楊培偉 劉鳴昊※ 趙文霞

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽科，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046）

臨床教學(xué)是將所學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐融會(huì)貫通的過程，而肝膽病科的疾病譜較廣、急危重病較常見、臨床實(shí)踐操作性強(qiáng)，如何將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成合格的肝膽病科醫(yī)生是臨床教學(xué)的重中之重。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式以“填鴨式”為主，帶教老師按照教材內(nèi)容機(jī)械地傳授知識(shí)，學(xué)生全程被動(dòng)地接受，這種教學(xué)模式的整體教學(xué)效果不能令人滿意。那么，如何改進(jìn)和完善肝膽病科的臨床教學(xué)水平是目前研究的主要方向。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式的改革，我們發(fā)現(xiàn)以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（Problem-based learning，PBL）和情景模擬教學(xué)法在肝膽病科臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值較高。本文從高校醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)應(yīng)用入手，探討PBL 聯(lián)合情景模擬教學(xué)法在肝膽病科日常臨床教學(xué)中的應(yīng)用。

1 PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法概述

PBL 為基于問題的教學(xué)方法，最初是由美國神經(jīng)病學(xué)教授巴羅斯（Barrows）于1969年在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學(xué)（McMaster University）首創(chuàng)［1，2］。與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，它是基于現(xiàn)實(shí)世界，以學(xué)生為中心、以小組為單位，以臨床教學(xué)中的問題為基礎(chǔ)、鼓勵(lì)學(xué)生參與整個(gè)教學(xué)過程，以發(fā)現(xiàn)問題并通過討論來解決問題的一種教學(xué)方法［3］。PBL 教學(xué)法旨在促進(jìn)學(xué)生所學(xué)知識(shí)的整合，而不是簡單地填充知識(shí)和技能。

情景模擬教學(xué)法是帶教老師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)臨床教學(xué)情景，將角色扮演和情景教學(xué)融為一體，對臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行肝膽病學(xué)相關(guān)知識(shí)教學(xué)的方法。它實(shí)際上就是通過各種現(xiàn)實(shí)生活中的不同情景體驗(yàn)來模擬臨床實(shí)踐，以提高和增強(qiáng)學(xué)生的專業(yè)知識(shí)能力和綜合水平，包括分析問題的能力、解決問題的能力、溝通交流能力、隨機(jī)應(yīng)變能力、急救技能、綜合知識(shí)的運(yùn)用以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等等。PBL 教學(xué)法和情景模擬教學(xué)法在國外早已形成一套成熟的教學(xué)模式，近年來，在我國的教育體制改革中也被廣泛地應(yīng)用。

2 PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法的特色和優(yōu)勢

PBL 教學(xué)法應(yīng)用于肝膽病臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，能夠培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題的能力，讓學(xué)生身臨其境，學(xué)會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)和思考，使學(xué)生能夠更好地掌握臨床實(shí)踐技能。傳統(tǒng)教學(xué)方法是以教師、教材和課堂為主體，而PBL 教學(xué)法是以問題、學(xué)生和教師為主體，充分發(fā)揮了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的主觀能動(dòng)性。PBL教學(xué)法源自發(fā)達(dá)國家，發(fā)展較早、模式相對成熟，在實(shí)際教學(xué)工作中具有一些優(yōu)勢。比如臨床專業(yè)知識(shí)是醫(yī)生的必備基本技能，PBL教學(xué)法改變了傳統(tǒng)的教學(xué)與學(xué)習(xí)的關(guān)系，其不是簡單的聽課和做筆記，而是鼓勵(lì)學(xué)生對自己的學(xué)習(xí)負(fù)責(zé)，闡明了學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主觀能動(dòng)性［4］。近年來多項(xiàng)研究［5-8］均表明，PBL 教學(xué)法在提高學(xué)生知識(shí)水平方面比傳統(tǒng)的教學(xué)方法更為有效。

情景模擬教學(xué)法重在模擬和實(shí)戰(zhàn)演練，使學(xué)生把教科書中所學(xué)知識(shí)模擬成臨床醫(yī)案，在角色扮演的過程中激發(fā)學(xué)生對疾病診斷和治療的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，提升學(xué)生對醫(yī)生這一職業(yè)的責(zé)任感和使命感，加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)水平的培養(yǎng)。情景模擬教學(xué)法最大的優(yōu)勢在于以學(xué)生為主導(dǎo)，學(xué)生是思考者、判斷者和執(zhí)行者，而教師是輔助者和協(xié)調(diào)者，有效地解決了教師和學(xué)生之間在醫(yī)學(xué)教育過程中出現(xiàn)的代溝和脫節(jié)的問題。近年來，情景模擬教學(xué)法在教學(xué)實(shí)踐中也被廣泛應(yīng)用［9，10］。PBL 聯(lián)合情景模擬教學(xué)法能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，營造良好的課堂學(xué)習(xí)氛圍，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、探究、合作和創(chuàng)新的能力。

3 PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法在肝膽病臨床實(shí)習(xí)的應(yīng)用

肝膽病在臨床上包括的種類比較多，例如急慢性病毒性肝炎、脂肪性肝炎、藥物性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石和肝膽部的腫瘤等。在臨床疾病譜中比較常見，并且臨床癥狀復(fù)雜多樣，因此，引導(dǎo)學(xué)生快速進(jìn)入醫(yī)生的角色，建立對肝膽病的臨床診療思維尤其重要。首先學(xué)生在課前預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，教師圍繞教學(xué)大綱的知識(shí)點(diǎn)，針對疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床分型、病理類型、體格檢查（視、觸、叩、聽）、診斷、治療、預(yù)后等教學(xué)內(nèi)容，向?qū)W生提出開放性的問題，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合自己所學(xué)知識(shí)對問題進(jìn)行思考。其次學(xué)生分為不同的學(xué)習(xí)小組，以小組為單位圍繞教師提出的問題，積極發(fā)表個(gè)人想法與意見，并進(jìn)行資料收集和信息整合。最后以小組為單位，模擬醫(yī)生和患者進(jìn)行角色扮演，將教師提出的問題以臨床案例情景的形式呈現(xiàn)出來，得到可能的診治方案。PBL 聯(lián)合情景模擬教學(xué)法不僅使學(xué)生能夠深刻掌握該疾病的相關(guān)知識(shí)，更能培養(yǎng)學(xué)生的臨床診療思維。以肝硬化為例，筆者采用PBL 聯(lián)合情景模擬教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)：（1）課前給臨床實(shí)習(xí)學(xué)生布置肝硬化的預(yù)習(xí)任務(wù)。（2）由第1 組學(xué)生代表扮演患者，PBL 病例設(shè)計(jì)：患者劉某，男，34 歲。6 年前體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg 陽性，肝功能正常，無任何不適，未重視、未予處理、未定期復(fù)查。近2年常出現(xiàn)乏力、納差、腹脹，仍未重視，后因上述癥狀加重，遂住院治療。發(fā)病以來無胸悶心慌、惡心嘔吐、皮膚瘙癢癥狀，小便黃，有乙肝家族史。查體：皮膚、鞏膜輕度黃染，肝掌征陽性，胸前可見數(shù)枚蜘蛛痣。心肺無異常，肝臟肋下和劍突下未觸及，脾臟肋下約3 cm 可觸及，肝區(qū)叩擊痛陽性，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢有輕度凹陷性水腫。（3）由第2 組學(xué)生代表扮演接診醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的問診、體格檢查等。此時(shí)，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的問診技巧和接診能力，引導(dǎo)學(xué)生將乏力、納差、腹脹的問診要點(diǎn)和相關(guān)病因分析出來，并開出相關(guān)輔助檢查，比如血常規(guī)、肝功能、乙肝五項(xiàng)、HBV-DNA、凝血功能、腹部彩超、肝膽脾胰CT 等。（4）根據(jù)前面2 組學(xué)生提供的病歷資料，由第3 組學(xué)生代表給出診斷及鑒別診斷，臨床診斷為乙型肝炎肝硬化，并說出診斷依據(jù)。（5）第4 組學(xué)生代表給出具體的診療方案及預(yù)后等。以上過程中其他學(xué)生也可以補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容，在模擬教學(xué)結(jié)束后由教師設(shè)置問題，例如，（1）在臨床中可作為該病長期維持治療的藥物有哪些？（2）常規(guī)的抗病毒藥物有哪些，它們之間有什么區(qū)別，耐藥性如何？（3）中醫(yī)藥有哪些優(yōu)勢，中醫(yī)藥特色療法對該病有無確切效果？（4）如何對該病進(jìn)行慢病管理？提出這些問題是為了使學(xué)生將教材中的知識(shí)應(yīng)用于臨床模擬，有效激發(fā)學(xué)生對臨床診療的熱情，培養(yǎng)學(xué)生的臨床診療思維，加深對知識(shí)點(diǎn)的掌握。教師對模擬過程中出現(xiàn)的問題要及時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)、指導(dǎo)和總結(jié)，同時(shí)整合各種優(yōu)勢資源，提升自身的綜合素質(zhì)水平。

4 結(jié)語

總之，在肝膽病臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，PBL 聯(lián)合情景模擬教學(xué)法有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和積極性，能有效培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力、創(chuàng)新能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和臨床實(shí)踐能力。這2 種教學(xué)模式的融合極大地提高了教師的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床診療思維，值得在全國范圍內(nèi)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中推廣應(yīng)用。