吳亞玲,羅天仙,袁 穎,徐永清,徐月仙 ,何曉清

(解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院 骨科,云南 昆明 650032)

股前外側皮瓣自1984年報道以來,因其對供區(qū)損傷小、不犧牲主干血管、組織切取量大等優(yōu)點,成為成人創(chuàng)面修復、整形、組織器官再造等領域的重要方法[1,2]。在兒童疾患中,因擔心血管細小及兒童生理變化快等因素,股前外側皮瓣在兒童中的應用相對遲緩。近年來隨著Perforator-to-perforator、Supermicrosurgery等技術的發(fā)展,兒童血管分離與吻合不再是難題[3]。股前外側皮瓣在兒童創(chuàng)面修復中的應用逐漸增多,我們的臨床結果顯示其成活率與成人相當[4,5]。然而,兒童疾患有其自身的病理生理特點,股前外側皮瓣在兒童中的特點及其護理特點鮮有報道。為此,本文采用回顧分析醫(yī)院2008年1月-2021年12月期間,利用股前外側皮瓣修復四肢創(chuàng)面的107例患兒。在游離皮瓣移植常規(guī)護理基礎上,評估患兒整體狀態(tài)和配合程度,進行針對性護理,取得滿意療效,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入醫(yī)院2008年1月-2021年12月期間,利用股前外側皮瓣修復四肢創(chuàng)面的107例患兒,年齡2～15歲,平均6.7歲。年齡2～15歲,平均6.7歲,其中5歲以下36例,6～9歲50例,10歲以上21例。創(chuàng)面位置:下肢67例,上肢37例,顏面部3例,見表1。

表1 患兒一般情況

納入標準:(1)年齡16歲以下;(2)行股前外側皮瓣移植術;(3)術后隨訪大于6個月;(4)無手術禁忌癥。排除標準:(1)不愿接受游離皮瓣手術者;(2)術后隨訪小于6個月;(3)年齡大于16歲;(4)資料不完整者。

1.2 術前護理

1.2.1 術前準備

協(xié)助醫(yī)生完善術前檢查、備血等常規(guī)工作。檢查皮瓣供區(qū),要求皮膚完好,無明顯皮膚病。術前1天做好供區(qū)皮膚的清潔準備,注意受區(qū)敷料滲血、滲液情況,如有問題及時更換。

創(chuàng)面術前要求無明顯感染,周圍無明顯紅腫,皮瓣受區(qū)血管無明顯炎癥,且搏動良好。皮瓣大小4×3 cm～21×10 cm。皮瓣移植均為Ⅱ期手術,手術方法采用經典的股前外側皮瓣切取方法[4]。

1.2.2 術前針對性護理

患兒對疼痛耐受差多有恐懼、焦慮的心理,常表現(xiàn)為對診治過程的反抗及逃避。這種心理年齡越小,表現(xiàn)越明顯。因此心理護理非常重要,需進行針對性護理。皮瓣移植心理護理包括三方面:(1)環(huán)境方面:給患兒提供安靜、溫暖、溫馨的病房。避免或減少病房人員流動,盡可能提供單間。如為多人間,避免其他患者疼痛、換藥等不良刺激。(2)家庭方面:主動與患兒家長進行溝通,說明病情及患兒需要的心理環(huán)境。向父母宣教營造正性心理環(huán)境的方法,避免對兒童心理的不良刺激。(3)護理方面:護士用兒童易于理解語言和方式交流,采用小禮物、游戲等多種方式鼓勵患兒配合診療。

1.3 術后護理

1.3.1 術后皮瓣護理

術后保持病房環(huán)境溫度為22～25℃之間,病房內嚴禁吸煙,限制探視。術后給予持續(xù)護架烤燈保溫保暖,患者絕對臥床4-7 d。所有皮瓣術后均部分外露,便于觀察皮瓣。體位以舒適體位為宜,四肢皮瓣需防止皮瓣受壓。

術后嚴密觀察患者皮瓣血運情況,術后4 d內每2 h觀察1次,術后5 d后每6 h觀察1次。觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度和毛細血管反應,并詳細記錄,防止動、靜脈危象的發(fā)生。動脈危象:皮瓣蒼白,溫度下降,皮瓣干癟,毛細血管反應減慢或消失;靜脈危象:皮瓣青紫,溫度無明顯變化,皮瓣明顯腫脹,可伴張力性水泡,毛細血管反應增快。一旦發(fā)現(xiàn)動、靜脈危象,即刻通知醫(yī)生,囑患兒禁食水,為可能的探查手術做準備。

1.3.2 術后針對性護理

患兒術后哭鬧、患肢異常活動、換藥不配合是皮瓣危象發(fā)生的重要原因。患兒因性格、年齡、創(chuàng)傷等因素,導致其配合程度不同,需進行針對性護理。根據(jù)患兒整體配合治療情況,可以分為三組:(1)不配合組:術后患兒不能主動控制體位、患肢制動、配合換藥。(2)部分配合組:術后能部分聽從醫(yī)囑,能主動控制體位、患肢制動,但不能配合換藥。(3)配合組:術后聽從醫(yī)護醫(yī)囑,能主動控制體位、患肢制動及配合換藥等。針對性護理方法:(1)不能配合組常見于年齡較小、創(chuàng)傷大、治療時間長的患兒。此組患兒依據(jù)具體特點,選擇以下幾點:(1)皮瓣受區(qū)制動,患肢制動,防止異?；顒訉е缕ぐ暄芘まD、痙攣等;(2)協(xié)助體位控制,皮瓣周圍敷料保護,體位支具保護,防止異常體位導致皮瓣受壓和血管卡壓;(3)皮瓣延遲換藥,術后48 h是皮瓣危象高發(fā)期,換藥過程中不配合可能會導致血管危象發(fā)生。對于不能配合換藥的患兒,手術后密切觀察創(chuàng)緣,48 h后再換藥。(2)部分配合組常見于較小的學齡兒童,大多能主動控制體位和配合受區(qū)制動;但換藥時很難配合,且反抗意思較強。因此,常采取皮瓣延遲換藥的方法。術后密切觀察創(chuàng)緣,如無明顯感染,48h換藥;對于個別反抗強烈的患兒,可換藥推遲到72 h換藥。(3)完全配合的患兒,通常年齡較大,創(chuàng)傷較小,能完全配合治療。故其護理相對簡單,可參照成年人進行。

2 結果

107例患兒共移植110塊股前外側皮瓣。術前采取針對性心理護理后,所有患兒均平穩(wěn)進入和順利完成手術。術后按患兒配合進行分組,不配合組17例,部分配合組62例,配合組28例,見表2。術后皮瓣危象5例(4.5%)。探查后部分壞死3例,完全壞死2例,余皮瓣均完全成活,成活率98.2%。術后并發(fā)癥:皮瓣邊緣壞死7例,局部感染6例,傷口裂開4例。

表2 各組配合情況

3 討論

股前外側皮瓣是目前臨床上最常用的游離皮瓣,是修復成人創(chuàng)面的重要手段[1-3]。由于擔心兒童血管細小、兒童病情變化快、圍手術期管理復雜等因素,部分學者對在兒童中開展游離皮瓣持謹慎態(tài)度,股前外側皮瓣曾經在兒童中的很少應用[4,5]。隨著穿支皮瓣的出現(xiàn)及相關技術普及,血管吻合不再是難題。我們團隊的研究結果顯示,證實股前外側皮瓣在兒童應用中是安全可靠的[6,7]。

股前外側皮瓣護理的報道很多,但兒童創(chuàng)面中的報道很少,且缺乏針對性。在早期的一線護理中我們發(fā)現(xiàn),兒童皮瓣護理不能簡單套用成人皮瓣護理方法。結合兒童股前外側皮瓣圍手術期特點,我們提出了針對性護理方案。針對性護理方案分為術前、術后兩部分。術前重點關注心理護理,從環(huán)境、家庭和護理三方面著手,糾正患兒不良心理應激,為皮瓣成活創(chuàng)造條件。術后針對性護理根據(jù)患兒配合程度將其分為不配合、部分配合和配合三組,并結合具體情況進行相應護理。本組病例結果顯示,術后皮瓣危象發(fā)生率4.5%,皮瓣成活率98.2%,證實針對性護理獲得良好效果。本組107例患兒中,不配合和部分配合組共79例,2組患兒均采取延遲皮瓣換藥。而所有病例術后局部感染6例,發(fā)生率5.5%,證明延遲換藥既能減少血管危象發(fā)生,同時沒有增加感染發(fā)生率。既往個別文獻中報道,兒童皮瓣移植術后需要行冬眠療法。但本組病例中無一例需要采用冬眠療法。冬眠療法適用于患兒術后出現(xiàn)不可控制的異?；顒覽8],本組107例患兒均未出現(xiàn),可能與我們采取的針對性護理有關。

綜上所述,游離股前外側皮瓣是修復兒童四肢創(chuàng)面的可靠方法。在常規(guī)游離皮瓣護理基礎上,采用兒童皮瓣針對性護理能術前改善患兒心理狀態(tài);術后分組管理,能實現(xiàn)精準護理,保障皮瓣安全成活,提高療效。