王寶劍 陳衛(wèi)衡 王慶甫 陳兆軍 祁印澤 李昕宇 陳月峰 代文達 馬玉峰

（北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院骨科，北京 100029）

中醫(yī)骨傷科學作為中醫(yī)藥文化的重要組成部分，其特色鮮明、歷史悠長，包含豐富的學術內容，取得了卓著的醫(yī)療成就，為我國的衛(wèi)生健康事業(yè)做出了突出的貢獻。2019 年3 月29 日教育部正式宣布恢復中醫(yī)骨傷科學專業(yè)的本科招生，骨傷專業(yè)目錄在取消20 年后得到恢復，中醫(yī)骨傷科學的教育事業(yè)迎來了發(fā)展的春天。但面對現(xiàn)代醫(yī)學快速發(fā)展的沖擊，目前中醫(yī)骨傷科的臨床工作出現(xiàn)了過度西化的問題，其教學過程中也有了弱化中醫(yī)思維的趨勢?；趯ζ綍r骨傷科學教學工作的認識和思考，作者將從中醫(yī)思維的重要性、內涵以及培養(yǎng)途徑等方面進行論述，以供同道參考。

1 培養(yǎng)中醫(yī)思維能力的意義

中醫(yī)藥學是中華傳統(tǒng)文化的重要組成部分，中醫(yī)藥文化是中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的燦爛遺產。中醫(yī)骨傷科學作為中醫(yī)學的核心課程之一，既吸收了現(xiàn)代骨科的新技術、新方法，又保持了傳統(tǒng)的中醫(yī)理論、技術和方法，具有鮮明的中醫(yī)特色。中醫(yī)正骨療法已在2006年經國務院批準列入第一批國家級非物質文化遺產名錄。因此，加強中醫(yī)骨傷科學教學中的中醫(yī)思維能力培養(yǎng)，有利于學生增強對中醫(yī)藥文化的認同感，有利于繼承和發(fā)揚優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化。

中醫(yī)思維的培養(yǎng)是中醫(yī)學教學的靈魂。在中醫(yī)院校的培養(yǎng)模式過于西化的今天，中醫(yī)骨傷科學的教學工作大多由附屬醫(yī)院的骨傷科醫(yī)生承擔，雖然臨床醫(yī)生講授課程具有得天獨厚的優(yōu)勢，但是其不足之處往往在于重西醫(yī)手術而輕中醫(yī)正骨，重現(xiàn)代醫(yī)學而忽視中醫(yī)內容。比如學生所學到的內容基本是創(chuàng)傷科、手外科、脊柱科、關節(jié)科中的現(xiàn)代技術，對中醫(yī)特色療法，如夾板固定、方藥、針灸、推拿、正骨、練功等技術投入精力較少。由此導致學生中醫(yī)基本功不扎實，常用方劑的組成、功效不熟悉，針灸、推拿操作的動手能力不足，舌診、脈診的判斷含糊不清，臨床中醫(yī)思維運用機械、僵化，很難結合患者的基礎病、合并癥和體質進行辨證。這一現(xiàn)狀要求我們在中醫(yī)骨傷科學教學工作中加強對學生中醫(yī)思維的培養(yǎng)。否則長期積累的弊端會使該學科喪失中醫(yī)的生命力。因此，加強中醫(yī)思維能力的培養(yǎng)有利于防止中醫(yī)骨傷科學過度西化，有利于保留傳統(tǒng)的中醫(yī)特色，培養(yǎng)具有中西匯通能力的復合型人才。

2 中醫(yī)思維的內涵

臨床思維是醫(yī)生把對疾病的規(guī)律認識與判斷應用到人體的思維過程，也是診斷及治療疾病時所產生的一種邏輯縝密、結構嚴謹?shù)乃季S方式。臨床工作成功的關鍵即是擁有正確的臨床思維習慣和準確的思維方式［1］。因此，形成系統(tǒng)的臨床思維對于醫(yī)學生的成長至關重要，培養(yǎng)臨床思維在醫(yī)學教學中的重要性不言而喻。

中醫(yī)思維是孕育于中華傳統(tǒng)文化，以中醫(yī)基礎理論為根本指導，能夠理性地認識、診斷和治療疾病的臨床思維體系。主要包括整體思維、取象思維、經驗思維、辨證思維、順勢思維、直覺思維、養(yǎng)治結合思維等［2］。中醫(yī)骨傷科學是以中醫(yī)理論為基礎，探究人體運動系統(tǒng)疾病的病因、診斷、治療、預防及調護的一門學科，其不僅與現(xiàn)代醫(yī)學聯(lián)系緊密，實踐性和操作性也具有較強的中醫(yī)特色。因此在教學實踐中，學生既要掌握現(xiàn)代醫(yī)學知識以及臨床實踐技能，又不能遺棄中醫(yī)思維之根本，這就對教學工作者的教學方法提出了更高的挑戰(zhàn)。作者認為，骨傷科的中醫(yī)思維主要體現(xiàn)在病證結合思維和筋骨并重思維2個方面：

2.1 病證結合的思維病證結合是局部辨病與整體辨證相結合的思維方式。局部辨病指觀察骨關節(jié)、肌肉、皮膚的形態(tài)特點，從中獲得病理信息，并以此為依據(jù)探討治療思路的辨證方式：如結節(jié)多為痰瘀，紅腫熱痛多為熱毒，冷腫多為寒濕；皮膚隆起多正氣有余，皮膚塌陷多正氣不足；單側分布多從經絡考慮，對稱分布多從臟腑考慮；泛發(fā)于周身多為風、火、熱邪，局限于一處多為痰、瘀、濕邪；頭頸部多風火，脅肋部多氣郁，腰膝部多濕邪；偏于肢體伸側屬陽多熱，偏于肢體屈側屬陰多濕等［3］。

整體辨證的對象則是骨科疾病發(fā)生的內外環(huán)境背景，即除骨關節(jié)、肌肉、韌帶等運動系統(tǒng)的其他系統(tǒng)異常狀況的總和。具體而言又包括以下內容：（1）八綱辨證，即表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽8 個辨證的綱領。（2）臟腑辨證，即根據(jù)臟腑的功能失常和病理變化所表現(xiàn)的特點，來判斷骨科病癥與臟腑的關系。肝主筋，主運動，主藏血；腎主骨，主生髓，主藏精；脾主肌肉，為后天之本。因此，骨傷科疾病與肝、腎、脾三臟關系最為密切。如肝血不足，血不養(yǎng)筋，即可出現(xiàn)手足拘攣、肢體麻木、屈伸不利等癥；若脾腎不足，則骨髓空虛，肌痿無力，即可出現(xiàn)腿足痿軟不能行動、腰酸背痛、活動不便等癥。（3）經絡辨證：經絡是運行全身氣血、聯(lián)絡臟腑肢節(jié)、溝通上下內外、調節(jié)體內各部位的通路。中醫(yī)骨傷中的“筋”和經絡關系緊密，故有“經筋”之稱。筋傷時，經絡必然受到損傷，進而引起氣血運行不暢，臟腑失和，出現(xiàn)全身病變。同樣，臟腑失和也可以累及經絡，損傷及筋，形成筋傷病證［4］。

培養(yǎng)病證結合的中醫(yī)思維對于中醫(yī)骨傷科學專業(yè)的學生來說尤為重要。中醫(yī)骨傷科治療骨折常應用三期辨證，即骨折初期以行氣消瘀為主，中期以接骨續(xù)筋為主，后期以補益肝腎為主［5］。這就將患者整體的證候發(fā)展與骨折局部的疾病演變進行了緊密的結合。另外，有些骨科疾病如膝骨關節(jié)炎、股骨頭壞死往往以局部骨關節(jié)、肌肉組織產生病理變化為主，其整體證候往往并不明顯，這時在強調局部辨病與整體辨證相結合的同時，還應該側重局部辨證。

2.2 筋骨并重的思維筋骨并重是中醫(yī)骨傷中最重要的一項思維方式和診療原則，其與西方骨科醫(yī)學生物學內固定生物接骨術理論（Biological Osteosynthesis，BO）相類似，不只重視骨折的復位，同時也注重早期的功能鍛煉。中醫(yī)所述之筋不僅指經絡之筋，也包括皮肉、筋脈等，涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學肌肉、韌帶、筋膜、神經、血管、軟骨等解剖組織；中醫(yī)所論之“骨”乃奇恒之腑，維持整體形態(tài)，保護內臟組織，構成人體結構基礎。筋柔韌靈活，能約束骨，骨剛勁支撐，能伸張筋，二者相互協(xié)調，相互為用，共同維持運動系統(tǒng)的動態(tài)平衡［4］。筋骨并重的理念不僅貫穿于骨折手法復位、固定以及后期康復鍛煉的治療過程中，也體現(xiàn)在退行性骨科疾病的推拿、針灸以及藥物辨證施治的治療方案中。因此，中醫(yī)骨傷科學教學中應重視“筋”的內涵，強調治骨須兼顧護筋、用筋、調筋。比如在骨折類疾病的教學中強調軟組織對骨折血運的恢復作用；在膝骨關節(jié)炎、頸椎病等慢性疾病的教學中強調軟組織對骨關節(jié)的保護與支撐作用，讓中醫(yī)骨傷的筋骨并重思維貫穿學生的課堂和臨床實踐。

3 加強中醫(yī)思維能力培養(yǎng)的有效方法

3.1 重視傳統(tǒng)經典的滲透忽視中醫(yī)經典的學習會導致中醫(yī)骨傷科學失去繼承與創(chuàng)新的根基。中醫(yī)骨傷科學歷史悠久，源遠流長，涌現(xiàn)了諸多骨傷科論著。其理論體系和思維方式博大精深，只有努力繼承，中醫(yī)骨傷科學才能具備雄厚的發(fā)展底蘊。因此要優(yōu)化改革中醫(yī)骨傷科學的課程體系，增加中醫(yī)骨傷科典籍的課程，熟悉歷代具有代表性的骨科專著，在導師指導下汲取精髓，領悟要點，以培養(yǎng)學生的中醫(yī)思維。如《黃帝內經》中的《靈樞·經脈》《素問·痿論》以及《靈樞·骨度》等章節(jié)對骨、脈、筋、肉及氣血的生理功能有精辟的論述。其中“氣傷痛，形傷腫”“陽化氣，陰成形”“五體辨證”等理論都是建立骨傷科中醫(yī)思維的基礎。又如清代吳謙等編寫的《醫(yī)宗金鑒》中的《正骨心法要旨》提出了“正骨八法”，并指出了正確應用手法的重要性，即“知其相體，識其部位，機觸于外，巧生于內，手從心轉，法從手出”，對中醫(yī)正骨學思維的構建起到了點撥的作用。另外，唐代王燾的《外臺秘要》、明代薛己的《正體類要》以及清代胡廷光的《傷科匯纂》等傷科古籍中的理論和思維仍然可以指導臨床實踐，也能為科研提供新的啟發(fā)和方向。因此，將上述經典中的精華部分融入中醫(yī)骨傷科學的教學體系，設置骨傷專業(yè)的中醫(yī)經典課程，將對學生中醫(yī)思維的培養(yǎng)大有裨益。

3.2 重啟中醫(yī)傳統(tǒng)師帶徒的培養(yǎng)方式由于現(xiàn)代骨科體系和中醫(yī)骨傷科體系的起源與特點不同，其培養(yǎng)模式也不能一概而論。對于現(xiàn)代骨科來說，學生通過學習解剖學、外科學等基礎知識，結合臨床中的管床與手術跟組等方式可以積累大量的經驗。但是中醫(yī)臨床的學習還同時具有重傳統(tǒng)經典、靠名師點撥、因材施教等特點。因此，早期的師承教育必須成為培養(yǎng)高級中醫(yī)臨床人才的重要形式。建議學生從大學三年級開始跟隨骨傷名老中醫(yī)、優(yōu)秀的青年醫(yī)師進行臨床學習，感受中醫(yī)的理、法、方、藥的診治過程，并最終以跟師報告和考核的方式檢測臨床能力。另外，應定期圍繞專業(yè)課程中有鮮明中醫(yī)特色的某一病證進行病案討論或專題授課，讓學生與導師之間形成互動，以強化中醫(yī)思維。最后，鼓勵高年級學生整理和總結名老中醫(yī)的學術思想、臨床經驗及治療特色，并撰寫論文或申請課題基金，以此深入發(fā)掘中醫(yī)骨傷科學思維的淵源，繼承中醫(yī)思維的精髓，提高醫(yī)學生的創(chuàng)新能力。

3.3 引入醫(yī)教研協(xié)同PBL、CBL等新型教學模式醫(yī)療、教育、科研一體化是各大醫(yī)學院校附屬醫(yī)院的重要職能，也是針對醫(yī)學研究生最完善的培養(yǎng)模式之一。健全醫(yī)教研協(xié)同的骨傷教學體系，將對提供學生的學習效率，改善教學質量，促進中醫(yī)骨傷科學專業(yè)的學科建設起到積極作用。做到醫(yī)教研協(xié)同應從以下3 個方面著手：（1）臨床充實教學，教學鞏固臨床：充分運用附屬醫(yī)院的臨床教學資源，安排學生參與臨床見習、實習，尤其是參與具有中醫(yī)特色的臨床實踐，如方藥、正骨、針灸、推拿等，并定期撰寫跟診記錄、經驗總結等文字資料，以此熟悉中醫(yī)臨床診療流程，培養(yǎng)和鞏固中醫(yī)臨床基本技能。（2）科研提升教學，教學促進科研：利用大學的科研平臺和師資隊伍，以科研項目為載體，為學生配備學術帶教，激發(fā)學生的科研創(chuàng)新意識。同時選擇歷年科研項目中蘊含中醫(yī)思維的典型案例，在教學課堂中予以講授。以此將中醫(yī)思維融入骨傷科的科研工作之中，使現(xiàn)代生物醫(yī)學的研究不脫離中醫(yī)思維之根本，不丟失中醫(yī)思維之靈魂。（3）臨床引導科研，科研提高臨床：讓學生在骨傷科臨床中發(fā)現(xiàn)問題，然后查閱相關文獻，通過嚴謹?shù)目蒲性O計，提出科學假說，撰寫科研申請書?；蛘呖偨Y具有中醫(yī)思維特色的臨床經驗，撰寫論文，從而探索臨床問題、歸納診療規(guī)律，促進臨床實踐的進一步發(fā)展。

中醫(yī)骨傷科學涉及傳統(tǒng)醫(yī)學中的整體思維、中和思維、取類比象思維等，因此需要學生自身思考和領悟的內容較多。但如今中醫(yī)骨傷科學的教學模式較為固定，大多數(shù)授課教師采用傳統(tǒng)的照本宣讀式的教學方法，即以教師宣講為主的教學模式（Lecture-based learning，LBL）。這就使整個授課過程中課堂氣氛欠活躍，師生互動少，最終的教學效果也并不理想，更無法培養(yǎng)學生的中醫(yī)思維。而諸如基于問題的教學（Problem-based learning，PBL）、基于案例的教學（Case-based learning，CBL）、基于資源的教學（Resource-based learning，RBL）等目前流行的教學方法較為先進，理應引入中醫(yī)骨傷科學的教學課堂：（1）PBL 是主要以問題為導向的教學模式，是基于以學生為中心的現(xiàn)實世界的教育方式［6］。簡單來講，就是讓學生通過解決問題來學習。比如，在學習頸椎病的中醫(yī)治療時，向學生提出“治療頸椎病常用的黃芪桂枝五物湯是如何體現(xiàn)中醫(yī)氣血理論的”，再如“‘治痿獨取陽明’的原則都適用于哪些骨科疾病”。以此把主動權交給學生們，讓他們自行查資料，思考、整合各種信息，由此培養(yǎng)學生們開放式探究、獨立思考的能力，使教學主體從教師轉變?yōu)閷W生，從而挖掘骨傷科學之中的中醫(yī)思維。（2）CBL 教學模式是一種以案例為導向的教學模式，它通過教師對特定案例的分析，讓學生全面熟悉復雜的理論知識［7］。鑒于臨床醫(yī)學的特殊性，該教學方式特別適用于病案的解讀。教師可以將臨床中遇到的具有中醫(yī)思維特色的病案以課堂講授的方式進行分享，從而激發(fā)學生的學習興趣，逐步建立其中醫(yī)思維。（3）RBL 教學模式是利用書籍文章、音像材料、網(wǎng)絡信息等各種資源的全新教學模式［8］。它通過學生自身充分挖掘和利用各種豐富的學習資源，不斷提高科學素養(yǎng)和信息素養(yǎng)。在骨傷科學的教學實踐中，可以讓學生提前檢索具有中醫(yī)思維特色的中、英文文獻資料，查閱相關古代典籍，然后在課堂或者學術沙龍中進行分享，以達到中西匯通、學貫古今的目的，也借此提高學生搜集、加工、處理信息的能力。

4 結語

教育的職責在于傳承與創(chuàng)新，在于取其精華、去其糟粕。隨著當代中醫(yī)骨傷科學的發(fā)展，其教學內容與教學方法必須與時俱進。而面臨中醫(yī)骨傷科學教學過程中弱化中醫(yī)思維的現(xiàn)象，我們應該開創(chuàng)出一條全新的培養(yǎng)方案。因此，中醫(yī)骨傷科的發(fā)展一方面要積極采納現(xiàn)代醫(yī)學的優(yōu)勢，另一方面又要繼承中醫(yī)特色的診療方案使其得到傳承。對學生中醫(yī)思維的培養(yǎng)是中醫(yī)學教學的重要基礎，我們應該在重視將傳統(tǒng)經典滲透到中醫(yī)教學的同時，提倡醫(yī)教研協(xié)同的培養(yǎng)模式，倡導PBL、CBL 等多種新型教學模式，為未來輸送更多高質量的具備中醫(yī)思維的骨傷科人才，為祖國的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展添磚加瓦。