徐赟，桑圣梅，趙玉

南通市第一人民醫(yī)院組織人事處，江蘇南通 226001

近年來突發(fā)公共衛(wèi)生事件在全球范圍內呈現(xiàn)日趨增長態(tài)勢，不但對公民身體健康有極大的危害，同時也對國民經濟發(fā)展與社會穩(wěn)定均產生了巨大危害。在公共衛(wèi)生領域，公共衛(wèi)生應急管理的第一任務是防止和降低突發(fā)性公共衛(wèi)生事故的風險，同時在事件發(fā)展中選取把控措施，以減少事件可能造成的影響和損失[1]。公立醫(yī)院是重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治的中堅力量，其應急管理水平尤為重要[1]。因突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對有別于普通診療工作，具有預測性低、控制度弱、危害性高等多重性質，公立醫(yī)院有可能會面臨指揮和組織系統(tǒng)反應滯后、硬件設施不適應、醫(yī)務人員危機及急救意識單薄、發(fā)熱門診標準化管理不達標、公共衛(wèi)生科邊緣化等問題[2]。所以在如何及時應對、有效處置方面，醫(yī)院仍面臨著諸多挑戰(zhàn)。因此，公立醫(yī)院對突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理框架的構建及優(yōu)化則會推動應急體系的完善。

1 公立醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的定位及職能

1.1 公立醫(yī)院是預警監(jiān)測事件發(fā)生的前哨部隊

高能、敏銳的監(jiān)測預警機制是現(xiàn)代公共衛(wèi)生應急管理體系的關鍵保障，迅速捕捉事件發(fā)生的前期信號可搶奪時間成本，及時啟動相關應急預案、集結應急管理小組。從國內外曾經發(fā)生過的突發(fā)公共衛(wèi)生事件來看，大部分的突發(fā)公共衛(wèi)生事件主要以突發(fā)傳染性事件以及突發(fā)中毒事件為主，大部分的事件在前期階段會出現(xiàn)散發(fā)病例的跡象。早期患者在察覺到身體不適時大多會選擇就近前往醫(yī)療機構就診，接診人員能否迅速把握監(jiān)測前期危機信號則是應急管理體系能否有效運行的關鍵環(huán)節(jié)[3]。公立醫(yī)院作為醫(yī)療機構的主力軍，是大部分居民就診時的首要選擇，所以是突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警監(jiān)測階段的前哨部隊，對整個衛(wèi)生應急體系的運行起著關鍵性的作用。

1.2 公立醫(yī)院是突破信息溝通壁壘的重要媒介

封閉堵塞的信息流會影響甚至阻礙突發(fā)公共衛(wèi)生事件的及時處理，有效暢通的信息化手段可以助力構建科學化的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理體系。盡量快速、全面地獲取危機事件的全部可靠信息，并加以科學分析來剖析突發(fā)公共衛(wèi)生事件全貌、了解波及范圍，為解決處置提供正確依據(jù)，以便準確制訂應對決策，妥善解決危機。如今正處于大數(shù)據(jù)時代，智慧醫(yī)院醫(yī)療健康信息平臺的搭建有助于衛(wèi)生應急協(xié)同管理體系的建設，醫(yī)院可通過智能化信息系統(tǒng)來優(yōu)化應急管理界面，橫縱雙向構建全覆蓋信息網絡，橫向上打通院內各部門溝通渠道，加強各部門、各科室協(xié)同治理能力，有助于形成整體聯(lián)動性的院部衛(wèi)生應急處理機制?？v向上可將院內預警監(jiān)測到的異常信息迅速、無誤地傳達至上級衛(wèi)生主管部門及相關部門機構，及時響應衛(wèi)生應急聯(lián)動機制，為上級部門頒布應急條例、制訂相關決策提供事實科學依據(jù)。全方位暢通信息流動渠道、突破信息溝通壁壘，為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急管理提供科學有效的信息化保障。

此外，因大部分突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有波及范圍大、損傷面向廣等特征，故易引發(fā)社會群眾的高度聚焦，成為社會熱點事件，公立醫(yī)院應切實承擔相關責任，擔任好可靠信息傳播媒介，阻止造謠、傳謠等不良事件的產生，基于事實且在保護患者隱私后向社會公布真實事件發(fā)生過程等相關信息，積極配合完成輿情引導[4]。

1.3 公立醫(yī)院是控制傳染病傳播的隔離地帶

突發(fā)公共衛(wèi)生事件大部分由突發(fā)傳染病事件以及突發(fā)中毒事件組成，傳染病事件則具有傳染性、流行性等顯著特點，若把控處置不力，則易引發(fā)擴散的不良局面。當公立醫(yī)院收治突發(fā)傳染病事件涉及病例時，應從院內建筑結構通風設計、診室消毒管理、傳染病診治操作流程、重點人群隔離保護措施等多方面進行全方位重點管理，盡快識別傳染源、切斷傳播途徑、保護重點易感人群，控制傳染病傳播。

但由于現(xiàn)如今傳染病多發(fā)，受技術手段、醫(yī)療技術、科研水平等方面的制約，新發(fā)傳染病特效藥或者有效疫苗的研制往往會需要很長一段時間，無法快速突破技術上的壁壘實現(xiàn)短時間內的臨床使用及產品上市。所以把控突發(fā)傳染病事件最有效的手段就是及時發(fā)現(xiàn)、精準把控、精確隔離，以此消除傳染病事件外溢的相關隱患，將社會層面的損失降至最低。

1.4 公立醫(yī)院是突發(fā)公共衛(wèi)生事件救助體系的“主陣地”

在處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件過程中，公立醫(yī)院除了承擔動態(tài)監(jiān)測、精準識別、實時預警、及時上報、嚴格把控等責任外，更是救治患者的“主陣地”。醫(yī)療救治則是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急體系中的關鍵環(huán)節(jié)，但由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有成因多樣性、危害復雜性等異常特征，當普通醫(yī)療機構收治突發(fā)公共衛(wèi)生事件中涉及的病例時，通常會遇到救治時間緊迫、患者病情易危重、病因不明朗、患者數(shù)量易劇增等危機與挑戰(zhàn)，常規(guī)的醫(yī)療救治體系無法滿足此類特殊情況的救治需要，相較而言，公立綜合性醫(yī)院具備衛(wèi)生專業(yè)技術水平較高、學科團隊建設領先、急診救治經驗豐富等長處，可以在突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治體系中發(fā)揮多學科聯(lián)合診療的主導優(yōu)勢。

然而近年來，各種烈性傳染性疾病、重大食源性疾病、有毒有害物質中毒、群體性不明原因疾病等突發(fā)災害頻發(fā)，暴露出了突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治能力較為薄弱是我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理體系中不容忽視的短板。但僅僅完善醫(yī)院的救治體系遠遠不夠，應上下形成聯(lián)動，左右互相協(xié)同，進化為一個完整的全鏈條應急救治體系。醫(yī)院目前仍存在應急聯(lián)動通道不暢的問題，在應急救治中，醫(yī)院與疾病防控、交通等單位間的協(xié)同聯(lián)動機制不夠完善[5]。其中，上下聯(lián)動主要是處理好國家疾控和省、市、區(qū)、縣疾控的協(xié)同聯(lián)合關系，左右協(xié)同則是處理好與監(jiān)督機構、科研公司、宣傳媒體等部門之間的協(xié)調與合作共享關系。以此才可對突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行多方面協(xié)同管理。

2 醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的模型構建

2.1 Haddon 模型簡介

1972 年美國原國家公路交通局負責人William Haddon Jr 用“3 種因素、3 個階段”的理論解釋了事故傷害成因[6-7]。Haddon 模型基于此理論構建而成，構建初衷是剖析道路交通安全事故的產生原因以及制訂相關預防措施，隨后便廣泛運用至各類公共安全事件的解析與防患管理工作中。Haddon 模型以突發(fā)事件發(fā)生的三大過程“事件發(fā)生前”“事件發(fā)生中”“事件發(fā)生后”為縱向三維度，以三大關聯(lián)要素“宿主”“致病因子/媒介因子”“環(huán)境（物理環(huán)境和社會文化環(huán)境）”為橫向三維度，橫縱組建矩形分析框架。其中宿主意為事件中的受害者，致病/媒介因子至直接關聯(lián)此次事件發(fā)展情況的關鍵成因，物理環(huán)境意為周圍客觀存在的場所及事件發(fā)生地、傳播地，社會文化環(huán)境則指的是會影響危害事件波及程度及范圍的政治氛圍、文化熏陶、法律法規(guī)等隱形環(huán)境。Haddon 模型基于時間、空間、客觀以及主觀因素等對安全事故來進行多維度、多角度、多層次地全方位剖析及闡述，并對得出的影響因素進行分類、分級應對，從而抑制公共安全危機事件的發(fā)生及發(fā)展。

國內外已有不少學者將Haddon 模型運用至不同類型的公共安全事件分析中，Yan TC 等[8]使用Haddon 矩陣模型探索恐怖分子地鐵爆炸的醫(yī)學應對方法。金禮杰等[9]結合Haddon 模型對高校運動傷害事故的預防進行了研究。石娟等[10]結合Haddon 模型進行了貴州省某醫(yī)院兒童意外傷害的流行病學特征分析。在應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的討論中，部分學者也采用了Haddon 模型來進行相關分析。馬明敏等[11]基于Haddon 模型，從前期預測、預案編制、組織指導、人才培養(yǎng)、聯(lián)演聯(lián)訓、科技創(chuàng)新等方面為醫(yī)院構建了一個有效應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的框架式預案。Haddon 模型在公共安全事件的應對中已逐步構建相對成熟的分析體系，并可基于實例，抓取事件發(fā)生階段中的不同關鍵節(jié)點，為決策者制訂應對計劃提供參考，提升相關部門的應急救治能力。

2.2 基于Haddon 模型構建醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的管理框架

醫(yī)院作為監(jiān)測突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前哨部隊、確保信息暢通的重要媒介、控制傳染病傳播的隔離地帶以及急救診療患者的“主陣地”，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對管理體系中占據(jù)了重要位置。如今，社會對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重視程度與防治意識愈發(fā)提升，基于Haddon 模型可以從事件發(fā)生的全過程視角出發(fā)，著重關注宿主、致病因子/媒介物、環(huán)境三大維度，以此構建醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的系統(tǒng)化分析管理框架，見表1。

表1 基于Haddon 模型構建公立醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對模型

2.2.1 宿主 事件發(fā)生前應組建院內多學科急救診療專家成員庫；系統(tǒng)性估算危害程度，分類制訂單元化應急預案；成立院內預備應急管理小組；確立院內各片區(qū)應急聯(lián)絡人，確保事件發(fā)生時，點對點迅速連接成有效應急處置網絡，以便加大對突發(fā)公共衛(wèi)生事件整體的把控力。

事件發(fā)生時應迅速集結應急管理小組，挑選符合此次醫(yī)療救治所涉及的各學科專家；迅速響應院內應急預案，院內各片區(qū)聯(lián)絡員快速對接，形成院內應急管理網，精準救治受傷患者、快速隔斷傳染可能性、強力把控事態(tài)發(fā)展。

事件發(fā)生后需要總結歸納經驗教訓，根據(jù)真實案例適時修訂院部應急預案；完善獎懲激勵機制，對事件過程中發(fā)生的優(yōu)劣之處分別進行表揚及指正；根據(jù)實際診療情況將院內急救方案調整至最優(yōu)狀態(tài)，力求做到最快、最好、最有效的應急診治工作；推進衛(wèi)生專業(yè)技術程度更新、診療技術手段進步，加快新發(fā)傳染病疫苗的研制及臨床應用研究，促進相關科技成果轉化。

2.2.2 致病因子/媒介物 事件發(fā)生前應提前熟知可能遇到的引起生物體疾病的一切因素，例如強輻射、微生物等致病因子或媒介物，了解它們的特性、生存環(huán)境、生物破壞力、易發(fā)期、主要傳播途徑、潛伏期等詳細信息。公立醫(yī)院是傳染病防控和救護的重要關卡[12]，應重點篩查院內易滋養(yǎng)致病因子或者致病媒介物的環(huán)境點位，重點管控、隨時抽查、實時監(jiān)測；事件發(fā)生時應精準篩選識別致病因子，全方位把控傳染源，精確阻斷傳播路徑，全面清零媒介物，動態(tài)監(jiān)管，以防其他致病因子相互影響、交叉?zhèn)魅荆皇录l(fā)生后需要對波及到的致病因子或媒介物進行事后監(jiān)控管理，在媒介因子的潛伏期內時刻戒備，不定期進行重點篩查，以防事件再起。

2.2.3 環(huán)境 ①物理環(huán)境：事件發(fā)生前應提前確保醫(yī)院醫(yī)療救治設備充足，優(yōu)化建筑結構通風設計及診室消毒管理，疏通院內應急救援通道，保證應急物資儲備庫正常運轉。預先完善優(yōu)化醫(yī)院后勤保障體系，一旦發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件，尤其是突發(fā)傳染病事件時，確保醫(yī)院隔離區(qū)地點、設施、物資等應急準備充分。事先在院內人流密集場所安置應急點位。

事件發(fā)生時，立即啟用院內應急救援通道，提供多學科診療場所，搶救患者；快速提供醫(yī)院床位以及配置相關應急物資，并且保證醫(yī)療藥品、消毒劑等的正常供應，如若發(fā)生突發(fā)傳染性事件，則需立刻確定隔離場所，確保隔離場所的日常運作以及消殺工作。

事件發(fā)生后需要總結經驗，查找救治環(huán)境及應急流程存在的漏洞，及時進行查漏補缺工作。優(yōu)化應急物資、場所管理流程。對院內尤其是隔離區(qū)域進行嚴格的消毒滅菌工作，阻斷再次傳染的可能。優(yōu)化多學科診療診室，完善防護措施，確保醫(yī)療救治設備處于完備狀態(tài)。

②社會環(huán)境：事件發(fā)生前應加強突發(fā)公共衛(wèi)生應急隊伍的培訓與建設，定期進行應急演習與訓練，向患者及醫(yī)務人員普及應急救援知識，做好衛(wèi)生健康知識宣教，提前做好日常個人防護工作，加強個人防范意識。樹立應急預警觀念，加強日常管理監(jiān)督。同時還需優(yōu)化衛(wèi)生應急協(xié)同管理體系，構建全方位信息覆蓋系統(tǒng)，提前構建院內多學科診療制度，加強院內學科交流合作氛圍。處理好與疾控、醫(yī)療機構、經濟信息、監(jiān)督機構、科技等部門之間的協(xié)作互享關系。

事件發(fā)生時迅速響應應急管理聯(lián)動機制，啟用協(xié)同合作機制。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，難免對公眾造成一定的心理壓力和恐慌[13]，應做好患者、患者家屬以及醫(yī)務工作人員的心理疏導工作，緩解緊張恐懼等不良情緒。并合理利用融媒體資源，基于事實且在保護患者隱私后向社會公布真實事件發(fā)生過程等相關信息，做好科學宣教工作。

事件發(fā)生后需要評估此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件的影響程度，根據(jù)過程評估查缺補漏，完善優(yōu)化醫(yī)院應急預案，加強醫(yī)院公共衛(wèi)生安全的科學化管理。加強院內外衛(wèi)生健康宣教，形成良好健康意識。并建設、培育院內一支綜合素質過硬的應急衛(wèi)生人才隊伍。