宗旭倩 袁長蓉 吳傅蕾 張昊 張雯 蔡婷婷 黃青梅

(復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院,上海 200032)

自2002年美國FDA對患者報告結(jié)局(patient reported outcomes,PROs)的概念正式界定后[1],相應(yīng)的PROs測量工具(PROs measures,PROMs)啟動研制。PROMs是評價和量化PROs的工具,指任何用于評估患者健康狀況、健康行為或健康照護體驗并產(chǎn)生定量數(shù)據(jù)的標準化、結(jié)構(gòu)化問卷[2]。隨著PROs理念的重要性日益得到關(guān)注,近年來PROMs的發(fā)展正趨向于由著名機構(gòu)組織或國家層面牽頭研制大型系統(tǒng)化、標準化的系列量表,逐漸取代由單個研究者研發(fā)的非系統(tǒng)的、零散的量表。如美國、英國、加拿大等相繼開展了PROMs的系列研制工作,或建立了國家層面的大型網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以推進基于各類PROMs的臨床應(yīng)用項目。我國相關(guān)方面的研究也在同步開展中。本文旨在對目前國內(nèi)外主要的PROMs大型研制與臨床應(yīng)用項目進行介紹,為促進我國大型PROMs項目的開展提供參考,以真正助力我國臨床醫(yī)護人員傾聽患者聲音,促進醫(yī)患共同決策。

1 國外PROMs的大型研制項目

1.1美國患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)(patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS) PROMIS是為了推動患者報告結(jié)局的科學(xué)理念而做出巨大努力的成果。2004年,美國國立衛(wèi)生研究院(national institute of health,NIH)牽頭并啟動10年研制計劃,旨在整合最先進的條目研制方法和現(xiàn)代測量學(xué)理論研制一套用于評估患者自我報告健康狀態(tài)的精確可信的工具系統(tǒng)[3]。該項目由NIH共同基金項目資助,經(jīng)歷了3個階段的發(fā)展。第1與第2階段花費近10年的時間建立并驗證了PROMIS成人與兒童條目池,并可根據(jù)測量對象的情況靈活選擇簡表、計算機自適應(yīng)測試系統(tǒng)(computerized adaptive testing,CAT)及特征集3種測評形式[4]。與傳統(tǒng)PROMs相比,PROMIS具有覆蓋面廣、普適性、測量精度高和可比較性4個優(yōu)點[5]。當(dāng)下PROMIS發(fā)展已進入第3階段,即致力于PROMIS的全球推廣及臨床實踐,以準確和高效地測量不同臨床場景下患者報告的癥狀和其他健康結(jié)局。因此,PROMIS呈現(xiàn)應(yīng)用人群多樣化的趨勢。目前PROMIS已有超200個成人及100個兒童健康結(jié)局測量工具,涉及70多項健康相關(guān)自我報告領(lǐng)域。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示,2022年與PROMIS相關(guān)的學(xué)術(shù)論文高達450篇[6]?？梢?PROMIS相關(guān)的研究受到全球?qū)W術(shù)同盟的關(guān)注與青睞。

1.2美國醫(yī)療保健健康結(jié)局調(diào)查(medicare health outcomes survey,HOS) HOS是由聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心(centers for medicare &medicaid services, CMS)在衛(wèi)生保健領(lǐng)域?qū)＜抑笇?dǎo)下研發(fā)的首個在照護場所中進行患者自我報告的健康結(jié)局測量工具[7],主要由SF-36及衛(wèi)生保健雇主數(shù)據(jù)集(health care employer data and information set,HEDIS)組成,用于收集患者生理、心理及尿失禁、骨質(zhì)疏松、跌倒風(fēng)險等個體化數(shù)據(jù)[8]。自1998年以來,HOS每年春季會收集新一批受訪者生理、心理健康和與健康相關(guān)生活質(zhì)量等方面的縱向隨訪數(shù)據(jù)[8]。2006年,HOS額外納入種族、民族、性別、主要語言和殘疾狀態(tài)等變量[9],旨在探究特定種族和民族之間的健康結(jié)局差異,同時完成對工具的修訂。目前,HOS在計算醫(yī)療支付保險額度、慢性病患者疾病管理等領(lǐng)域得到應(yīng)用[7]。比如CMS利用HOS提供有關(guān)老年人日常生活活動能力的數(shù)據(jù)作為衰弱狀態(tài)的計算指標,以此來調(diào)節(jié)社會組織發(fā)放補貼的額度[7]。可見HOS的成功開發(fā)、研制及廣泛應(yīng)用使得CMS能夠更好地度量與患者相關(guān)的個體化數(shù)據(jù),實現(xiàn)持續(xù)的質(zhì)量改進,從而奠定了CMS在衛(wèi)生保健系統(tǒng)發(fā)展方面的領(lǐng)導(dǎo)和創(chuàng)新地位。

1.3美國癌癥治療功能評價系統(tǒng)(functional assessment of cancer therapy,FACT) FACT由美國西北大學(xué)結(jié)局研究與教育中心(center on outcomes research and education,CORE)研制,由FACT通用部分(FACT-G)和腫瘤特異性條目構(gòu)成,用于測定不同腫瘤患者的生命質(zhì)量[10]。第4版FACT-G包括軀體狀況、社會/家庭狀況、情感狀況和功能狀況四個部分共27個條目。已開發(fā)的特異性量表關(guān)注肺癌、乳腺癌、膀胱癌、腦瘤、宮頸癌、結(jié)腸癌、頭頸癌、卵巢癌、前列腺癌等領(lǐng)域[11]。FACT系列工具逐漸擴展至慢性病領(lǐng)域,發(fā)展出慢性病治療功能評價系統(tǒng)(the functional assessment of chronic illness therapy,FACIT)用以補充FACT-G[12]。FACT工具自研發(fā)之初便聚焦患者視角,不僅在癌癥癥狀評估領(lǐng)域廣泛使用,也為后續(xù)研制慢性病癥狀評估工具與健康偏好打下基礎(chǔ)。

1.4歐洲癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(quality of life questionnaire,QLQ) QLQ系列量表由歐洲癌癥研究和治療組織(european organization for research and treatment,EORTC) 在1986年發(fā)起研制,由針對所有癌癥患者的共性模塊QLQ-C30和針對不同癌癥的特異性模塊構(gòu)成,用以測評癌癥患者的生活質(zhì)量[13]。目前已有肺癌、乳腺癌、頭頸癌、直腸癌等多個特異性模塊。其中,EORTC QLQ-C30是目前使用范圍最廣的癌癥共性量表[14]。QLQ與FACT系列量表均采用共性模塊與特異模塊相結(jié)合的方式開發(fā),并具有良好的測量學(xué)特性,但在具體病種、量表結(jié)構(gòu)、條目數(shù)、條目形式及計分方式上具有差異,研究者可結(jié)合自己的研究方向選擇合適的工具。

2 國外PROMs的大型臨床應(yīng)用項目

2.1加拿大安大略患者報告結(jié)局癥狀和治療毒性(ontario patient reported-outcomes symptoms and toxicity,On-PROST)項目 On-PROST是加拿大安大略省癌癥護理中心(cancer care ontario,CCO)于2011年協(xié)調(diào)和組織的PROMs應(yīng)用研究項目,旨在通過常規(guī)收集用于臨床護理和研究的標準化PROs來改善癌癥患者體驗和護理,其特點是針對性地根據(jù)患者疾病、治療和階段特異的癥狀與毒性進行評估[15]。其主要的應(yīng)用人群集中于肺癌、頭頸癌、胃食管癌、乳腺癌和前列腺癌5類中[16],并專注于衛(wèi)生服務(wù)、生物標志物、腫瘤放射學(xué)、姑息治療與支持性護理及癌癥患者自我報告核心項目等5大研究領(lǐng)域[17]。

2.2加拿大困擾評估和反饋系統(tǒng)(distress assessment and response tool,DART) DART是由加拿大公主瑪格麗特癌癥中心(princess margaret cancer centre,PMCC)建立的一種自我報告的電子篩查工具,用于檢測癌癥患者患癌過程中生理和情感上的痛苦,旨在確保每一位患者在患癌過程中均有平等的機會獲得支持和服務(wù)[18]。患者在就診前會使用提前嵌入DART的iPad進行癥狀篩查,并根據(jù)患者的應(yīng)答結(jié)果進行分級。痛苦程度低的患者建議健康教育,而痛苦程度中等及嚴重的患者會報告給醫(yī)生,醫(yī)生將會對患者進一步評估并制定包括家庭護理、精神護理等的個性化護理計劃[18]。高度痛苦的患者則額外通過其他專科診所的幫助[19],從而實現(xiàn)跨專業(yè)的協(xié)作護理。自2010年來DART持續(xù)完成了超30萬次的調(diào)查,保持著70%的應(yīng)答率,改善了患者與醫(yī)療團隊間的溝通并增加了護士和腫瘤醫(yī)生間的團隊合作[20]。同時,DART也在其他國家得到推廣及使用。Mariam等[21]首次將DART引入中東地區(qū),遵循篩查、評估、轉(zhuǎn)診、隨訪、記錄和質(zhì)量改進的流程,在為期12個月的預(yù)實驗中,納入618例淋巴瘤患者完成了1 153次評估,平均每月的篩查率達到56.7%,患者與醫(yī)療團隊均表示了較高的滿意度。 Tang等[22]則將DART引入我國,經(jīng)過多版本的回譯與文化調(diào)適后,研制了中文版DART并用于探索1 045例中國住院癌癥患者的癥狀負擔(dān)、癥狀群及癥狀困擾的影響因素?？梢奃ART工具與臨床就醫(yī)流程的成功結(jié)合使用輔助了患者的分級管理及護士-醫(yī)生的多學(xué)科合作。

2.3瑞典國家質(zhì)量登記庫(National quality registers,NQRs)項目 NQRs是瑞典建立的用于獲取患者醫(yī)療保健全周期內(nèi)與疾病、醫(yī)療干預(yù)和治療結(jié)果有關(guān)的個性化數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫[23]。NQRs不僅在急性心臟病護理、糖尿病護理和髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方面使瑞典處于世界領(lǐng)先地位[23],還促進了電子健康服務(wù)、以患者為中心的照護方法、決策支持功能、IT開發(fā)和集成等方面的發(fā)展。據(jù)一項回顧了109個NQRs的研究[24]統(tǒng)計,近86%的NQRs已納入PROMs。 以瑞典髖關(guān)節(jié)置換術(shù)登記庫(swedish hip arthroplasty register)為例,該登記庫建立于1979年,是瑞典成立時間最早的2個登記庫之一。該庫中所有接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者均需要作答含有12個問題的標準化問卷[25]。該問卷包含了以下3種PROMs:Charnley 分類體系(決定患者的共病程度);視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS):評估患者髖部疼痛程度;健康指數(shù)量表(EuroQol five dimensions question naire,EQ-5D)(測量患者健康相關(guān)生活質(zhì)量)。登記庫自動通過電子郵件對自愿參與隨訪的患者展開為期1年、6年和10年的隨訪,若沒有提供電子郵件的患者,則由專人負責(zé)聯(lián)系[26]。Mohadde等[27]回顧了該登記庫中504例年輕全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者10年及15年后植入物的存活率與患者報告結(jié)局,發(fā)現(xiàn)年輕患者的植入物存活率可達90%和78%,雖然大部分的NQRs均會收集與患者報告結(jié)局相關(guān)的數(shù)據(jù),以監(jiān)測跨醫(yī)院的護理質(zhì)量[28]。但是在使用范圍上存在差異,一些NQRs已將PROMs用于收集全國范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)而另一些目前還只運用于小規(guī)模的預(yù)實驗中。

2.4英國國家患者報告結(jié)局測量(the national patient reported outcome measures,PROMs) 項目 PROMs項目由英國衛(wèi)生部于2009年牽頭研制并獲得NHS Digital資助。該項目通過收集英國本土患者(以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、疝修補術(shù)和靜脈曲張為主)手術(shù)前后(3或6個月)的自我報告數(shù)據(jù)來衡量其健康狀況的變化,幫助臨床醫(yī)生監(jiān)測和提高醫(yī)療質(zhì)量,從而激勵醫(yī)療機構(gòu)實施改革以最優(yōu)化患者利益[29]。PROMs項目中的測量工具主要分為一般健康采集與特定疾病采集2種類型[30]。所有入組的患者都將填寫標準化的EQ-5D量表,包含共病、自我照護、日?；顒印⑻弁?不適、焦慮/抑郁[31]5個維度。此外,患者還可根據(jù)其接受的手術(shù)類型完成特異性量表的填寫。過去的10年里PROMs項目使英國成為在標準化數(shù)據(jù)收集、建立數(shù)據(jù)庫等領(lǐng)域的專家。Mohammad等[32]利用PROMs項目庫納入了38 716例接受單髁與全膝關(guān)節(jié)置換治療的患者,發(fā)現(xiàn)接受單髁手術(shù)的患者術(shù)后6個月OKS與EQ-5D評分顯著高于全膝關(guān)節(jié)置換者,具有更優(yōu)的膝關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量。但該項目在患者應(yīng)答負擔(dān)、問卷填寫完成率等方面涌現(xiàn)出一些問題,今后需改進。

2.5英國威爾士PROMs和患者體驗測量有效性項目(PROMs and PREMs effectiveness programme,PPEP) PPEP項目是為了促進威爾士 PROMs和患者體驗測量(patient-reported experience measure,PREMs)數(shù)據(jù)的收集、管理和儲存而建立的一個擁有完整PROMs系統(tǒng)的電子化平臺e-PROM,用于患者治療與服務(wù)的臨床效果和成本效益分析[33]。e-PROM收集重點在于骨科、白內(nèi)障、心力衰竭和肺癌4類人群,并包含了15個癥狀特異模塊和1個通用模塊,后者由知情同意與3個主要內(nèi)容組成[34],即EQ-5D-5L量表、工作生產(chǎn)力與活動指數(shù)(work productivity and activity index,WPAI)和一系列關(guān)于調(diào)查對象一般情況的問卷(例如體重、腰圍、酒精攝入量等)。該平臺的使用能夠在較短的時間內(nèi)收集威爾士當(dāng)?shù)丶甭约膊』颊叩拇髽颖緮?shù)據(jù),并且與現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)系統(tǒng)相連,共同決策以促進當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)。Palmer等[35]對2 263份患者報告數(shù)據(jù)進行分析,發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中25.8%的高血壓患者及60.7%的超重/肥胖患者具有更低的健康評分(P<0.01)。

3 我國PROMs的大型研制與臨床應(yīng)用項目

3.1中國患者生命質(zhì)量量表測定體系項目 我國學(xué)者萬崇華團隊以美國的FACT和歐洲的QLQ系列為藍本,基于我國文化背景,運用模塊式方法系統(tǒng)研制了針對中國文化特色的患者生命質(zhì)量系列測定量表[11, 36],包括癌癥患者和慢性病患者生命質(zhì)量測定量表體系(quality of life instruments for cancer patients/chronic diseases,QLICP/QLICD)及慢性病患者報告結(jié)局測定量表體系(patient-reported outcomes instruments system for chronic diseases,PROISCD)。該團隊自2003年開始研制QLICD,包含了一個共性模塊量表和慢性阻塞性肺部疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、哮喘、肺心病、消化性潰瘍、腸易激綜合癥、慢性胃炎、高血壓、冠心病、糖尿病9種疾病的特異性量表[36],并在2008年起開始第2版QLICD的研制,擴展至30多種慢性病病種[37]。截止至2021年12月,共有124篇文章將第2版QLICD體系中的量表作為測量工具,其中與慢性阻塞性肺病、慢性肝炎及肺結(jié)核相關(guān)的論文數(shù)占前3位[38]。

QLICP量表體系于2013年完成,包含1個共性模塊量表及白血病、前列腺癌、膀胱癌、肝癌、大腸癌等12種癌癥的特異量表[39]。截止至2019年共有90余篇論文使用了該工具,并集中于頭頸癌與大腸癌的研究中[40]。例如曹軍麗等[41]在醫(yī)護干預(yù)式家庭護理模式的效果研究中使用了QLICP-HN量表評價鼻咽癌患者的生活質(zhì)量。PROISCD則是在QLICD基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代測量理論中的項目反應(yīng)理論和概化理論與經(jīng)典測量理論研制出的量表集合。目前,PROISCD 1.0版本包括1個共性量表和13個常見或嚴重疾病的特異量表,具有更合理的結(jié)構(gòu)、更清晰的層次,且能夠滿足不同病種的測評需求[42]。此外,該團隊還在持續(xù)開發(fā)其他種類癌癥患者報告結(jié)局測定量表體系。

3.2中醫(yī)領(lǐng)域患者報告結(jié)局測量工具的研制 在中醫(yī)臨床診療過程中,一貫重視患者的感受,這與PROs的理念不謀而和。2004年,劉保延[43]在國家科技部相關(guān)項目的支持下,結(jié)合中西醫(yī)臨床診療特點,開展了針對艾滋病、慢性肝病、慢性盆腔痛、心血管疾病、頸肩腰腿疼痛、中風(fēng)痙攣性癱瘓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛、消化性疾病、輕度癡呆等10類疾病的PROMs工具研制項目,開創(chuàng)了我國中醫(yī)藥PRO研究的先河[44]。近年來,諸多學(xué)者基于中醫(yī)理論框架并遵循PROMs工具的研制方法,開發(fā)了一系列中醫(yī)PROMs量表來輔助中醫(yī)診療過程中患者感受的量化,如乳腺癌中醫(yī)PRO調(diào)查問卷、冠心病心絞痛中醫(yī)PRO療效評價量表、中醫(yī)重癥肌無力PRO量表、中醫(yī)肝病PRO量表等[45]。同時,許多學(xué)者也將中醫(yī)PROMs運用至中醫(yī)藥臨床療效的評價、中醫(yī)證候的判斷及患者近期健康狀況、生活質(zhì)量的評估中[46]。如常冰等[47]在中藥蠟療治療寒濕痹阻證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的效果研究中,采用了PRO量表來量化患者的臨床療效,發(fā)現(xiàn)經(jīng)中藥蠟療治療的患者得分與治療前相比具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

雖然我國學(xué)者已開展了系列PROMs研制并應(yīng)用于某一類患者中,但目前我國尚沒有國家層面的大型PROMs臨床應(yīng)用項目。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來, PROMs數(shù)據(jù)作為醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)中不可或缺的重要組成部分,代表了來自患者視角的健康體驗數(shù)據(jù),體現(xiàn)了醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的人文屬性。基于完整醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)挖掘也將更加精準把脈患者的健康需求,促進醫(yī)-護-患共同決策,為患者提供智能化、個性化、高質(zhì)量的健康照護。因此,今后結(jié)合我國文化情景,建立我國的大型PROMs應(yīng)用項目將是未來PROs相關(guān)研究的重要發(fā)展方向。

4 小結(jié)

國外PROMs的研究起步較早且發(fā)展較為成熟,地區(qū)間及國家間基于PROMs展開了密切的合作與交流,其研究領(lǐng)域不只局限于臨床研究,逐漸延伸至醫(yī)療服務(wù)的細節(jié)之中,助力醫(yī)療保健服務(wù)的每個環(huán)節(jié)。本文中許多PROMs大型應(yīng)用項目基于電子信息技術(shù)實現(xiàn)實時評估診斷、與電子病歷系統(tǒng)對接等功能,打造醫(yī)生層面、患者層面、社會層面三者之間完整閉合的數(shù)據(jù)鏈,以減輕患者應(yīng)答負擔(dān),提高就診效率。而國內(nèi)PROMs的研究起步較晚,盡管近年來在中醫(yī)、慢性病、癌癥方面取得一些成果,但只有少數(shù)學(xué)者關(guān)注PROMs信息化的發(fā)展以及推動PROMs融入臨床實踐以開展患者癥狀的常規(guī)、長期隨訪和監(jiān)測。國家層面并未大力開展有關(guān)PROMs的大型研制項目及出臺相關(guān)的指南和統(tǒng)一的標準,PROMs在我國的推廣及臨床應(yīng)用受到客觀條件的限制。2021年12月,國家藥監(jiān)局藥審中心發(fā)布《患者報告結(jié)局在藥物臨床研發(fā)中應(yīng)用的指導(dǎo)原則》,旨在對藥物注冊研究中合理使用PRO數(shù)據(jù)提供指導(dǎo)性意見。這一文件的發(fā)布標志著PROs的理念在我國將不斷地進入研究者的視野并受到重視?；谏鲜龅膰鴥?nèi)外PROMs大型研制及應(yīng)用項目,未來如何研制出針對中國文化的高質(zhì)量PROMs、如何通過合作加強PROMs項目的展開、如何完善相關(guān)文件及制度實現(xiàn)PROMs的推動將是我國研究者努力的方向。