張昱，謝曉明，杜曉琴，鮑穎芳

1.無錫市人民醫(yī)院，江蘇無錫 214023；

2.無錫市第五人民醫(yī)院，江蘇無錫 214000

隨著國家對公立醫(yī)院考核的要求不斷提高，高質(zhì)量發(fā)展已成為公立醫(yī)院發(fā)展的時(shí)代主題。病案首頁質(zhì)量的好壞直接影響“國考”成績。2019 年，根據(jù)國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》以及國家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局《關(guān)于啟動(dòng)2019 年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》[1]要求，全面推進(jìn)三級公立醫(yī)院績效考核工作，醫(yī)院立即成立了“三級公立醫(yī)院績效考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，由兩位主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，各分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。績效考核辦公室根據(jù)國家文件要求制定了指標(biāo)任務(wù)分工表，并明確各職能處室的具體任務(wù)。

三級公立醫(yī)院考核整個(gè)指標(biāo)體系中，包括：4 個(gè)一級指標(biāo)、14 個(gè)二級指標(biāo)和55 個(gè)三級指標(biāo)（50 個(gè)定量指標(biāo)、5 個(gè)定性指標(biāo)）。其中有7 個(gè)定量指標(biāo)直接源于病案首頁：出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級手術(shù)占比、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率、單病種質(zhì)量控制、低風(fēng)險(xiǎn)組病歷病死率。由此可見病案首頁在“國考”中的重要性。

1 提升病案學(xué)科建設(shè)及架構(gòu)

1.1 人員的配備

病案管理是一門需要復(fù)合型人才的職業(yè)，現(xiàn)如今知識(shí)更新越來越快，對病案管理人員的要求也越來越高[2]。2018 年，院內(nèi)病案管理科編碼員只有4人，院級質(zhì)控員2 人，實(shí)際工作中基本都不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。由于人員配備的不足，大量繁瑣的日常工作已讓工作人員沒有多余的時(shí)間和精力對有關(guān)的病案信息分析利用開發(fā)，也沒有時(shí)間提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，更不用說開展一些精細(xì)化的工作如培訓(xùn)、質(zhì)控等。為解決編碼人員不足問題，采取了自主培訓(xùn)和外送培訓(xùn)相結(jié)合方式，在全院范圍招募有意向從事編碼工作的醫(yī)護(hù)人員，經(jīng)過科室推薦、本人報(bào)名，有6 名護(hù)士進(jìn)入院內(nèi)強(qiáng)化培訓(xùn)班。在病案管理科編碼老師的集訓(xùn)及個(gè)人的努力下，4 人通過院部的考核并報(bào)名參加中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)舉辦的國際疾病分類（ICD-10）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）應(yīng)用能力培訓(xùn)班。在兩周緊張的培訓(xùn)后，3 人順利通過考核并取得編碼員資質(zhì)，從護(hù)理崗位轉(zhuǎn)崗至病案管理科，由院部承擔(dān)培訓(xùn)的所有費(fèi)用。重新界定病案科的功能后，病案管理科共有編碼員7 人，高年資院級質(zhì)控員3 名。同時(shí)，將臨床科室劃分7～8 個(gè)片區(qū)，讓每個(gè)編碼員包管1～2 個(gè)片區(qū)。這樣既方便臨床科室與編碼員之間的溝通，又能提升編碼員的編碼速度、編碼準(zhǔn)確性和全面性。

1.2 完善編碼庫

根據(jù)三級公立中醫(yī)醫(yī)院數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范疾病診斷字典庫和手術(shù)操作字典庫，并下發(fā)給各科室，醫(yī)師可參考字典庫進(jìn)行填寫疾病診斷和手術(shù)操作名稱[3]，公立醫(yī)院績效考核使用的是國家臨床版，而在實(shí)際使用過程中用的是全市統(tǒng)一的“國家醫(yī)保版2.0”。因此，醫(yī)院把“國臨”版和“國?！卑孀隽藢Ρ?。不管是疾病編碼還是手術(shù)操作編碼的條數(shù)都不是完全相同的。于是，醫(yī)院將“國?！焙汀皣R”進(jìn)行映射，確保數(shù)據(jù)精準(zhǔn)，減少錯(cuò)誤上報(bào)率。見表1。

表1 診斷和手術(shù)編碼庫對比表

2 提升病案首頁專項(xiàng)質(zhì)量

2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)

先進(jìn)行粗放型培訓(xùn)，目的是讓全院臨床醫(yī)生都知曉“國考”以及“國考”中首頁的重要性，醫(yī)院邀請了北京、云南、武漢、南京等地的專家進(jìn)行專場培訓(xùn)。再進(jìn)行精細(xì)化培訓(xùn)。在粗放型培訓(xùn)后，全院職工心中有了一個(gè)大致的概念：首頁很重要，但是做到準(zhǔn)確填寫首頁確實(shí)比較困難。尤其對新入職的醫(yī)護(hù)人員、病案編碼人員、病案質(zhì)控人員、住院登記處工作人員依據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)管理人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，再組織人員參加院內(nèi)、院外組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)[4]，院級質(zhì)控員根據(jù)利用臨床科室晨會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間到臨床科室，做“一對一、面對面”的講解。在經(jīng)過一段時(shí)間實(shí)際操作后，院級質(zhì)控員們會(huì)針對全院共性問題、科室個(gè)性問題，進(jìn)行首頁填寫規(guī)則的深度講解、錯(cuò)誤案例的分析，在與臨床醫(yī)生的互動(dòng)中解決問題，加深理解。不斷提高臨床醫(yī)務(wù)人員對編碼知識(shí)的理解以及對主要診斷選擇的掌握，通過各方面的努力，有效提升住院病案首頁填寫質(zhì)量。對一些常見的或者容易發(fā)生錯(cuò)誤的疾病診斷、手術(shù)操作名稱填寫，質(zhì)控員們制作了警示小紙片，貼于臨床醫(yī)生電腦桌上。

2.2 建立質(zhì)控體系

在公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測指標(biāo)中有30%直接來源于病案首頁[5]，質(zhì)控人員熟悉知曉績效考核病案首頁相關(guān)指標(biāo)，有助于提高首頁質(zhì)控[6]。院部建立三級質(zhì)控體系。一級質(zhì)控：臨床醫(yī)生。每位醫(yī)生是病案填寫的直接責(zé)任人，對自己所寫的每1份病案負(fù)責(zé)。二級質(zhì)控：臨床科室。每個(gè)臨床科室按病區(qū)至少有1 名首頁質(zhì)控員，負(fù)責(zé)本病區(qū)所有住院病歷歸檔前的首頁質(zhì)控工作。質(zhì)控員實(shí)行輪換制。三級質(zhì)控：分為編碼員質(zhì)控和院級質(zhì)控員質(zhì)控。（1）根據(jù)公立醫(yī)院績效考核內(nèi)容，在信息中心的協(xié)助下，于信息后臺(tái)設(shè)置填寫規(guī)則。手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率、單病種質(zhì)量控制、日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例、下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)（門急診、住院）等指標(biāo)，填寫首頁時(shí)必須填寫：入院途徑、入院病情、出院主要診斷、手術(shù)及操作編碼、手術(shù)類別、切口類別、愈合等級、單病種病例、日間手術(shù)病例、離院方式等項(xiàng)目。（2）制訂《住院病案首頁質(zhì)控表》。根據(jù)江蘇省病案首頁質(zhì)控評定表，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制訂該質(zhì)控表。具體為：①出院指標(biāo)89 分，包括住院情況、門急診診斷、出院診斷、損傷中毒、病歷診斷、主要手術(shù)及操作編碼、其他手術(shù)及操作編碼、藥物過敏、尸檢、離院方式等。②簽名7 分，包括主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、編碼員等。③病案質(zhì)控4 分。在所有的質(zhì)控項(xiàng)目中，出院診斷和主要手術(shù)及操作編碼的分值是最高的，即4 分，只要填錯(cuò)1 項(xiàng)便判定為不合格首頁。編碼質(zhì)控老師采取“化零為整”的方式每月抽取20%的出院病案進(jìn)行首頁質(zhì)控。所謂“化零為整”就是在錄入自己所包管片區(qū)的病案首頁信息時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題立即與臨床醫(yī)生溝通，并填寫首頁質(zhì)控表，月底將平時(shí)填好的質(zhì)控表打分匯總，成績好壞直接與該臨床科室每月績效考核掛鉤。這樣既可以節(jié)省編碼老師很多時(shí)間和精力，又能提高首頁填寫質(zhì)量。（3）質(zhì)控重點(diǎn)：主要診斷、主要手術(shù)操作選擇正確性；其他診斷及其他手術(shù)操作填寫完整性、正確性，不多填、不少填、不漏填，不高編、不低編[7]；涉及公立醫(yī)院績效考核的質(zhì)控點(diǎn)：入院途徑、入院病情、手術(shù)并發(fā)癥是否符合條件、切口愈合等級等。

2.3 修訂質(zhì)控制度

修訂制度加強(qiáng)對病案首頁質(zhì)量管理，科室質(zhì)控員由往年按質(zhì)控次數(shù)給予勞務(wù)費(fèi)的形式，改為“年末由院部、科室共同對質(zhì)控員的工作情況進(jìn)行評價(jià)，對于合格者在醫(yī)院內(nèi)部年度各項(xiàng)量化考核要素中的醫(yī)療質(zhì)量部分，額外給予該項(xiàng)目分值×0.2 的附加分，上不封頂，計(jì)入總分。不合格者，不予加分。”對質(zhì)控員提出工作要求：①完成質(zhì)控任務(wù)，形成質(zhì)控分析報(bào)告，提出整改方案，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評價(jià)和追蹤。②在醫(yī)院質(zhì)控專家的指導(dǎo)下完成本科室日常質(zhì)控工作，對院部提出的問題進(jìn)行整改和持續(xù)改進(jìn)，形成質(zhì)控記錄，負(fù)責(zé)質(zhì)控資料的整理與保管，負(fù)責(zé)監(jiān)測本科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件、醫(yī)療安全隱患、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，每月完成科室質(zhì)控報(bào)告。

對院級質(zhì)控專家的工作要求：①完成院部質(zhì)控任務(wù)，參加醫(yī)療糾紛及醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的評析。②負(fù)責(zé)指導(dǎo)科室質(zhì)控員開展科室日常質(zhì)控工作；督促科室人員對院部提出的問題進(jìn)行整改和持續(xù)改進(jìn)；負(fù)責(zé)科室質(zhì)控臺(tái)賬的指導(dǎo)和督查；負(fù)責(zé)指導(dǎo)質(zhì)控員分析本科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件、醫(yī)療安全隱患、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)等。醫(yī)院建立一套較為完整可行的質(zhì)控體系，加大力度審核歸檔的住院病案首頁，收集并分析檢查出的住院病案首頁問題，用PDCA循環(huán)法常態(tài)化質(zhì)控并整改以提高住院病案首頁填寫質(zhì)量，層層把關(guān)質(zhì)量，持續(xù)提高住院病案首頁填寫質(zhì)量，讓住院病案首頁準(zhǔn)確完整后再歸檔[8]。

2.4 建立反饋體系

住院病案首頁質(zhì)量納入病案管理綜合目標(biāo)中，與科室績效掛鉤，督促科室加強(qiáng)其質(zhì)量的重視程度[9]，醫(yī)院設(shè)立專職的院級質(zhì)控專家每月對出院病案首頁進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控，將質(zhì)控結(jié)果反饋至科主任并及時(shí)向全科室傳達(dá)，質(zhì)量管理處、病案管理科定期檢查整改措施，不斷提高病案首頁內(nèi)涵質(zhì)量，做到書寫的及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性[10]。在院級質(zhì)控中，也發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院績效考核的4 級手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)目錄，沒有及時(shí)更新，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有偏差。質(zhì)控專家將手術(shù)分級進(jìn)行比較，同時(shí)讓每個(gè)臨床科室核對本科室相關(guān)手術(shù)目錄，并將結(jié)果上報(bào)至質(zhì)量管理處，由質(zhì)量管理處、信息中心進(jìn)行統(tǒng)一修改并做好映射工作，保證首頁填寫的準(zhǔn)確性，信息上報(bào)的正確率。如果涉及到臨床醫(yī)師填寫錯(cuò)誤或者描述不清的情況，則反饋到相關(guān)職能部門，醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量管理處、病案管理科在院級或上級督查或質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)問題，使用《醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋表》即可向臨床科室發(fā)送質(zhì)量反饋單，科室填寫反饋意見后提交相關(guān)職能處室。職能處室收到科室反饋意見后，會(huì)提出意見或者建議，下次督查或質(zhì)控中就本次問題會(huì)進(jìn)行討論。成立醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案科、財(cái)務(wù)科、信息科等多部門的質(zhì)控團(tuán)隊(duì)， 持續(xù)改進(jìn)專項(xiàng)質(zhì)控存在的問題，將質(zhì)控結(jié)果納入科室績效，做好PDCA 閉環(huán)管理，全面提升住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量[11]。醫(yī)院通過開展首頁專項(xiàng)質(zhì)控與反饋后，對提高首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量有顯著提高，減少了病案首頁上報(bào)問題[12]。

3 落實(shí)政策，明確考核標(biāo)準(zhǔn)

各科室熟悉知曉績效考核中病案首頁相關(guān)指標(biāo)后，制訂科室目標(biāo)，將病案首頁質(zhì)量及歸檔率納入考核。近3 年分值對比。見表2。

表2 2020—2022 年考核分值對比

2020 年首次對病案首頁質(zhì)量進(jìn)行考核，設(shè)置分值為4.5 分：完整率1 分，正確率3.5 分。經(jīng)過1 年的考核，完整率達(dá)標(biāo)，故2021 年在設(shè)定考核分值時(shí)，首頁總分值下降為3 分，僅對正確率進(jìn)行考核，不再考核完整率。在2022 年設(shè)置目標(biāo)任務(wù)時(shí)，因首頁正確率由2020 年的98.63% 上升至2021 年的99.83%。因此，2022 年考核分值再次下降為1.5 分。通過不斷的考核，提高了病案首頁填寫質(zhì)量。對各類上級部門檢查導(dǎo)致的扣分，加倍扣分。2020 年，受突發(fā)性公共衛(wèi)生事件影響住院患者較少，利用這個(gè)契機(jī)，質(zhì)控員對全院出院病案的20%進(jìn)行首頁質(zhì)控，后來一直持續(xù)逐步成為常態(tài)。對科室每月考核的同時(shí)，針對個(gè)人也有考核。2021 年醫(yī)院制訂了《醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分考核管理辦法》，有三項(xiàng)內(nèi)容涉及病案質(zhì)量管理：其中首頁質(zhì)控評分＜98 分1次，扣1 分；乙級病歷1 份，扣2 分；丙級病歷1 份，扣9 分。例如某醫(yī)生連續(xù)兩次有丙級病歷，則12 分全部扣完。同時(shí)，按照管理辦法的規(guī)定，計(jì)分滿6 分的科室負(fù)責(zé)人對當(dāng)事人進(jìn)行約談；計(jì)分滿9 分，醫(yī)務(wù)部約談科主任。當(dāng)事人按醫(yī)院員工處罰條例三級違規(guī)處理、停處方權(quán)手術(shù)權(quán)、離崗培訓(xùn)兩個(gè)月，取消年度評優(yōu)評先資格。

4 組織病案質(zhì)量及首頁書寫評比

4.1 提高病案質(zhì)量系列活動(dòng)

目的：提升病案首頁填寫完整率和正確率；提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量，減少拷貝等低級錯(cuò)誤的發(fā)生；提高出院病案歸檔率。（1）活動(dòng)一：首頁主要問題質(zhì)控評比。①病理診斷錯(cuò)/漏填。醫(yī)院病理報(bào)告5 個(gè)工作日出結(jié)果，而住院病案要求出院后3 個(gè)工作日歸檔。醫(yī)師填寫住院病案首頁時(shí)只能填寫懷疑診斷，導(dǎo)致首頁病理與實(shí)際病理報(bào)告不相符。②主要診斷和主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤。住院病案首頁一般為進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫，對病案首頁填寫的重要性和填寫規(guī)則不甚了解，導(dǎo)致主要診斷、主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤。③首頁中疾病診斷、手術(shù)操作漏填。醫(yī)院的信息系統(tǒng)不支持出院診斷和手術(shù)操作名稱從電子病歷中自動(dòng)抓取，需醫(yī)師手工逐條填寫，導(dǎo)致部分診斷、手術(shù)操作漏填。④入院病情以及患者基本信息的缺陷等。收集數(shù)據(jù)部門數(shù)據(jù)收集不完整、不準(zhǔn)確：有地址未按規(guī)定填寫，病案首頁上的現(xiàn)住址、戶口地址、工作單位地址及聯(lián)系人地址，只是粗略地寫至省、市或縣；職業(yè)填寫不符合國家標(biāo)準(zhǔn)等。（2）活動(dòng)二：病案質(zhì)量管理內(nèi)涵評比。A病案質(zhì)量專項(xiàng)質(zhì)控：包括首頁質(zhì)控和運(yùn)行病歷質(zhì)控；B 病案首頁質(zhì)量專題培訓(xùn)；C 病案歸檔及時(shí)率抽查與考核；D 病案質(zhì)量回顧性檢查。活動(dòng)結(jié)果：病案甲級率＞98%，首頁填寫完整率＞95%，正確率達(dá)到92%。病案在患者出院后5 d 內(nèi)的歸檔率為100%。對于在活動(dòng)中出現(xiàn)問題嚴(yán)重的科室和個(gè)人的處理：①對出現(xiàn)重度缺陷病歷的個(gè)人進(jìn)行病歷書寫專項(xiàng)培訓(xùn)和考核，考核合格后進(jìn)行病歷書寫。被通報(bào)≥3次的科室，將與科室及科主任年度考核掛鉤。②病案首頁填寫完整率和正確率不達(dá)標(biāo)的科室與問題嚴(yán)重的個(gè)人，進(jìn)行全員通報(bào)。被通報(bào)1 次的個(gè)人，給予口頭警告；被通報(bào)兩次的個(gè)人，按照《員工獎(jiǎng)罰條例》給予二級違規(guī)處理；被通報(bào)3 次的個(gè)人，按照《員工獎(jiǎng)罰條例》給予三級違規(guī)處理，并對個(gè)人進(jìn)行病案首頁專項(xiàng)培訓(xùn)和考核，考核合格方可填寫住院病案首頁。連續(xù)3 個(gè)月不達(dá)標(biāo)的科室，將與科室及科主任年度考核掛鉤。③院級病歷質(zhì)控員和編碼員對病案首頁書寫質(zhì)量薄弱的科室，針對填寫錯(cuò)誤或者描述不清的進(jìn)行全方位指導(dǎo)[13]，確?？剖页蓡T人人培訓(xùn)到位，并要求科室自行對以前培訓(xùn)過的內(nèi)容進(jìn)行再學(xué)習(xí)。

4.2 等級醫(yī)院評審病案管理專項(xiàng)提升活動(dòng)

目的：提高病案書寫質(zhì)量，配合做好三級公立醫(yī)院績效考核，通過等級醫(yī)院評審等工作。內(nèi)容：①提高病案首頁填寫質(zhì)量培訓(xùn)；②常規(guī)歸檔病歷質(zhì)控；③出院病案5 d 歸檔率。結(jié)果：①編碼員對全員各臨床科室分片區(qū)進(jìn)行培訓(xùn)，首頁質(zhì)量評分成績大幅度提高，成績＜98 分的首頁占比降幅明顯。②終末病案甲級率95%，達(dá)到等級醫(yī)院評審要求。③歸檔率納入每月考核后，不僅實(shí)現(xiàn)了5 d 內(nèi)歸檔率100%的目標(biāo)，而且3 d 內(nèi)歸檔率也＞95%，達(dá)到等級醫(yī)院評審A 條款要求。

4.3 提高病案首頁填寫正確率的活動(dòng)

是特別為多次首頁填寫質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的個(gè)人舉行的活動(dòng)，目的是進(jìn)一步提高首頁填寫質(zhì)量。內(nèi)容：病案首頁質(zhì)量提優(yōu)競賽。15位參賽選手都是多次首頁填寫質(zhì)量差的，并已經(jīng)過“一對一”專項(xiàng)培訓(xùn)的個(gè)人。填寫2 份/人首頁進(jìn)行評比。結(jié)果：14 份滿分，14 份在98～99 分，僅2 份是＜98 分（不合格）。這兩份首頁的書寫者，在年度醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為中各計(jì)1 分，直接影響年度個(gè)人考核成績或者是評優(yōu)評先結(jié)果[14]。

綜上所述，醫(yī)院加強(qiáng)和完善醫(yī)院病案管理體系及學(xué)科建設(shè)，培養(yǎng)高素質(zhì)的病案質(zhì)控隊(duì)伍，提升病案首頁填寫質(zhì)量，對出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析及干預(yù)，多部門多環(huán)節(jié)協(xié)助合作，可有效提高三級公立醫(yī)院績效考核成績。