吳程為 俞雪飛 趙秀芬

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江 溫州 325000;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江 杭州 310005)

喉癌是常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤,占到全身惡性腫瘤病例的1%～5%,其中96%～98%為鱗狀細(xì)胞癌[1-2]。其中咽瘺指的是唾液貯積于皮下或切口下組織,形成膿腔破潰并至切口緣,使下咽與皮膚相通形成的竇道,其多見(jiàn)于喉癌及下咽癌術(shù)后[3],近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為9%～25%[4-5]。在臨床工作中,多將經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療后未愈合或無(wú)愈合傾向的傷口認(rèn)定為慢性難愈性創(chuàng)面[6]。咽瘺的發(fā)生進(jìn)一步的治療計(jì)劃,延長(zhǎng)住院治療時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用,同時(shí)患者術(shù)后功能恢復(fù)和生存質(zhì)量也受到影響[7-9]。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2021年7月2日收治1例10年前行“右下咽惡性腫瘤切除術(shù)”并接受術(shù)后行輔助放化療的患者,因“吞咽梗阻感1月余”入院,診斷下咽惡性腫瘤,入院后行全喉切除+食管病損切除+舌骨上淋巴結(jié)清掃+帶蒂肌皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后頸部創(chuàng)口反復(fù)感染形成難治性咽瘺,同時(shí)出現(xiàn)重度營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥,經(jīng)過(guò)對(duì)感染傷口清創(chuàng)、抗炎、瘺口修補(bǔ);營(yíng)養(yǎng)支持;心理支持,術(shù)后165 d,瘺口愈合后康復(fù)離院,現(xiàn)將該例護(hù)理要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,男性,68歲,下咽癌術(shù)后10年余,術(shù)后行輔助放化療,現(xiàn)因“吞咽梗阻感1月余”入院,診斷為下咽惡性腫瘤,于2021年7月2日收住溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。入科時(shí)查白蛋白29.8 g/L,血鉀3.03 mmol/L,身高170 cm,體重68 kg,BMI為23.52,患者提供的主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況自評(píng)量表(scored patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)[10]評(píng)分≥9分。患者在入院后第6天在全麻下行全喉切除+食管病損切除+舌骨上淋巴結(jié)清掃+帶蒂肌皮瓣修復(fù)術(shù);術(shù)后第7天,患者在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)口內(nèi)吐出大量鮮血,并流入氣道,予床旁探查口腔、紗布填塞,效果不佳,于全麻下行急診探查止血術(shù)。術(shù)后第14天;患者頸部創(chuàng)面出現(xiàn)大量黃色膿性分泌物、取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)顯示為多重耐藥菌,考慮為咽瘺,經(jīng)積極創(chuàng)口換藥、全身抗感染治療;術(shù)后第46天,咽瘺基本愈合;術(shù)后第113天,頸前右側(cè)再次出現(xiàn)約0.5 cm×0.5 cm大小不愈合切口,持續(xù)1月余,在全麻下行“咽瘺修補(bǔ)術(shù)”。喉癌術(shù)后,患者先后出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)口感染、頸部血管破裂出血、咽瘺、水電解質(zhì)紊亂、重度營(yíng)養(yǎng)不良等,經(jīng)護(hù)理及治療,術(shù)后165 d患者康復(fù)出院,患者術(shù)后隨訪半年余,氣管造口處皮膚完整。

2 護(hù)理

2.1瘺口的護(hù)理 患者68歲,手術(shù)切口范圍大,且有放化療病史,創(chuàng)面血運(yùn)差,唾液和創(chuàng)面炎性分泌物清除困難,影響創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng),患者術(shù)后即有咽瘺,創(chuàng)面經(jīng)久不愈。治療上以清創(chuàng)、抗感染并行手術(shù)修補(bǔ)。因此,瘺口的護(hù)理是本病例的重點(diǎn)。

2.1.1通過(guò)換藥促進(jìn)創(chuàng)口愈合 我科傷口造口專(zhuān)科護(hù)士應(yīng)用TIME-H量表[11],每日對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估,并記錄創(chuàng)口大小、形狀、創(chuàng)面滲出物的性質(zhì)、顏色、量。根據(jù)患者創(chuàng)面情況換藥。該患者術(shù)后前3 d,創(chuàng)口有大量分泌物流出。應(yīng)用藻酸鈣敷料換藥以局部止血,并為創(chuàng)口愈合提供濕性環(huán)境,外敷料選用干紗布環(huán)形纏繞頸部和胸前進(jìn)行加壓包扎,每日換藥1次[12]。該患者術(shù)后第5天拔除頸部3條創(chuàng)口引流管,術(shù)后第10天,患者胸前和頸部創(chuàng)口對(duì)合良好。

2.1.2瘺口處理 術(shù)后第14天,患者頸前正中切口創(chuàng)面出現(xiàn)較多黃色膿性分泌物,原殘留喉瓣壞死,頸部造口周?chē)忻黠@的紅腫并有黃色組織覆蓋,無(wú)異味,取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng),培養(yǎng)結(jié)果顯示為肺炎克雷伯菌,考慮為咽瘺,根據(jù)瘺口的情況實(shí)施針對(duì)性干預(yù)。(1)炎癥期:術(shù)后第15～25天用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,使用安爾碘Ⅲ型消毒液消毒創(chuàng)面,予1根含銀離子敷料進(jìn)行局部填塞,外敷料選用干紗布環(huán)形纏繞頸部進(jìn)行加壓包扎,隔日換藥1次。(2)增生期:患者術(shù)后第25天后,瘺口肉芽形成并開(kāi)始上皮化,予藻酸鈣敷料促進(jìn)肉芽生長(zhǎng),外用紗布固定,每周換藥1次,直至痊愈。術(shù)后第46天咽瘺基本愈合。術(shù)后第113天,頸前右側(cè)可見(jiàn)一不愈合切口,切口約0.5 cm×0.5 cm大小,無(wú)明顯活動(dòng)性出血,切開(kāi)皮膚及皮下組織后見(jiàn)一瘺管與咽腔相通,局部瘢痕組織增生,在全麻下行“咽瘺修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)后積極換藥,在咽瘺修補(bǔ)術(shù)后第14天,頸部創(chuàng)口敷料干燥,無(wú)膿性分泌物,創(chuàng)面皮膚對(duì)合良好,瘺口完全愈合。

2.1.3瘺口出血的觀察和處理 該患者喉癌術(shù)后3 d,頸部創(chuàng)口血性分泌物多,頸部外層紗布滲血滲液明顯,提示有出血可能,密切關(guān)注頸部創(chuàng)口分泌物的動(dòng)態(tài)變化以及患者呼吸情況,警惕有窒息風(fēng)險(xiǎn),并在床頭備置氣切包和搶救箱。術(shù)后7 d在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)鼻腔滴落鮮血,繼而口內(nèi)吐出大量鮮血,立即配合醫(yī)生給予床旁探查口腔,1名護(hù)士持吸引器分別吸出患者鼻腔、口腔內(nèi)血液,保持氣道通暢。同時(shí),另1名護(hù)士快速建立2條靜脈通路,補(bǔ)充血容量等。予紗布填塞止血效果不佳后,立即轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室進(jìn)行探查止血。術(shù)畢安返病房。患者止血期間神志清醒,血壓維持在(121～128)/(69～84)mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),血紅蛋白濃度為86 g/L,未再出現(xiàn)出血情況。

2.2抗感染治療 患者住院期間創(chuàng)面感染嚴(yán)重,創(chuàng)面敷料培養(yǎng)出多重耐藥菌感染?；颊哂捎诒秋暪艿拇碳?以及術(shù)后喉咽腔潴留的分泌物,口腔分泌物較正常人明顯增多,口腔的自潔能力顯著下降。

2.2.1合理選用抗生素抗感染治療 患者全喉切除術(shù)的創(chuàng)面屬于Ⅲ類(lèi)手術(shù)切口,并且手術(shù)切口較大,術(shù)后立即應(yīng)用第2代的頭孢類(lèi)抗生素進(jìn)行抗感染治療,術(shù)后6 d,患者因局部炎癥侵蝕造成頸部血管損傷出血,頸部創(chuàng)口有膿性分泌物,取分泌物做培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌。查C-反應(yīng)蛋白133.8 mg/L,白細(xì)胞15.6×109/L,中性粒百分?jǐn)?shù)0.875。予泰能針抗感染治療。術(shù)后46 d患者感染控制可,咽瘺基本愈合,未發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

2.2.2加強(qiáng)人工氣道管理 (1)體位:將患者床頭抬高30°～40°。(2)濕化液選擇:我們采用0.45%氯化鈉溶液進(jìn)行氣道濕化。0.45%氯化鈉溶液可在氣道內(nèi)發(fā)生濃縮現(xiàn)象,對(duì)于氣道刺激作用小,同時(shí)還能促進(jìn)呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng),減少痰痂、痰栓的發(fā)生[13]。(3)按需吸痰:充分評(píng)估該患者的吸痰指征,嚴(yán)格遵循氣道、口腔、鼻腔的順序吸痰,不同部位采用不同規(guī)格的吸痰管。痰鳴音是由氣管內(nèi)的黏稠分泌物震動(dòng)產(chǎn)生, 是一種特殊的濕啰音,吸氣相和呼氣相都可聽(tīng)到[14]?；颊呤褂脷饽夜枘z氣管套管期間,每小時(shí)采用10 mL規(guī)格的注射器間歇抽吸聲門(mén)下分泌物,每2 h檢測(cè)氣囊壓力1次,維持在2.45～2.94 kPa,每4 h對(duì)肺部進(jìn)行聽(tīng)診。

2.2.3降低與導(dǎo)管相關(guān)的血流感染風(fēng)險(xiǎn) 患者術(shù)后更換深靜脈導(dǎo)管敷料時(shí),采用氯已定乙醇皮膚消毒液仔細(xì)消毒皮膚,覆蓋透明敷料。各類(lèi)導(dǎo)管留置的必要性要每天進(jìn)行評(píng)估。該患者術(shù)后第5天拔除頸部3條創(chuàng)口引流管,第22天深靜脈置管予以拔出。

2.2.4落實(shí)造口周?chē)つw、口腔護(hù)理 (1)囑咐咐該患者術(shù)后2周內(nèi)避免做吞咽動(dòng)作,并及時(shí)吐出口腔內(nèi)分泌物來(lái)減少口腔內(nèi)有菌液體流入下咽部。(2)早晚刷牙,用口泰漱口液定期清潔口腔。(3)觀察口腔黏膜有無(wú)感染,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。該患者經(jīng)綜合抗感染治療。

2.3營(yíng)養(yǎng)支持 患者術(shù)前因患惡性腫瘤消耗過(guò)大又因腫瘤梗阻難以吞咽食物,術(shù)后因傷口合并嚴(yán)重感染導(dǎo)致出血和咽瘺,機(jī)體消耗增加;禁食時(shí)間長(zhǎng),營(yíng)養(yǎng)攝入不足,入科時(shí)查HB:121 g/L,白蛋白29.8 g/L,體重68 kg, BMI為23.52,PG-SGA評(píng)分≥9分,診斷為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

2.3.1營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估 責(zé)任護(hù)士入院當(dāng)天及每隔7 d對(duì)該患者行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,測(cè)量身高、體重;了解該患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的攝入情況;了解該患者營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)情況,繪制生化指標(biāo)曲線圖,直觀監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況,并根據(jù)病情及時(shí)做出營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

2.3.2營(yíng)養(yǎng)的干預(yù) 患者入院當(dāng)天由營(yíng)養(yǎng)科和麻醉科會(huì)診,留置深靜脈置管進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)中留置胃腸減壓管,為后期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供通路,術(shù)后1 d,經(jīng)鼻飼管輸注50 mL 5%葡萄糖氯化鈉溶液后聽(tīng)診患者的腸鳴音,觀察患者有無(wú)腹部疼痛、反胃、嘔吐等不良情況?；颊邿o(wú)明顯不適,由每4 h注射5%葡萄糖氯化鈉溶液逐漸改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、米油、肉湯等,單次輸注量由50 mL逐漸過(guò)渡為100～200 mL,輸注時(shí)間為1～2 h,間隔4～6 h。出院前患者生化指標(biāo)均有改善,體重為72 kg, BMI為24.91,PG-SGA評(píng)分為3分,營(yíng)養(yǎng)情況較之前有較好提高。

2.4以敘事護(hù)理為基礎(chǔ),圍術(shù)期全方位予針對(duì)性的心理護(hù)理 黃輝等[15]將敘事護(hù)理定義為通過(guò)對(duì)患者的故事傾聽(tīng)、吸收,護(hù)理人員幫助患者實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義的重構(gòu),并從中發(fā)現(xiàn)護(hù)理的要點(diǎn),繼而對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理行為?；颊哂捎谧≡簳r(shí)間長(zhǎng)、短時(shí)間內(nèi)接受多次手術(shù)、術(shù)后切口愈合效果不理想而且術(shù)后因氣管切開(kāi)無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)自己的想法,患者出現(xiàn)情緒低落、精神欠佳、獨(dú)自落淚等負(fù)性情緒,加之家庭經(jīng)濟(jì)困難,更加重了其心理負(fù)擔(dān)。即與患者約定于每周一下午15∶00-16∶00在病房談話進(jìn)行交流。術(shù)前責(zé)任護(hù)士主動(dòng)傾聽(tīng)患者和家屬的顧慮和需求,理解與回應(yīng)患者和家屬的情感,術(shù)后患者因不能通過(guò)語(yǔ)言表達(dá)自己,責(zé)任護(hù)士可教會(huì)患者通過(guò)寫(xiě)字板、點(diǎn)頭搖頭等肢體語(yǔ)言以及家屬代述等方法進(jìn)行交流,引導(dǎo)患者樹(shù)立正確且積極的疾病觀和生活觀,并在患者的敘述中反思護(hù)理照顧中存在的不足,及時(shí)實(shí)施針對(duì)性的心理干預(yù)。

2.5制訂個(gè)體化出院隨訪計(jì)劃,建立長(zhǎng)期隨訪方案 既往研究[16-18]表明,出院隨訪是監(jiān)測(cè)患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的重要手段。該患者頸部有氣管造口,需要帶氣切套管出院。 因此,科室責(zé)任醫(yī)護(hù)人員共同商討隨訪計(jì)劃,出院前1周,責(zé)任護(hù)士自制出院指導(dǎo)手冊(cè),包括氣管造口換藥方法、氣管內(nèi)套管消毒方法、經(jīng)口進(jìn)食要求、家庭護(hù)理中的注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的觀察與處理、日常行為活動(dòng)等內(nèi)容,供患者出院學(xué)習(xí)。

3 討論

3.1喉癌術(shù)后并發(fā)難治性咽瘺的護(hù)理難點(diǎn) 本例患者術(shù)前有放化療病史,創(chuàng)面血運(yùn)差,在短期內(nèi)經(jīng)歷了多次大手術(shù),唾液和創(chuàng)面炎性分泌物清除困難,影響創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)。術(shù)后切口感染嚴(yán)重,出現(xiàn)難治性咽瘺,目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。且患者因前期惡性腫瘤和化療的雙重機(jī)體消耗,圍手術(shù)期診斷為重度營(yíng)養(yǎng)不良,心理負(fù)擔(dān)重,這也大大增加了治療和護(hù)理的難度。

3.2喉癌術(shù)后并發(fā)難治性咽瘺的護(hù)理重點(diǎn) (1)瘺口護(hù)理:該患者手術(shù)切口較大,且因經(jīng)歷過(guò)化療,創(chuàng)面運(yùn)血差,分泌物多?；颊呷朐汉?傷口造口專(zhuān)科護(hù)理對(duì)傷口經(jīng)過(guò)全面評(píng)估,于瘺口的不同情況應(yīng)用針對(duì)性敷料,及時(shí)處理瘺口出血,使患者切口滲液量明顯減少、瘺口愈合。(2)抗感染護(hù)理:合理選用抗生素進(jìn)行抗感染治療,采用持續(xù)微量泵泵入+氧驅(qū)氣道濕化法將0.45%氯化鈉溶液進(jìn)行人工氣道濕化,盡早拔除導(dǎo)管以降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)格落實(shí)造口周?chē)つw、口腔等護(hù)理措施控制感染。(3)營(yíng)養(yǎng)支持:根據(jù)病情行營(yíng)養(yǎng)支持,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況使得各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)正常。(4)心理及延續(xù)護(hù)理:本例患者短時(shí)間經(jīng)歷多次手術(shù),心理負(fù)擔(dān)重,筆者團(tuán)隊(duì)即以敘事護(hù)理為基礎(chǔ),圍產(chǎn)期全程予針對(duì)性、密集的心理疏導(dǎo),在患者的康復(fù)中也起到至關(guān)重要的作用,并于患者出院前1周擬定隨訪方案。因患者病例特殊,決定進(jìn)行長(zhǎng)期指導(dǎo)性跟蹤隨訪。

綜上所述,本例患者在短期內(nèi)經(jīng)歷了多次大手術(shù),術(shù)后切口感染出現(xiàn)難治性咽瘺、病情復(fù)雜、營(yíng)養(yǎng)狀況差、心理負(fù)擔(dān)重。該患者入院后,對(duì)傷口經(jīng)過(guò)全面評(píng)估,針對(duì)性使用敷料,促進(jìn)瘺口愈合;合理選用抗生素抗感染治療,加強(qiáng)呼吸道管理,盡早拔除導(dǎo)管,落實(shí)造口周?chē)つw、口腔等護(hù)理措施防止感染進(jìn)一步加重;并根據(jù)病情行階段性營(yíng)養(yǎng)支持,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。此外,適宜的心理疏導(dǎo)也增加患者依從性,加快康復(fù)速度。此例喉癌術(shù)后并發(fā)難治性咽瘺患者病癥復(fù)雜,護(hù)理難度大,但依托于各科室之間緊密配合,治療、護(hù)理措施的嚴(yán)格落實(shí),患者于入院171 d后康復(fù)出院。提示此后可建立健全對(duì)于特殊病例的多科室聯(lián)動(dòng)方案,提高時(shí)效性和護(hù)理質(zhì)量。