，但是關(guān)節(jié)囊側(cè)盂唇和關(guān)節(jié)囊相連。從而經(jīng)關(guān)節(jié)鏡從內(nèi)向外探查比經(jīng)前方切開關(guān)節(jié)囊從外向內(nèi)探查更容易發(fā)現(xiàn)盂唇損傷病變。第三，PAO術(shù)前可以對(duì)損傷的髖臼軟骨進(jìn)行微骨折處理，亦可對(duì)卵圓窩滑膜清理，從而減少術(shù)后殘留疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。如果關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)軟骨退變明顯，或許會(huì)改變手術(shù)計(jì)劃，取消后續(xù)的PAO 手術(shù)。本研究中無(wú)關(guān)節(jié)鏡探查后取消PAO 術(shù)的患者。Wasko 等[15]報(bào)道的一組病例，4%（11/286）的患者髖鏡探查后取消了原計(jì)劃的PAO術(shù)。

盂唇在維持髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)方面起著重要作用，包括增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，負(fù)重，維持中央間室密封[16]。完整的盂唇對(duì)于關(guān)節(jié)液流動(dòng)的適當(dāng)調(diào)節(jié)是必要的，功能良好的盂唇可以保持髖關(guān)節(jié)正常的靜水壓力，這對(duì)軟骨健康至關(guān)重要[17]，因此，盂唇的密封作用可以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，盂唇損傷后會(huì)引起關(guān)節(jié)軟骨退變[18-19]。PAO 手術(shù)時(shí)同期進(jìn)行盂唇修復(fù)或許可以改善遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果提示，髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)聯(lián)合PAO 術(shù)在短期內(nèi)改善了髖關(guān)節(jié)功能，但是，隨訪時(shí)間較短，尚需長(zhǎng)期隨訪研究。

在PAO術(shù)前進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡探查及盂唇修補(bǔ)存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。首先，髖關(guān)節(jié)鏡中生理鹽水灌注及建立入路可能會(huì)造成后續(xù)PAO術(shù)中解剖層次不清，從而增加術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間和難度。在本組病例中，筆者發(fā)現(xiàn)雖然髖關(guān)節(jié)鏡操作加重了局部水腫，但是解剖層次仍然清楚。本組病例并未在鏡下進(jìn)行關(guān)節(jié)囊縫合，而是在PAO術(shù)中直視下縫合，因此，個(gè)別患者因關(guān)節(jié)囊前方切口的存在增加了坐骨截骨進(jìn)入關(guān)節(jié)囊內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。筆者的體會(huì)是，在置入坐骨截骨刀時(shí)用血管鉗提拉關(guān)節(jié)囊，可以避免骨刀進(jìn)入關(guān)節(jié)囊內(nèi)。本組病例無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)截骨發(fā)生。Shamrock等[20]的研究亦提示，在PAO 術(shù)前進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡操作并未增加PAO手術(shù)時(shí)間。另一方面，髖關(guān)節(jié)鏡前方入路（anterior portal，AP）或者改良前方入路（MAP）及PAO術(shù)均有損傷股外側(cè)皮神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[6,21]。本組病例采用MAP入路，相較于AP入路可以一定程度上減少股外側(cè)皮神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[22]。本研究證明了PAO術(shù)聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)并未增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，這也為后期開展納入更多研究對(duì)象的長(zhǎng)期隨訪研究提供了基礎(chǔ)。

總之，PAO手術(shù)同期進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)可以改善短期內(nèi)關(guān)節(jié)功能，并未額外增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。與單獨(dú)進(jìn)行PAO手術(shù)相比，是否可以更好地改善遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能尚需要進(jìn)一步臨床對(duì)照研究。