羅朝霞 顧穎 鄒楊 歐陽靜

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550004;2.貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,貴州 貴陽 550025)

臨床實習(xí)是護(hù)理專業(yè)教育的重要組成部分,是護(hù)理專業(yè)學(xué)生積累知識、技能和塑造品行的重要時期,也是培養(yǎng)一名合格優(yōu)秀護(hù)理人員的重要過程。據(jù)文獻(xiàn)報道[1-3],在臨床實踐過程中,由于醫(yī)療活動的特殊性使得醫(yī)療不良事件的發(fā)生難以避免,且隨著醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜性的增加,發(fā)生率也逐漸增加。不良事件的發(fā)生不僅給患者及家屬造成傷害和痛苦,同時也會對涉及不良事件的醫(yī)護(hù)人員帶來身體和心理的負(fù)面影響。研究者Wu[4]把不幸卷入不良事件并且經(jīng)歷與該事件相關(guān)的心理和情感創(chuàng)傷的醫(yī)務(wù)人員稱為第二受害者,其中,醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、麻醉師、醫(yī)學(xué)實習(xí)生等均是第二受害者的高危人群[5]。但目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)對不良事件的處置過程中缺乏,對第二受害者的支持體系。由于實習(xí)護(hù)士在臨床實踐期間正處于知識和思想的建設(shè)儲備期,親自經(jīng)歷和目睹不良事件的發(fā)生、處理,對其職業(yè)理想的樹立、職業(yè)思想的構(gòu)建有著重大影響。本文采用質(zhì)性研究的方法,深度剖析實習(xí)護(hù)士在經(jīng)歷不良事件后的認(rèn)知評價過程及其內(nèi)心真實體驗,以期為各醫(yī)院管理者和學(xué)校教育者共建高質(zhì)量實習(xí)護(hù)士培訓(xùn)與支持體系提供參考依據(jù),穩(wěn)定護(hù)士隊伍,同時,加強(qiáng)護(hù)理安全管理,推動健康促進(jìn)工作有序開展。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法,選取于2021年7月-2022年2月在我院的實習(xí)護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)實習(xí)護(hù)士。(2)參加臨床實踐期間經(jīng)歷(親自經(jīng)歷或目睹)過不良事件。排除標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)修護(hù)士以及中途退出者。納入研究對象均自愿參與本研究。本研究的樣本量以信息飽和,不再出現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn),最終共納入7名研究對象,依次編號為H1～H7。研究對象一般資料,見表1。

表1 研究對象一般資料(n=7)

1.2方法

1.2.1訪談提綱設(shè)計 研究小組成員根據(jù)研究目的共同參與設(shè)計訪談提綱,并在正式訪談前對2名受訪者進(jìn)行預(yù)實驗,根據(jù)預(yù)實驗的結(jié)果對訪談提綱進(jìn)行修改并確定最終訪談提綱。訪談提綱內(nèi)容主要有:(1)當(dāng)您知道發(fā)生護(hù)理不良事件時,您的第一反應(yīng)是什么?(2)事件發(fā)生后,您最擔(dān)心的是什么?(3)科室、醫(yī)院或?qū)W校采取了哪些措施? 對您有什么影響?(4)在發(fā)生這一事件后,您得到過什么幫助?(5)護(hù)理不良事件發(fā)生后對您后續(xù)實習(xí)生涯和生活產(chǎn)生了什么影響?(6)護(hù)理不良事件發(fā)生后對您今后擇業(yè)產(chǎn)生了什么影響?(7)事情已經(jīng)處理,您現(xiàn)在的心理狀態(tài)怎么樣?(8)結(jié)合您的情況,您覺得學(xué)校、醫(yī)院或科室在管理及制度上有哪些地方需要改進(jìn)?

1.2.2資料收集 本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法,以半結(jié)構(gòu)式、深入訪談法,對7名研究對象進(jìn)行一對一、面對面的訪談。訪談地點選擇在安靜、無外人干擾的辦公室進(jìn)行。訪談開始前,研究者向受訪者介紹本研究的目的、方法和意義,獲得受訪者同意后對其訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音和現(xiàn)場筆錄。每名研究對象的訪談時間約為30～60 min,以受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)且資料分析不再呈現(xiàn)新主題,資料飽和時停止訪談。在訪談過程中,研究者盡量不要打斷受訪者,仔細(xì)觀察受訪者的神態(tài)、表情,并做好記錄。在訪談結(jié)束時與受訪者進(jìn)行核對,以便信息準(zhǔn)確無誤。

1.2.3資料整理與分析 資料的整理與分析同時進(jìn)行,訪談結(jié)束48 h內(nèi)由同一名研究者將錄音內(nèi)容、現(xiàn)場筆錄和研究者觀察到的信息轉(zhuǎn)錄成書面文字,并采用Colaizzi 7步分析法進(jìn)行資料分析,即(1)及時整理并仔細(xì)閱讀訪談資料,做好記錄。(2)分析出有意義的訪談資料。(3)對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進(jìn)行編碼。(4)將編碼后的觀點提煉匯集成主題。(5)寫出詳盡、無遺漏的描述。(6)辨別出相似的觀點。(7)有疑問及時向參與者求證。

1.2.4質(zhì)量控制 本次訪談提綱由研究小組共同制定,通過前期預(yù)試驗反饋進(jìn)行修改,更貼合研究目的,實施過程中由1名具有全日制碩士研究生學(xué)歷的研究者進(jìn)行,并在訪談前接受心理科老師關(guān)于訪談的專業(yè)培訓(xùn)。訪談結(jié)束后,由訪談?wù)邔ξ谋具M(jìn)行轉(zhuǎn)錄,并將觀察到的神態(tài)、表情等進(jìn)行備注,在轉(zhuǎn)錄完成后與受訪者核實信息的準(zhǔn)確性。后期由2名參與研究的人員分別對轉(zhuǎn)錄的文字進(jìn)行閱讀、分析、編碼、提取主題。

2 結(jié)果

2.1負(fù)性心理體驗

2.1.1恐懼 護(hù)理不良事件發(fā)生后,實習(xí)護(hù)士均表現(xiàn)為異常緊張恐懼。H3:“當(dāng)拔輸液時被針刺傷,我整個人都懵啦,不知道該怎么辦,腦袋一片空白,平時爛熟于心的針刺傷處理流程也不知道啦,回過神了之后又開始擔(dān)心會不會染上傳染病,會不會被老師們批評,會不會讓父母擔(dān)心,會不會讓同學(xué)笑話?！?/p>

2.1.2自責(zé) 實習(xí)護(hù)士在經(jīng)歷不良事件后都表現(xiàn)有自責(zé),因自己的工作失誤給患者造成傷害而表現(xiàn)為內(nèi)疚。H6:“當(dāng)聽到有人呼喊,醫(yī)生護(hù)士趕到現(xiàn)場才發(fā)現(xiàn)有個婆婆摔倒在地,那一刻我在想要是我能在她沒有陪護(hù)的情況下多去看看她、多和她講講起床注意事項、多和她溝通,或許這樣的事情就不會發(fā)生,她也不會受傷,都是我的問題?！?/p>

2.1.3擔(dān)憂 實習(xí)護(hù)士在目睹不良事件后都可表現(xiàn)出擔(dān)憂,一是怕患者不滿,二是擔(dān)心老師批評,同時也為同伴感到擔(dān)憂。H2:“有同學(xué)協(xié)助老師留取尿標(biāo)本,患者無陪護(hù)就請其幫忙放在標(biāo)本盒內(nèi),拿著標(biāo)本準(zhǔn)備去放時又有其他患者在呼叫,處理完后標(biāo)本也不知道放到哪里去啦,那一刻只覺得這位同學(xué)完啦,還得去給患者和家屬解釋重新留取標(biāo)本,擔(dān)心他們不配合,又擔(dān)心被老師責(zé)怪?！?/p>

2.1.4埋怨與委屈 部分不良事件發(fā)生后實習(xí)護(hù)士認(rèn)為此事與她們無關(guān),卻依然受到責(zé)備,內(nèi)心覺得委屈。H4:“我都已經(jīng)給保潔阿姨說那里有水跡要及時清理干凈,還放了小心地滑的指示牌,她自己沒看到滑倒,這本來就和我沒什么關(guān)系,覺得自己太冤啦?！?/p>

2.2行為影響

2.2.1逃避 發(fā)生不良事件后,實習(xí)護(hù)士看到帶教老師內(nèi)心存在抗拒和逃避行為。H1:“患者胃管滑脫,不知道是固定不當(dāng)還是什么原因,帶教老師向我所處方向走來我就開始害怕,怕她責(zé)怪我沒做好其他事情或者說是我的原因胃管才滑脫的,總是躲著她,擔(dān)心后面給我出科考試評分差。”

2.2.2強(qiáng)迫行為 在歷經(jīng)不良事件時,實習(xí)護(hù)士中有人逃避,有的出現(xiàn)強(qiáng)迫行為,總認(rèn)為是自己的原因?qū)е率录陌l(fā)生,并且在今后的工作中針對該項工作反反復(fù)復(fù)核實。H5:“患者發(fā)生壓力性損傷都怪我,帶教老師總是在指導(dǎo)我要如何護(hù)理患者,但我沒有掌握,評估不到位,墊枕沒有放好位置,也沒有注意觀察,這讓我后續(xù)在和老師一起為患者翻身后不久又來看是不是翻好的,感覺自己都有強(qiáng)迫癥。”

2.3思想結(jié)構(gòu)改變

2.3.1職業(yè)倦怠 實習(xí)期間卷入不良事件常讓實習(xí)護(hù)士感到無力。H7:“每天按部就班完成這些工作,還有那么大的風(fēng)險,發(fā)生不良事件后,同學(xué)和老師們在后續(xù)和我一起工作的時候,總是不放心把事情交給我,老是感覺她們在背后議論我,感覺自己特別沒用,也特別沮喪,對自己以后的工作更是沒有信心?！?/p>

2.3.2職業(yè)恐懼 參與此次訪談的7名實習(xí)護(hù)士都出現(xiàn)不同程度的職業(yè)恐懼,擔(dān)心未來自己在工作中遇到這一系列問題時會被同事嘲笑、領(lǐng)導(dǎo)批評、家屬責(zé)罵。H4:“不管什么問題到最后都成為護(hù)士的問題,總之就是有錯,說是無懲罰性上報,但是每次分析與談話對當(dāng)事人而言都是一次傷害,想想以后要干幾十年,簡直都不敢想,以后還有可能經(jīng)歷這些事情或看到身邊的人經(jīng)歷,為自己的職業(yè)感到擔(dān)憂,也感到害怕,想著可能自己不適合做護(hù)士,也做不好護(hù)士?！?/p>

2.4渴求支持

2.4.1學(xué)校支持 H7:“經(jīng)歷不良事件以后,老是擔(dān)心被輔導(dǎo)員批評,影響畢業(yè)成績,更是擔(dān)心在個人檔案里面會有一筆不好的記錄,想著好不容易要畢業(yè)工作了,結(jié)果因為這個找不到好的工作?！?/p>

2.4.2醫(yī)院支持 H6:“誰都想把工作做好,也不是故意犯錯誤,非得搞得人盡皆知,千夫所指的感覺。”H4:“發(fā)生事情以后相關(guān)部門就應(yīng)該調(diào)查清楚再來核實責(zé)任方,而不是只要發(fā)生事情就是護(hù)士的原因。明明很多事情都和護(hù)士沒多大關(guān)系,或者根本是護(hù)士能力范圍解決不了的事情,都統(tǒng)一算在了護(hù)士身上?！?/p>

2.4.3科室支持 H3:“被針扎傷以后,雖然也被批評啦,但護(hù)士長讓帶教老師一直陪著我處理傷口、抽血化驗,我內(nèi)心還是蠻感動。”H7:“護(hù)士長和帶教老師當(dāng)著我的面把這個事情當(dāng)做典型培訓(xùn)其他同學(xué),我心里很難受?！?/p>

2.4.4同伴支持 H3:“一起的同學(xué)老是拿這個事情當(dāng)著其他人面開玩笑,弄得我非常尷尬?！盚4:“本來一起搭檔挺好的,因為發(fā)生這個事情就不太理我,也不和我一起做事情,感覺失去信任,很沮喪?！盚7:“發(fā)生這個事情之后,和我在一個科室的室友第一時間安慰我,陪著我做后面的檢查,我特別感動?！?/p>

2.4.5社會支持 H2:“阿姨特別好,我給她解釋了之后也比較能理解,看到我自責(zé)還來安慰我,那一刻覺得自己平日的付出都沒有白費。”

2.4.6家庭支持 H3:“事情發(fā)生以后特別擔(dān)心,怕父母責(zé)怪一直都不敢說,又害怕他們和我一樣擔(dān)心,自己內(nèi)心又充滿恐懼,沒有傾訴的對象,每次回家都想說又被他們關(guān)心我的話給憋回來了?！盚5:“還好我有個哥哥,每次發(fā)生事情都跟他說,這次也是毫無意外的和他聊,說完心里就舒服多啦?！?/p>

3 討論

3.1實習(xí)護(hù)士在經(jīng)歷不良事件后易獲第二受害者綜合征 研究者將在經(jīng)歷不良事件后又發(fā)生恐懼、擔(dān)憂、委屈、強(qiáng)迫行為等癥狀稱為第二受害者綜合征[6-7],由于第二受害者綜合征沒有嚴(yán)格的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),不同學(xué)者對發(fā)病率的定義具有一定的差異[8-9]。本研究中的7位實習(xí)護(hù)士在經(jīng)歷不良事件后均有不同程度的負(fù)性心理體驗、行為影響和思想結(jié)構(gòu)改變,學(xué)校及醫(yī)院應(yīng)予關(guān)注。由于實習(xí)護(hù)士在臨床實踐階段仍處于學(xué)校教育向職業(yè)教育過度的關(guān)鍵時期,心智尚未完全成熟,看待問題缺乏全面性及整體性,易受外界事物或情感影響,在發(fā)生不良事件后罹患第二受害者綜合征的風(fēng)險高。而護(hù)理不良事件發(fā)生后管理者常聚焦于患者安全、根因分析、對策落實等,易忽視涉事人員因此不良事件而產(chǎn)生的生理和心理上的傷害,不良事件激活的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)可幫助其渡過這一時期,但持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)可能會表現(xiàn)為應(yīng)對無效。故在臨床實踐期間應(yīng)給予更多的關(guān)注,在關(guān)心實習(xí)護(hù)士學(xué)業(yè)進(jìn)步的同時也關(guān)注其身心健康,并在不良事件處理過程中提高其對不良事件的認(rèn)知及態(tài)度,引導(dǎo)實習(xí)護(hù)士培養(yǎng)勇于擔(dān)責(zé)與自我反思等積極應(yīng)對策略,以期用積極樂觀、嚴(yán)謹(jǐn)慎獨的精神應(yīng)對今后的護(hù)理工作,為其樹立正確的職業(yè)價值觀、職業(yè)認(rèn)同感打下堅實的基礎(chǔ),同時也穩(wěn)定護(hù)理儲備人員隊伍,提升了隊伍人員綜合素養(yǎng)。

3.2構(gòu)建多方位支持體系以促進(jìn)實習(xí)護(hù)士身心健康 從訪談的實習(xí)護(hù)士反饋信息可知,發(fā)生不良事件后外界的態(tài)度和行為會影響其內(nèi)心情感和應(yīng)對途徑,并在過程中不斷尋求支持。H3、H5、H7分別在獲得支持后心情豁然,能更好的應(yīng)對此次事件所帶來的消極影響,故有效的支持可減輕實習(xí)護(hù)士受第二受害者綜合征的傷害程度。因?qū)嵙?xí)護(hù)士兼具學(xué)生和護(hù)士的雙重身份,應(yīng)構(gòu)建和完善多方位支持體系以引導(dǎo)實習(xí)護(hù)士樹立積極向上的職業(yè)理想、促進(jìn)身心健康。

3.2.1校內(nèi)支持 患者安全是醫(yī)療事業(yè)亙古不變維系的重心,學(xué)校教育可將安全教育前移,將安全文化教育、風(fēng)險意識培訓(xùn)納入在校護(hù)理學(xué)生培養(yǎng)課程,提高其識別和應(yīng)對風(fēng)險的能力,降低臨床實踐期間實習(xí)護(hù)士發(fā)生不良事件的概率。早在2006年澳大利亞就將患者安全教育整合到醫(yī)學(xué)本科教育課程中[10],而我國醫(yī)學(xué)院校在此方面起步晚且尚未給予足夠的重視,研究者對護(hù)理實習(xí)生知曉不良事件報告的涵義、范疇、意義及其應(yīng)對等問題情況進(jìn)行調(diào)研,結(jié)果也顯示其缺乏系統(tǒng)的了解,這也側(cè)面凸顯患者安全教育效果并不顯著[11]。同時,學(xué)?？膳c實習(xí)醫(yī)院緊密溝通,構(gòu)建以學(xué)校指導(dǎo),二級學(xué)院主導(dǎo),實習(xí)醫(yī)院參與,實習(xí)護(hù)士支持、多學(xué)科人員融入的整體支持體系,專人負(fù)責(zé),學(xué)科專家涵蓋醫(yī)技、護(hù)理、心理、管理等。團(tuán)隊成員定期開展系列活動,在突發(fā)特定事件時單項輔導(dǎo),共同為實習(xí)護(hù)士的心理健康、職業(yè)認(rèn)同、職業(yè)自信、角色轉(zhuǎn)變、自我批評與認(rèn)知創(chuàng)造良好條件。在多次溝通與交流中實習(xí)護(hù)士獲取情感支持,提升實習(xí)護(hù)士幸福感。

3.2.2院內(nèi)支持 實習(xí)護(hù)士經(jīng)歷不良事件后常表現(xiàn)出恐懼和擔(dān)憂,既擔(dān)心給患者造成傷害,也擔(dān)憂自己今后的職業(yè)生涯,而其擔(dān)心的源頭大多來自個人職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)院對事件的態(tài)度。對于醫(yī)院護(hù)理管理者而言,更擔(dān)心的是此類不良事件的再次發(fā)生,這也凸顯預(yù)防不良事件的發(fā)生對患者安全、醫(yī)院發(fā)展具有更長遠(yuǎn)的意義,醫(yī)院層面需加強(qiáng)安全文化教育培訓(xùn)和構(gòu)建非懲罰性上報體系。護(hù)理學(xué)科各項決策和組織是動態(tài)變化的過程,護(hù)理不良事件是由多層次、多因素引起的,具有偶然性和必然性,其關(guān)鍵在于尋求薄弱環(huán)節(jié)、安全隱患,同時幫助護(hù)理人員積累經(jīng)驗,提升專業(yè)素養(yǎng)[12]。De Freitas等的研究指出[13],不良事件的發(fā)生是人的固有狀況,但會引起不安全感,說明醫(yī)療系統(tǒng)存在缺陷;優(yōu)先事項應(yīng)是減輕對患者的傷害,而管理的意義皆在預(yù)防。

醫(yī)院安全文化教育應(yīng)貫穿實習(xí)護(hù)士開展實踐的始末,始終以需求為導(dǎo)向,以安全為目標(biāo),采取多途徑教學(xué)形式進(jìn)行培訓(xùn)[14-15],如:SBAR、Mini-CEX、案例重現(xiàn)、角色扮演、專題講座、參與根因分析討論會,培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋醫(yī)院介紹、規(guī)章制度、核心制度、醫(yī)院安全管理、患者安全目標(biāo)等一系列安全文化課程。并有效開展實習(xí)生的入科和崗前培訓(xùn)與老師一起將護(hù)理不良事件經(jīng)典案例重現(xiàn)展示,讓其以不同人物角色、不同身份感受不良事件的發(fā)生及演變,并最終回歸到實習(xí)護(hù)士這一角色中去認(rèn)知安全文化在患者安全、醫(yī)療安全、個人安全中的積極意義。

綜上所述,本文通過質(zhì)性研究的方法,對7名在實習(xí)期間經(jīng)歷或目睹護(hù)理不良事件的護(hù)理實習(xí)生進(jìn)行深入訪談,共提煉出“負(fù)性心理體驗” “行為影響” “思想結(jié)構(gòu)改變” “渴求支持”4個主題,了解其在此事件之后的心理體驗及應(yīng)激反應(yīng),但尚未對親身經(jīng)歷和目睹情況進(jìn)行分類分析與探討,后續(xù)將對此進(jìn)行細(xì)化分析與總結(jié),以得出更為貼合實際的真實情境。護(hù)理實習(xí)生因其仍處于思想不成熟的關(guān)鍵時期,且是未來健康事業(yè)的儲備力量,院校在關(guān)注其實踐期間專業(yè)成長的同時也應(yīng)關(guān)心其心理健康,家庭、學(xué)校、醫(yī)院緊密聯(lián)系,構(gòu)建本土化、可實踐的護(hù)理實習(xí)生培訓(xùn)支持體系,營造良好的安全文化及非懲罰性文化,建立公開透明的不良事件處理程序,促使經(jīng)歷不良事件后的護(hù)理實習(xí)生能盡早擺脫第二受害者綜合征的痛苦,穩(wěn)定護(hù)理人才隊伍。