閆本流 張祥生 韓旭東

（1. 項(xiàng)城市中醫(yī)院骨傷科，河南 周口 466200；2. 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（鄭州院區(qū)）膝關(guān)節(jié)三科，河南 鄭州 450000）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖部骨折、股骨頭壞死、骨性髖關(guān)節(jié)炎等的主要術(shù)式，主要是通過(guò)植入人工生物材料合成假體替代患病髖關(guān)節(jié)功能，具有緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能作用，由于術(shù)中組織暴露，術(shù)后疼痛明顯，需長(zhǎng)時(shí)間靜養(yǎng)休息，而長(zhǎng)期臥床會(huì)致使肢體靜脈血液瘀堵，導(dǎo)致深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）發(fā)生，作為骨科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，DVT 發(fā)生于全身主干靜脈，嚴(yán)重影響患者身體健康[1-3]。目前治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常采用常規(guī)西藥（低分子肝素）治療，雖可一定程度預(yù)防術(shù)后DVT 發(fā)生，但低分子肝素長(zhǎng)期的應(yīng)用，可帶來(lái)較高血小板降低、出血等風(fēng)險(xiǎn)，故需聯(lián)合用藥加強(qiáng)療效。中醫(yī)認(rèn)為，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后屬“腫脹”等范疇，其中氣虛血瘀證型最為常見(jiàn)，多因邪氣入侵、氣虧血阻、氣機(jī)壅滯、瘀血凝結(jié)、水濕停聚、經(jīng)絡(luò)不通所致，氣血不通，脈絡(luò)不暢，血溢脈外，離經(jīng)之血聚而瘀，故主張以散瘀止痛、補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀、通經(jīng)活血之法治療[4]?；钛娼顪怯墒斓?、桂枝、桑寄生、骨碎補(bǔ)等中藥材組成，具有活血祛瘀、舒筋通絡(luò)之功效[5]。但活血舒筋湯治療在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者能否改善血清骨代謝水平，臨床報(bào)道較少?；诖?，本研究選取我院人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者108 例，旨在探究上述藥物的應(yīng)用價(jià)值，探究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，收集我院108 例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者（2021 年7 月至2022 年4 月），按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A 組（n=54）、B 組（n=54）。其中A 組男29 例，女25 例，平均年齡71.08±8.46 歲；10 例股骨粗隆間骨折，17 例股骨頸骨折，16 例髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，11 例股骨頭壞死；B 組男31 例，女23 例，平均年齡70.03±7.28 歲；9 例股骨粗隆間骨折，19 例股骨頸骨折，17 例髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，9 例股骨頭壞死。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、CT、X 線、MRI 等檢查確診；均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)，主證：活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)腫脹、多處伴有腫脹感；次證：神疲乏力、氣短懶言、舌質(zhì)淡、舌苔白膩、脈弦緊。首次發(fā)病；髖部病變；均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；患者知情，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重惡性腫瘤；認(rèn)知功能不全；依從性差；嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；血液循環(huán)系統(tǒng)功能不全；自身免疫性病癥；既往手術(shù)治療史；伴有心血管疾病者。

1.2 方法

兩組患者均予由一組醫(yī)生施行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，硬膜外麻醉后，經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切開(kāi)髂脛束，切斷大轉(zhuǎn)子下方股方肌，于股骨小轉(zhuǎn)子上方1 cm 處截?cái)喙晒穷i，清理臼窩、髖臼盂后，將髖臼擴(kuò)大至臼面點(diǎn)狀出血，置入非骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)假體，關(guān)閉切口，置入引流管。

B 組：接受低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191）治療，5000 IU·次-1，在術(shù)后12～24 h 經(jīng)皮下注射，Qd，連續(xù)治療2 w。

A 組：于B 組基礎(chǔ)上結(jié)合活血舒筋湯，方劑組成：熟地10g、土鱉蟲10g、自然銅10g、桂枝12g、黃精15g、骨碎補(bǔ)15g、桑寄生15g、當(dāng)歸15g、續(xù)斷15g，水煎取汁400 mL，術(shù)后12 h 服用，BID，連續(xù)治療2 w。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組治療前、治療2 w 后視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS），共計(jì)10 分，得分越低，患者疼痛程度越輕；簡(jiǎn)式弗戈梅爾運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-meyer motor function assessment，F(xiàn)MA），共32 條目，共3 級(jí)評(píng)分，總分66 分，得分越高，患者康復(fù)越佳；髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評(píng)分，共計(jì)100 分，得分越低，患者髖關(guān)節(jié)功能越差。（2）比較兩組治療前、治療2 w 后下肢周徑差，測(cè)量治療前、治療2 w 后小腿、大腿周徑差，患側(cè)大腿周徑—健側(cè)大腿周徑=大腿周徑差，患側(cè)小腿周徑—健側(cè)小腿周徑=小腿周徑差。（3）比較兩組治療前、治療2 w 后凝血功能指標(biāo)[活化部分凝血酶原時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）]。（4）比較兩組治療前、治療2 w 后血清骨代謝指標(biāo)[骨形態(tài)發(fā)生蛋白（Bone morphogenetic protein，BMP）、骨堿性磷酸酶（Bone alkaline phosphatase，BALP）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（Tartrate-resistant acid phosphatase form5b，TRACP5b）、尿脫氧吡啶酚（Urine deoxypyridinoline，DPD）]。（5）比較兩組DVT發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療前、治療2 w 后兩組VAS、FMA、Harris評(píng)分比較

與治療前相比，各組治療2 w 后VAS 評(píng)分明顯降低，F(xiàn)MA、Harris 評(píng)分明顯升高，其中A 組更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

見(jiàn)表1。

表1 治療前、治療2 w 后兩組VAS、FMA、Harris 評(píng)分比較（，n=54）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05，與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

?

2.2 治療前、治療2 w 后兩組下肢周徑差比較

與B 組相比，治療2 w 后A 組大腿周徑差、小腿周徑差減小幅度較大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前、治療2 w 后兩組下肢周徑差比較（，n=54）

表2 治療前、治療2 w 后兩組下肢周徑差比較（，n=54）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05，與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

?

2.3 治療前、治療2 w 后兩組凝血功能指標(biāo)比較

治療2 w 后與B 組相比，A 組APTT、PT 明顯升高，D-D、FIB 水平明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 治療前、治療2 w 后兩組凝血功能指標(biāo)比較（，n=54）

表3 治療前、治療2 w 后兩組凝血功能指標(biāo)比較（，n=54）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05，與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

?

2.4 治療前、治療2 w 后兩組血清骨代謝指標(biāo)比較

與B 組相比，治療2 w 后A 組血清BMP、BALP 水平較高，TRACP5b、DPD 水平較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

見(jiàn)表4。

表4 治療前、治療2 w 后兩組血清骨代謝指標(biāo)比較（，n=54）

表4 治療前、治療2 w 后兩組血清骨代謝指標(biāo)比較（，n=54）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05，與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

?

2.5 兩組DVT 發(fā)生率比較

A 組DVT 發(fā)生率為1.85%（1/54），B 組DVT發(fā)生率為9.26%（5/54），兩組DVT 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.588，P=0.208）。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 屬“瘀血流注”“脈痹”等范疇，歸因于腎精虧虛、氣血不足，瘀血閉阻、骨骼失養(yǎng)為起病關(guān)鍵，氣血運(yùn)行不暢、氣機(jī)壅滯、瘀血凝結(jié)為主要致病因素，故主張以化瘀活血、補(bǔ)肝益腎、疏其血?dú)?、?qiáng)筋健骨、散瘀養(yǎng)液為主要治療原則[7]?；钛娼顪校斓乜商钏枰婢?、滋陰補(bǔ)腎；土鱉蟲可接骨續(xù)筋、破血逐瘀；自然銅、骨碎補(bǔ)可接骨續(xù)筋、止痛祛瘀；桂枝可溫經(jīng)通脈、散寒止痛；黃精可養(yǎng)陰補(bǔ)氣，益腎健脾；桑寄生、續(xù)斷可祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸可補(bǔ)血活血。諸藥合用共奏補(bǔ)益腎氣、續(xù)筋接骨之功效[8]?，F(xiàn)代藥理研究表明，熟地、自然銅、土鱉蟲具有促進(jìn)骨折愈合、加快骨痂生長(zhǎng)，還可促進(jìn)血紅蛋白生殖、改善微循環(huán)作用；桂枝中主要提取物桂皮醛具有抑制膠原蛋白和凝血酶誘導(dǎo)機(jī)體內(nèi)血漿中血小板聚集作用；黃精具有調(diào)節(jié)免疫作用，可提高骨髓造血功能，促進(jìn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞增殖作用；骨碎補(bǔ)可加快鈣的吸收，增加骨痂厚度，增強(qiáng)骨折愈合量，改善軟骨細(xì)胞退行性變；桑寄生具有修復(fù)、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨作用，同時(shí)還可改善骨保護(hù)蛋白水平，抑制白介素分泌；當(dāng)歸可抑制機(jī)體組織慢性損傷及水平；續(xù)斷主要成分三萜皂苷類化合物，具有促進(jìn)成骨細(xì)胞生殖、分化及組織再生作用，同時(shí)還可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[9]。

本研究結(jié)果顯示，治療2 w 后A 組VAS 評(píng)分低于B 組，F(xiàn)MA、Harris 評(píng)分、APTT、PT 高于B 組，D-D、FIB 水平低于B 組，大腿周徑差、小腿周徑差減小幅度大于B 組，A 組DVT 發(fā)生率與B 組DVT 發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)，活血舒筋湯輔助治療在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者可有效緩解臨床癥狀，調(diào)節(jié)凝血功能，促進(jìn)病情恢復(fù)，DVT 發(fā)生率無(wú)明顯差異可能與本研究例數(shù)較少有關(guān)。另有研究指出，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者存在骨代謝紊亂現(xiàn)象，血清BMP 可反映機(jī)體骨生成情況差，影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；血清BALP 可反映成骨細(xì)胞活性及功能狀況；血清TRACP5b 可參與鈣磷礦化物的降解，其水平可反映破骨細(xì)胞活性；血清DPD 由破骨細(xì)胞促進(jìn)骨基質(zhì)吸收時(shí)分泌至血液，其水平可反映骨吸收程度[11]。本研究結(jié)果顯示，治療2 w 后A 組血清BMP、BALP 水平高于B 組，TRACP5b、DPD 水平低于B 組，可見(jiàn)，活血舒筋湯可有效調(diào)節(jié)骨代謝紊亂，筆者認(rèn)為這可能于活血舒筋湯中骨碎補(bǔ)、桑寄生、當(dāng)歸等中藥材可通過(guò)調(diào)節(jié)鈣離子，從而改善破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞，還可促進(jìn)膠原合成，提高賴氨酰氧化酶活性，加強(qiáng)膠原纖維任性，從而加強(qiáng)生物學(xué)力度，促進(jìn)新骨生成，同時(shí)還可促進(jìn)骨微血管形成，維持骨血液供應(yīng)，加速骨重建。

綜上所述，活血舒筋湯輔助治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者可有效緩解臨床癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)，調(diào)節(jié)凝血功能，改善骨代謝，但本研究例數(shù)有限，有待進(jìn)一步大樣本研究。