張智峰

（新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院·新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院 河南 新鄉(xiāng) 453000）

腎上腺腫瘤（Adrenal tumors，AT）是泌尿系常見惡性腫瘤，發(fā)生率隨著生活方式變化呈上升趨勢(shì)，該病早期無特異性癥狀，確診時(shí)多數(shù)患者已進(jìn)展至中晚期，治療難度較大[1-2]。手術(shù)是AT的主要治療方案，傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖能切除病變組織，減輕病情，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，影響術(shù)后恢復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡逐漸應(yīng)用于AT 臨床治療，其能精確分離組織，創(chuàng)傷輕微，有助于縮短恢復(fù)進(jìn)程，且有較高安全性[3-4]。為進(jìn)一步提高腹腔鏡手術(shù)療效，手術(shù)入路的選擇已成為臨床研究的焦點(diǎn)。腹腔入路是腹腔鏡手術(shù)常用入路，操作難度較低，病變組織清楚徹底；而后腹腔入路組織損傷輕，手術(shù)后恢復(fù)迅速[5]。臨床對(duì)于何種入路是AT 患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)最佳入路意見尚未統(tǒng)一。基于此，本研究選取100 例AT 患者分組研究，旨在分析后腹腔入路實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)，為患者治療提供參考?，F(xiàn)將內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為本院2019-01 至2022-01 實(shí)施腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的100 例AT 患者，根據(jù)手術(shù)入路分為研究組（51 例）、參照組（49 例）。研究組：男28 例，女23 例；平均年齡47.95±3.22歲；平均腫瘤大小34.55±6.83 mm；腫瘤類型：柯興氏腺瘤17 例，醛固酮腺瘤31 例，其他3 例；腫瘤位置：左側(cè)26 例，右側(cè)25 例；體重指數(shù)（BMI）22.73±1.58 kg·m-2。參照組：男24 例，女25 例；年齡48.57±3.59 歲；腫瘤大小35.17±7.39 mm；腫瘤類型：柯興氏腺瘤15 例，醛固酮腺瘤32 例，其他2 例；腫瘤位置：左側(cè)22 例，右側(cè)27 例；BMI 23.22±1.61 kg·m-2。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《泌尿生殖系腫瘤外科學(xué)》[6]中AT 相關(guān)診斷，經(jīng)彩超、CT 檢查、病理檢查結(jié)合臨床癥狀確診。均為單側(cè)腫瘤且生命體征穩(wěn)定；符合手術(shù)指征；BMI＜28 kg·m-2；無精神疾病或認(rèn)知功能障礙；該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉禁忌癥者；合并其他部位腫瘤者；既往前列腺手術(shù)史；心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；合并免疫功能、凝血功能障礙者。

1.2 方法

患者均進(jìn)行腎臟及腎上腺薄層CT 掃描，完成血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能等相關(guān)檢查；患者均進(jìn)行氣管插管實(shí)施全身麻醉，由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)于無菌環(huán)境完成腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)。

研究組采用后腹腔入路，具體操作：患者取健臥位，于腋中線髂嵴上方2 cm 作切口，穿刺建立15 mmHg 氣腹，退出穿刺針，置入腹腔鏡，分別于第12 肋緣下腋前線、腋后線處行切口，置入操作器械；縱切腰背筋膜，游離腎周脂肪，分離腎周間隙顯露腎臟上下級(jí)，腎臟推向下后方；腹腔鏡下探查腎上腺腫瘤，采用血管夾鉗處理腎上腺動(dòng)靜脈，超聲刀切除腫瘤，止血清理腹腔，退出操作器械并進(jìn)行清點(diǎn)，確認(rèn)無誤置入引流管，縫合切口。

參照組實(shí)施腹腔入路，具體操作：患側(cè)墊高，于臍上緣行切口，穿刺同研究組建立15 mmHg 氣腹，退出穿刺針，置入腹腔鏡探查腹腔情況；分別于第12 肋緣下2 cm 鎖骨中線處、患側(cè)腋前線臍水平上方2 cm 作切口，置入相應(yīng)操作器械；于結(jié)腸旁溝切開腹膜，分離腎周脂肪使腎臟暴露，游離腎上極，沿內(nèi)側(cè)探查腫瘤并以超聲刀進(jìn)行切除；腫瘤切除后術(shù)區(qū)止血、清理、操作器械、引流管、切口縫合均參照研究組。

術(shù)后患者均給予營養(yǎng)、抗感染、吸氧等干預(yù)；術(shù)后3 d 左右根據(jù)引流液顏色拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.3.2 腎功能

術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d 采集患者靜脈血8 mL 與同期尿液1 試管，取4 mL 靜脈血經(jīng)離心處理，分離上層血清冷藏待測(cè)。采用肌氨酸氧化酶法測(cè)定血清肌酐（Serum creatinine，SCr）水平，試劑盒購自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司；酶偶聯(lián)速率法檢測(cè)血清尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）水平，試劑盒購自廣州市番禺區(qū)華鑫科技有限公司；以人工鏡檢測(cè)定尿紅細(xì)胞（Urine red blood cell，URBC）。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

包括切口感染、腸道損傷、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，經(jīng)K-S 檢驗(yàn)計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成率或率描述，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

兩組均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。研究組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

注：與參照組比較，#P＜0.05。

?

2.2 腎功能

術(shù)后1 d、3 d 兩組BUN、SCr 與術(shù)前無顯著差異，且組間比較無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后1 d、3 d 兩組URBC 較術(shù)前升高（P＜0.05），術(shù)后1 d 研究組URBC 高于參照組（P＜0.05）；術(shù)后3 d 兩組尿RBC 無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腎功能比較（）

表2 兩組腎功能比較（）

注：與術(shù)前比較，#P＞0.05，*P＜0.05；與參照組比較，aP＜0.05；bP＜0.05。

?

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

參照組出現(xiàn)并發(fā)癥切口感染2 例，腸道損傷5 例，肺部感染2 例，總發(fā)生率為18.37%（9/49）；研究組出現(xiàn)并發(fā)癥切口感染1 例，腸道損傷1 例，肺部感染，總發(fā)生率為5.88%（3/51）；兩組總發(fā)生率比較無顯著差異（χ2＝3.689，P＝0.055）。

3 討論

AT 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床認(rèn)為與內(nèi)分泌紊亂相關(guān)，該病以腹痛、心律失常、血壓升高為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者健康與生活[7]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)及醫(yī)療器械的發(fā)展，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為臨床治療AT 的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。腹腔入路和后腹腔入路是常用兩種入路，均能取得滿意的臨床療效。腹腔入路空間廣闊、術(shù)野清晰，能同時(shí)處理兩側(cè)病變，但有研究顯示[9]，腹腔入路實(shí)施手術(shù)操作復(fù)雜，易損傷腹腔臟器，腸道粘連、腸感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。后腹腔入路經(jīng)腹膜外腔隙實(shí)施手術(shù)，能減少腹腔臟器干擾，降低手術(shù)難度，為術(shù)后快速恢復(fù)創(chuàng)造環(huán)境，尤其適合腹腔組織粘連患者[10]。

本研究顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組，與蘭海河等[11]研究基本一致，提示RLA治療AT 患者能優(yōu)化手術(shù)路徑，降低手術(shù)難度，減少術(shù)中出血，更有利于術(shù)后恢復(fù)。分析原因認(rèn)為：RLA對(duì)AT患者損傷更輕，能避免腹腔臟器損傷，加之術(shù)中出血較少，更有利于局部血液循環(huán)重建，從而縮短恢復(fù)進(jìn)程。BUN、SCr 是腎功能代表性指標(biāo)，血清BUN、SCr 水平與腎小球?yàn)V過功能損傷程度呈正相關(guān)。血尿是泌尿系統(tǒng)機(jī)械損傷的典型癥狀，URBC 能反映手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)腎功能損傷程度[12]。本研究顯示，術(shù)后兩組血清BUN、SCr 均在正常范圍變化，且組間比較無顯著差異，提示兩組入路實(shí)施手術(shù)均不會(huì)對(duì)患者腎臟造成實(shí)質(zhì)性損害；而術(shù)后1 d、3 d 研究組URBC 高于參照組，原因可能在于后腹腔入路手術(shù)腎周筋膜打開更早，在游離腎周脂肪囊內(nèi)找到腎上腺時(shí)間更長，極易造成腎臟機(jī)械性損傷；此外術(shù)前導(dǎo)尿管留置也會(huì)造成尿道、膀胱黏膜損傷，導(dǎo)致URBC 增多，但該術(shù)在同等環(huán)境實(shí)施，可排除導(dǎo)尿管對(duì)URBC 增多干擾，因此術(shù)后URBC 增多為術(shù)中機(jī)械損傷所致。本研究還顯示，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，提示RLA 在提高手術(shù)安全性方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，但組間比較無顯著差異，與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，RLA 治療AT 安全性較高，能優(yōu)化手術(shù)路徑，有助于恢復(fù)胃腸功能，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，臨床值得推廣應(yīng)用。