劉小菲 劉艷麗 周麗君 魏齊斐 張奇 羅姣 王鑫源

(山東中醫(yī)藥大學護理學院,山東 濟南 250014)

目前我國已步入老齡化階段,老年人的健康問題成為醫(yī)學研究的熱點。在眾多老年慢性病中,癡呆已成為第4大健康殺手,給老年人自身、家庭帶來沉重的負擔[1]。迄今為止,尚無治療癡呆的特效藥或者有效的治療方案[2]。輕度認知障礙處在癡呆的前期階段,是一種不穩(wěn)定的臨床狀態(tài),最常見的表現(xiàn)為記憶力的下降,大多數(shù)甚至幾乎所有輕度認知障礙都會在足夠長的時間內(nèi)進展為癡呆[3]。有效的干預可延緩向癡呆的轉(zhuǎn)化,甚至可以恢復到正常狀態(tài)[4]。隨著信息化時代的到來,嚴肅游戲成為一種新型的認知干預方法及康復手段,逐漸被該領域的學者關注[5]。它具有靈活多樣、趣味娛樂、方便快捷、成本低,不受時間和地域的限制,而且易被老年人接受的優(yōu)點,帶來娛樂的同時,還提高了認知能力及生活質(zhì)量[6]。目前,國外已有學者研究嚴肅游戲在輕度認知障礙老年患者中的干預效果,國內(nèi)尚處于探索階段。本綜述旨在為臨床上干預輕度認知障礙提供新的思路,同時也為嚴肅游戲干預方法的推廣與應用提供參考和依據(jù)。

1 嚴肅游戲的概念及發(fā)展

進入21世紀以來,網(wǎng)絡飛速發(fā)展,“互聯(lián)網(wǎng)+” 時代的到來為老年醫(yī)學帶來新的思路。研究[7]證實,虛擬游戲可以訓練大腦,提高認知能力,這為改善老年癡呆患者的記憶力減退提供了新思路和新方案。嚴肅游戲是一種新型的認知干預形式,是以訓練、教育、保健和治療為主要內(nèi)容的體驗類數(shù)字游戲,具有娛樂性、嚴肅性、系統(tǒng)性等特征[8]。迄今為止,已被廣泛應用于教育、國防、文化、培訓、醫(yī)學等多個領域。嚴肅游戲一詞起源于1970年,Mccallum等[9]認為嚴肅游戲在本質(zhì)上是一款以教育為目的而精心設計的游戲,并非僅限于娛樂,此概念在今天仍適用。2002年,美國的David首次提出大力發(fā)展嚴肅游戲倡議,迎來發(fā)展契機[10]。2003年,Jung等[11]給嚴肅游戲賦予了新的內(nèi)涵,即“不以娛樂為主要目的的游戲”。2009年,北京舉辦首屆嚴肅游戲峰會,從此掀起了在國內(nèi)發(fā)展的熱潮[12]。在學術(shù)界,不同的學者對嚴肅游戲的定義和看法不盡相同,而互聯(lián)網(wǎng)、虛擬現(xiàn)實(Virtual reality,VR)技術(shù)的快速發(fā)展,將促進嚴肅游戲概念的深化。有研究[13]表明嚴肅游戲能夠被輕度認知障礙老年患者接受,并能改善認知能力、促進身心健康,可被廣泛應用。

2 嚴肅游戲在輕度認知障礙老年患者中的干預方式

2.1嚴肅游戲的種類及目的 目前,國外已有多種在輕度認知障礙老年患者應用嚴肅游戲的研究[14-15],如將非藥物療法(音樂療法、回憶療法)和生活技能(禮品購買、廚房烹飪)與游戲結(jié)合,還有將虛擬技術(shù)(圖像渲染、體感互動、手勢識別、交互式投影技術(shù))應用于游戲中。Anguera等[14]發(fā)表在Nature中的論文表明,無論是何種類型和形式的嚴肅游戲,它的最終目的都是提高輕度認知障礙老年人的日常活動能力。McCallum等[15]認為,在針對輕度認知障礙患者的嚴肅游戲干預當中,根據(jù)游戲的設計目的,分為3種類型:(1)以鍛煉大腦、改善認知為目的的認知訓練游戲,可以提高輕度認知障礙患者的注意力、記憶力等認知功能,延緩疾病進展。(2)以促進身體健康為目的的鍛煉運動游戲,可以有效改善輕度認知障礙患者的身體平衡協(xié)調(diào)能力和移動行走能力。(3)以調(diào)動積極情緒、增強人際交往能力為目的的社交訓練游戲,可以減少輕度認知障礙患者的消極情緒和抑郁癥的發(fā)生,同時增強患者的社交能力。

2.2嚴肅游戲的形式與場所 嚴肅游戲干預有“一對一”、團體和小組等幾種形式,但多以小組形式進行[14]。Robert等[16]指出,為減輕照護者的負擔,認知能力損傷較輕的早期患者可采用一對一的方式。單人一對一形式針對性、專業(yè)性和靈活性較強,而小組干預則有利于老年患者之間的交流學習,增進對彼此的了解和感情,形式不同,各有利弊。有研究[14]表明,干預過程中最好有一名經(jīng)過專業(yè)訓練的護理人員陪同老年人做康復訓練。護理人員可以和老年人保持交流與溝通,了解他們對游戲的掌握情況,促使他們更好的融入游戲環(huán)境,提升干預效果等。在干預場所的方面,嚴肅游戲干預可選擇在醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)和家庭等[17]。醫(yī)院實施科學化、標準化和規(guī)范化管理,為嚴肅游戲的干預提供一個支持性的環(huán)境,但家和醫(yī)院往返費用和時間問題部分患者難以接受。此外,計算機遠程監(jiān)控系統(tǒng)的安全問題導致家庭干預仍困難重重[18]。從長遠來看,考慮到成本和安全問題,對于輕度認知障礙患者來說嚴肅游戲干預場所選擇在社區(qū)及養(yǎng)老機構(gòu)是易被接受的和可行的。

2.3嚴肅游戲的時間與頻率 輕度認知障礙老年人記憶力下降、認知功能受損,相比正常老年人而言更容易感到身體疲憊,因此嚴肅游戲干預時間過長反而不利于身心健康、加速衰老,然而時間過短,達不到預期效果。嚴肅游戲的時間和頻率由多種因素決定[19],如老年患者日常有無體育鍛煉的習慣、身體耐受游戲的程度、身邊人游戲時間的多少以及參加游戲的動機等等。護理人員基于每個老年人自身的特點設計出個體化的干預方案,最大限度地提高干預效果是必要的。設計培訓頻率時要充分考慮老年患者的參加動機和意志,讓相關操作更便捷和可靠。改善動機的措施包括添加游戲里常見的動態(tài)難度調(diào)節(jié)機制,減少老年患者挫敗感。同時,還可以設計出巧妙的獎勵系統(tǒng),激勵老年人增強信心。此外,臨床醫(yī)師和護士應該給予患者暖心的陪伴和鼓勵等。目前研究認為最適合輕度認知障礙患者干預時間和頻率為4～12周,每周2～4次,每次30 min內(nèi)[20],在日后實施過程中應基于老年人實際應用情況及人性化管理隨時隨地更改干預的時間與頻率。

3 嚴肅游戲在輕度認知障礙老年人中的應用效果

3.1改善認知功能、延緩疾病進展 隨著年齡的增長,輕度認知障礙老年人的認知功能會逐步減退。有專家[21]證實,嚴肅游戲能夠被輕度認知障礙老年人接受,并能改善認知功能、延緩疾病進展。國外學者[22]研發(fā)了Smartkuber游戲,結(jié)果證實能促進老年玩家的認知能力的恢復,但該研究只有13名參與者,樣本量過小使結(jié)果代表性不夠。Benveniste 等[23]開發(fā)了一款和音樂療法相結(jié)合的游戲,即MINWii。在MINWii中,玩家可在虛擬鍵盤上播放特定歌曲或即興創(chuàng)作音樂。Boulay等[24]將其運用于7例輕度認知障礙患者,通過MINWii的日志記錄功能了解老年人對游戲的掌握情況,結(jié)果證實游戲?qū)φJ知功能有積極影響。為了訓練患者正確識別生活用品的能力,Guia等[25]設計了2個互動協(xié)作游戲,即 Co-Brain Training Tool 和 AlzGame Tool,從而提高他們的認知能力和延緩疾病進展。還有學者將非藥物療法與嚴肅游戲結(jié)合,如Jimison等[26]將撲克與視頻游戲相結(jié)合,創(chuàng)造了 FreeCell 紙牌游戲,通過監(jiān)控鍵盤和鼠標動作評估發(fā)現(xiàn)患者的認知能力、行為癥狀有一定程度的改善。為了幫助患者恢復記憶和認知能力,Chang等[27]將回憶療法與Food Stamps相結(jié)合。游戲背景設定在20世紀60年代,因為在當時的中國,糧票是購買食品的憑證。游戲完美模擬了用糧票購買食物的場景,延緩了老年人的認知功能及記憶力的下降。一項基于隨機對照研究的薈萃分析[28]證實,Video Games(視頻游戲)促進輕度認知障礙老年人認知能力和日常生活能力的改善,延緩病情向癡呆的轉(zhuǎn)化。目前雖有大量研究證實游戲干預能夠改善輕度認知障礙患者的認知能力,未來的研究還需要更多的循證依據(jù)。

3.2提高平衡協(xié)調(diào)、促進獨立行走 輕度認知障礙患者由于平衡能力下降,會出現(xiàn)走路不穩(wěn)、閉目不能站立、四肢動作僵硬等問題。有學者通過研究證實嚴肅游戲能提高老年玩家的身體平衡和協(xié)調(diào)能力,促進獨立行走[29]?！叭翁焯谩惫就瞥龅囊豢铍娮佑螒颉癢iiSports”[30],包含網(wǎng)球、棒球、保齡球、高爾夫和拳擊5項運動,基于無線感知為老年人還原真實的體驗,在一定程度上改善了身體協(xié)調(diào)能力。極為相似的游戲還有“WiiFit”[31],主要內(nèi)容包括瑜伽、力量訓練、有氧運動和平衡游戲。干預組老年人每天鍛煉30 min,每周5次,對照組進行同等時間和頻率的散步,8周后干預組的平衡能力、步態(tài)行走能力均較對照組均有所提升,但是該研究2個組參與練習的強度不同,結(jié)果仍需進行更為深入的探討。Urturi Breton等[32]基于Kinect 技術(shù)為患有癡呆癥的老年患者設計了一款專屬游戲KiMentia。游戲玩家通過身體動作控制游戲過程以完成特定任務,例如選擇正確的音節(jié)、字母或單詞,結(jié)果表明,該游戲?qū)颊叩纳硇慕】涤幸?。此?有專家[33]將手勢識別技術(shù)與嚴肅游戲相結(jié)合,使用3D深度攝像機來實現(xiàn)身體姿勢識別并獲取游戲數(shù)據(jù)。游戲過程包含記憶練習、推理技巧練習、計算練習、空間識別練習,為患者提供全面的康復訓練,干預取得良好的效果。目前,嚴肅游戲在改善平衡能力方面的研究多集中于認知功能正常老年人群,在認知功能障礙患者中的研究較少,未來可進一步拓展游戲干預的目標人群。

3.3調(diào)動積極情緒、增強社會交往 認知功能下降導致輕度認知障礙老年人日常活動能力降低、社交減少,由此誘發(fā)各種心理問題,如焦慮、自卑、抑郁、激越和睡眠障礙等。研究[34]發(fā)現(xiàn)嚴肅游戲本身具有的互動性,使輕度認知障礙老年人產(chǎn)生暫時脫離現(xiàn)實生活情境的“沉浸感”,獲得社會交往和宣泄不良情緒的機會,增強主觀幸福感和自我實現(xiàn)的自豪感,游戲中積極的交流互動給老年人帶來足夠的認知刺激,有助于積極情緒的產(chǎn)生。Fit For All[35]是一款讓運動和娛樂相結(jié)合的體感游戲,研究[36]證明,根據(jù)個人情感體驗動態(tài)調(diào)整游戲內(nèi)容將使老年人的參與積極性增強。此外,許多學者將生活技能融入游戲,開發(fā)了一系列游戲。Lopezmartinez等[36]設計了禮品購買游戲,游戲玩家通過游戲平臺在合理的預算范圍內(nèi)為家人購買禮物,不僅可以培養(yǎng)玩家的思維和計算能力,還可以讓他們與家人溝通和交流。Manera等[37]將一款廚房和烹飪游戲(Kitchen and Cooking)應用于輕度認知障礙患者的治療中,烹飪過程中,玩家需要選擇正確的食材以提高動手能力,獲得較多的積極情緒體驗。但該研究未解釋具體的干預時間及頻率,這在一定程度上影響研究結(jié)果的準確性。此外,還有一些以視覺效果為主的VR嚴肅游戲。例如,Bruil等[38]利用交互性設計了Tovertafel游戲,用交互式投影技術(shù)模擬實際的物品,例如花朵和樹葉,玩家可以與之互動,專注于新奇有趣的游戲之中。Mane等[39]根據(jù)圖像渲染的虛擬現(xiàn)實VR技術(shù)進行了一項隨機對照實驗,結(jié)果顯示基于VR的圖片組有更多的正面反饋,這表明VR技術(shù)具有重要意義。在嚴肅游戲干預對輕度認知障礙患者心理方面的研究中,無論是從患者的角度還是照護者的角度進行評價[40],均表明此類干預能產(chǎn)生積極影響。

4 嚴肅游戲研究存在的不足及展望

4.1嚴肅游戲研究存在的不足 嚴肅游戲在取得成效的同時也有一些不足[41],部分老年人受傳統(tǒng)觀念的影響,接受新生事物的能力較差,由此對嚴肅游戲產(chǎn)生排斥心理。同時,部分老年人雖接受能力強,但由于自身文化水平受限,對電腦的使用較為陌生,對設備工具難以理解。此外,老年人普遍學習能力和調(diào)節(jié)情緒能力不高,在遇到困難和挫折時容易煩躁不安。其次,嚴肅游戲干預也有潛在的危險,如明亮的游戲屏幕和嘈雜的游戲聲音對老年人的視覺和聽覺都會有一定程度的損傷,且長時間的久坐不動對老年人本就退化的身體機能來說是一種阻力和挑戰(zhàn)。一些基于VR技術(shù)的嚴肅游戲設備成本高昂,且極致感官體驗可能會引起惡心,患有心臟病的老年人不能玩這樣的游戲[42]。益智類嚴肅游戲雖鍛煉腦力,但會減少老年人的運動時間,而運動類嚴肅游戲又會要求老年人重復進行同一套動作,倘若沒有專業(yè)陪同人員的指導,很容易對老年人造成二次傷害。最后,需注意“網(wǎng)癮”老齡化。老年人同年輕人一樣,也可能會沉迷網(wǎng)絡,長期下去不利于身心健康[43]。綜上,嚴肅游戲存在的一些問題將使它的應用和推廣受到一定程度的限制。

4.2嚴肅游戲研究的展望 未來嚴肅游戲的發(fā)展,應注意以下幾個方面。首先,在人機交互方面,應將老年人思想和情緒不適應的特殊心理需求同智力和記憶力減退、聽力視力下降等生理特征相結(jié)合,設計出界面清楚易懂、操作簡單便捷、視頻資源豐富且老年人容易上手的嚴肅游戲。其次,在游戲內(nèi)容方面,游戲風格要符合中國特色,游戲時間和頻率要合理化,游戲難度要多樣化,益智和運動類的游戲相互結(jié)合,同時要有專門護理人員陪同、鼓勵和講解,與輕度認知障礙老年人共情,滿足社交需求。此外,有研究[44]證實在跨際互動的游戲領域里,有兒女子孫陪伴和溝通的老年人情緒更佳,可以體驗到更好的游戲效果。目前,國外已有研究擴大了嚴肅游戲傳統(tǒng)意義上規(guī)定的應用范圍,開始建立親子之間、祖孫之間、兄弟姐妹之間等近親屬的代際模式,國內(nèi)學者也可利用跨際互動對嚴肅游戲進行創(chuàng)新和改良。最后,嚴肅游戲的開發(fā)應加強不同學科和專業(yè)間的交叉融合力度,使干預效果最大化。作為為輕度認知障礙患者提供直接護理服務的護士,可從護理學專業(yè)角度出發(fā)探討和完善更為豐富的嚴肅游戲訓練內(nèi)容,從而延緩病情向癡呆的轉(zhuǎn)化[45]。

綜上所述,嚴肅游戲給輕度認知障礙患者提供了全新和多樣化的娛樂方式,帶來老年人快樂的同時,還提高了認知功能和身心健康,成為該領域的研究熱點。目前,干預研究雖取得了一些進展,但仍存在一些問題。在移動互聯(lián)網(wǎng)時代背景下,醫(yī)護人員應在人機交互和游戲內(nèi)容方面對嚴肅游戲進行完善和優(yōu)化,更好地滿足老年人的需求,還應加強不同學科和專業(yè)間的合作和融合,利用跨際互動對嚴肅游戲進行創(chuàng)新應用至機構(gòu)、社區(qū)、醫(yī)院及家庭。