字亞林,普文申,周 竹,王冰潔

(1.云南省保山市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科,云南 保山 678000;2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科,云南 昆明 650032)

1 臨床資料

患者,男,60歲,因1月前發(fā)現(xiàn)蛋白尿,在外院診斷腎病綜合征,口服“潑尼松片45mg/d”治療,擬行腎活檢入院?；颊咧饕憩F(xiàn)為雙下肢浮腫,無血尿、腰痛等不適。否認(rèn)有傳染病史及遺傳病家族史。查體:T:36.3℃,P:106次/min,R:21次/min,BP:89/68mmHg;心肺腹查體未見異常,雙下肢輕度凹陷性浮腫。生活史:長期生活于山中,以務(wù)農(nóng)為主,患者否認(rèn)有蚊蟲叮咬史,全身皮膚未見焦痂。輔助檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.34*109/L,中性粒細(xì)胞百分比 65.4%,血紅蛋白 117g/L,血小板 134*109/L,嗜酸細(xì)胞百分比0%,肌酐87umol/L,白蛋白22.3g/L,超敏C反應(yīng)蛋白69.23mg/L,降鈣素原2.73ng/mL,肥達(dá)外裴試驗(yàn)陰性。

患者入院后第2 d出現(xiàn)高熱39℃,否認(rèn)近期有受涼史,無咳嗽、咳痰、腹瀉等癥狀,給予“頭孢西丁 2.0g/q12h”治療2 d后體溫降至正常,持續(xù)治療1周后再次出現(xiàn)高熱,血培養(yǎng)陰性,同時出現(xiàn)肝損害、血小板減少,嗜酸細(xì)胞百分比仍為0%。再次追問患者病史,患者入院前曾與兩人共同在田中勞作,其中一人以多器官功能衰竭搶救無效死亡;另一人左上臂內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)體表焦痂,院外診斷恙蟲病,給予恙蟲病治療后好轉(zhuǎn)。再次查體,患者全身皮膚仍未見焦痂,結(jié)合病史及輔助檢查特點(diǎn),考慮患者發(fā)熱原因?yàn)轫οx病可能性大,予“多西環(huán)素 0.2g/d”治療,3 d后患者體溫正常,血壓上升至120/80mmHg,繼續(xù)治療好轉(zhuǎn)出院,此后未再出現(xiàn)發(fā)熱。1月后患者再次入院行腎穿刺活檢,活檢結(jié)果提示Ⅱ期膜性腎病,給予潑尼松+環(huán)磷酰胺治療。

2 討論

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒,是由恙蟲病東方體引起的媒介傳播的立克次氏體人獸共患病,在東南亞、中國等多地流行[1]。本病通過恙螨幼蟲叮咬傳播給人。我國恙蟲病的發(fā)病率增長快,2018年我國云南省和廣東省的病例數(shù)是2006年的28.91倍和17.11倍[2]。臨床上以叮咬部位焦痂或潰瘍形成、發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大,伴多器官系統(tǒng)損害為特征,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1-3,4]。實(shí)驗(yàn)室檢查可表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞下降、降鈣素原升高、乳酸脫氫酶升高、多器官功能損害等[5],β-內(nèi)酰胺類抗生素對恙蟲病的治療無效[6],故本例患者使用“頭孢西丁”后仍有發(fā)熱,結(jié)合病史及輔助檢查特點(diǎn),考慮發(fā)熱原因?yàn)轫οx病。目前臨床上較常應(yīng)用的治療恙蟲病的抗生素有大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和氯霉素等,一般以多西環(huán)素為首選[7],最終患者治愈出院。

云南省為我國恙蟲病高發(fā)地區(qū),每年6～8月為恙蟲病的高發(fā)季節(jié),但非?？漆t(yī)生對恙蟲病的認(rèn)識不足,導(dǎo)致誤診、漏診、誤治的發(fā)生率高[3],詳細(xì)的病史詢問和體格檢查是減少誤診、漏診的關(guān)鍵。本例患者此次因蛋白尿擬行腎活檢入院,入院查體時未見患者體表有焦痂、皮疹及淋巴結(jié)腫大,故未考慮合并恙蟲病?；颊咭蚰I病綜合征長期使用激素治療,進(jìn)一步掩蓋了患者發(fā)熱的熱型與特點(diǎn),故首先考慮發(fā)熱為細(xì)菌感染所致而延誤了恙蟲病診治。所以應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對恙蟲病診斷和治療的專業(yè)培訓(xùn),從蛛絲馬跡中找到診斷依據(jù),爭取做到早期診斷和治療,以減少重癥病例及患者死亡的風(fēng)險。