張健, 李勤, 王豐平, 丁琦

(成都市第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科, 四川 成都 610017)

血液透析是腎臟代替治療的方式之一,能夠延長和維持患者生命,等待腎移植的最終治療,適用于急性腎損傷、慢性腎衰竭、尿毒癥、代謝性酸中毒等急慢性腎功能衰竭患者[1]。隨著各類終末期腎病患者的數(shù)量增加,最終獲得腎移植例數(shù)不多,大量患者需長期進(jìn)行維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)治療,但MHD治療會衍生出各種透析相關(guān)的并發(fā)癥,如心力衰竭、心肌梗死等是嚴(yán)重威脅患者生命的并發(fā)癥之一[2]。氨基末端腦鈉肽前體(n-terminal probrain natriuretic peptide,NT-proBNP)是血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)激素原分裂后失去活性的N-末端片段,是臨床上常用的反映心力衰竭嚴(yán)重程度的指標(biāo),對判斷MHD患者心血管功能有一定的價值[3]。另外加速性動脈粥樣硬化是MHD患者發(fā)生心血管疾病的重要原因,而血管內(nèi)皮功能損傷是動脈粥樣硬化發(fā)生的始動環(huán)節(jié),參與了動脈粥樣硬化的進(jìn)程[4]。外周動脈張力測定(peripheralarterialtonometry,PAT)是近年來出現(xiàn)的一種檢測血管內(nèi)皮功能的方法,具有無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn),可通過計(jì)算血管反應(yīng)性充血指數(shù)(reactive hyperemia index,RHI)量化血管內(nèi)皮功能,而RHI是預(yù)測心血管疾病預(yù)后的理想指標(biāo)[5]。既往研究提示,RHI在預(yù)測MHD患者心血管不良事件方面有一定的價值[6]。本研究通過分析MHD患者血漿NTproBNP水平與RHI及生存期的關(guān)系,探究影響患者預(yù)后的因素,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月—2020年12月350例MHD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)透析時間3～46個月,規(guī)律性透析時間大于3個月;(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤、急性感染、出血性腦卒中、自身免疫性疾病、活動性結(jié)核、急性心功能衰竭等;(2)納入研究前1個月內(nèi)有急性心腦血管事件發(fā)生;(3)肝硬化肝功能失代償期;(4)近3個月有輸血史;(5)意識障礙;(6)既往接受過腎移植治療。

1.2 治療方法

血液透析患者均采取低位前臂動靜脈內(nèi)瘺方式建立血管通路,經(jīng)橈動脈-頭靜脈采用間斷縫合進(jìn)行端側(cè)吻合,使用費(fèi)森尤斯集團(tuán)生產(chǎn)的4008S血液透析機(jī)及配套碳酸氫鈉透析液進(jìn)行血液透析治療,2～3次/周,4 h/次,血流速度200～300 mL/min,透析液流速500 mL/min,統(tǒng)計(jì)患者透析時間。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1一般資料 MHD患者入院時采用問卷調(diào)查形式收集所有患者性別、年齡、既往病史(高血壓、糖尿病)等。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 抽取患者入院時清晨空腹上肢靜脈血3 mL,3 500 r/min離心5 min,分離、取上層血清。采用全自動生化分析儀(羅氏公司生產(chǎn),型號411)檢測血清鈣(calcium,Ca)、磷(phosphorus,P)水平,運(yùn)用免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,常規(guī)生化法檢測白蛋白(albumin,ALB)水平;抽取MHD患者入院時清晨空腹血2 mL,存于抗凝管中,應(yīng)用細(xì)胞分析儀(羅氏公司生產(chǎn),型號Cedex XS)檢測血紅蛋白(hemoglobin,Hb)水平;使用全自動生化分析儀檢測血漿NTproBNP水平;以上試劑盒皆來自美國R&D公司,實(shí)驗(yàn)操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3.3計(jì)算RHI 患者均于首次透析期間非透析日清晨空腹進(jìn)行檢測,檢查當(dāng)日停止使用血管活性藥物。所有檢查對象靜息狀態(tài)下,休息30 min,檢查對象平躺于檢測床,雙臂放松,與心臟保持相同水平位,將一次性使用生物傳感器佩戴于檢查對象雙手食指上,將袖帶佩戴于檢查對象上臂(MHD患者非內(nèi)瘺側(cè)),按照儀器操作說明進(jìn)行操作,打開儀器,軟件可記錄探針內(nèi)傳感器手指末端血管床血流信號,待監(jiān)測到指端血管血流信號穩(wěn)定后進(jìn)行內(nèi)皮細(xì)胞功能測定,利用儀器專用軟件計(jì)算RHI,RHI越小表示血管內(nèi)皮功能障礙越嚴(yán)重。所用儀器為以色列itamar medical公司生產(chǎn)的PAT檢測儀,

1.3.4隨訪 MHD患者自首次進(jìn)行透析治療后(最早始于2018年1月,最晚開始于2020年12月)開始接受2年隨訪,每3個月隨訪1次,隨訪終點(diǎn)為患者死亡或2年隨訪截止時間,記錄患者因心腦血管意外、嚴(yán)重感染或其他原因造成死亡的預(yù)后不良事件發(fā)生情況,統(tǒng)計(jì)患者生存時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 影響MHD患者預(yù)后的單因素分析

血漿NTproBNP以中位數(shù)為截?cái)嘀颠M(jìn)行分組。單因素分析結(jié)果顯示,年齡、高血壓病史、心血管病史、糖尿病史、Hb、ALB、血漿NTproBNP、RHI、P、Ca及CRP是患者生存期的影響因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);性別、透析時間等與患者的生存期無關(guān),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。血漿NTproBNP<815.83 ng/L患者的生存期高于血漿NTproBNP≥815.83 ng/L的患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血漿NTproBNP的Kplan-Meier生存分析曲線見圖1。

圖1 不同血漿NTproBNP水平生存曲線圖

表1 影響MHD患者預(yù)后的單因素分析

2.2 影響MHD患者預(yù)后的多因素COX回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素(年齡、高血壓病史、心血管病史、糖尿病史、Hb、ALB、血漿NTproBNP、RHI、P、Ca及CRP作為變量代入COX模型中進(jìn)行多因素生存分析,高血壓病史(HR=1.799)、心血管病史(HR=1.670)、糖尿病史(HR=1.647)、血漿NTproBNP(HR=1.744)、RHI(HR=1.266)是影響患者生存期的危險因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 MHD患者預(yù)后多因素COX回歸分析

2.3 血漿NTproBNP水平與RHI的關(guān)系

350例MHD患者血漿NTproBNP水平為(809.64±100.23)ng/L,RHI為(1.56±0.52);Pearson相關(guān)分析顯示,患者血漿NTproBNP水平與RHI呈顯著負(fù)相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.310,P<0.001)。見圖2。

圖2 血漿NTproBNP水平與RHI水平相關(guān)分析散點(diǎn)圖

2.4 ROC曲線評價NT-proBNP、RIH以及二者預(yù)測疾病預(yù)后的診斷效能

血漿NT-proBNP約登指數(shù)最大時對應(yīng)截點(diǎn)值815.83 ng/L,AUC為0.821,敏感度為95.12%、特異性為66.34%;RIH約登指數(shù)最大時對應(yīng)截點(diǎn)值1.47,AUC為0.804,敏感度為90.24%、特異性為64.72%。見表3、圖3、圖4。

圖3 血漿NTproBNP預(yù)測疾病預(yù)后的ROC曲線

圖4 ROC曲線評價RIH預(yù)測疾病預(yù)后的診斷效能

表3 血漿NT-proBNP及RIH對MHD患者預(yù)后的預(yù)測價值

3 討論

MHD是終末期腎病患者常用的治療方案,主要是通過凈化血液中的毒性物質(zhì)起到延長患者生存期,改善預(yù)后的目的,但患者仍存在較高的死亡風(fēng)險,其中心血管疾病是MHD主要并發(fā)癥,也是造成MHD患者死亡的主要原因,超過50%的MHD患者死于心血管事件,尤其是老年MHD患者,因?yàn)楹喜⑿难芪ｋU因素多(如年齡大、高血壓、糖尿病、肥胖等),患者預(yù)后差[7],因此降低MHD患者死亡風(fēng)險對延長生存期及生存質(zhì)量具有重要意義。有文獻(xiàn)報道,MHD患者體內(nèi)多存在微炎性反應(yīng)及代謝異常的情況,機(jī)體長期處于此種狀態(tài)會造成心肌損傷,引起心血管疾病的發(fā)生[8]。本研究發(fā)現(xiàn)MDH患者P、Ca、RCT以及NTproBNP水平高于健康對照組(P<0.05),Hb、ALB、RHI小于健康對照組(P<00.05),這提示MDH患者存在呈現(xiàn)微小炎癥與異常代謝狀態(tài),且NTproBNP、RHI水平可反映其心肌損傷情況。分析原因可能為,MHD患者腎臟功能異常,導(dǎo)致其P、Ca代謝水平異常,且其自身長期處于微小炎癥與異常代謝狀態(tài),易引起多種心肌損傷指標(biāo)水平升高,而NTproBNP源于心室肌細(xì)胞,是反應(yīng)心肌損傷程度的重要指標(biāo),其在MHD患者血管鈣化、心血管功能異常等病理過程中起重要作用,參與心血管疾病的發(fā)生,通過檢測該指標(biāo)水平在一定程度上能夠?qū)颊呱嫫谶M(jìn)行預(yù)估[9-10]。另外,血管內(nèi)功能受損是多種心血管疾病發(fā)生的另一重要原因,作為獨(dú)立性因子在預(yù)測急性心血管事件方面有重要價值,PAT是由美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)認(rèn)證通過的一項(xiàng)簡單、便捷、無創(chuàng)的檢測血管內(nèi)皮功能的技術(shù),該種方式是通過阻斷血流前后血管容積變化得出RHI,用以評價血管內(nèi)皮功能[11]。有研究指出,RHI與多種心血管危險因素(如吸煙、高齡、體質(zhì)量指數(shù)、總膽固醇、糖尿病等)之間存在明顯負(fù)相關(guān)[12],RHI所反映的內(nèi)皮功能可作為預(yù)測高危心血管事件發(fā)生的可靠指標(biāo)。本研究結(jié)果還顯示,MHD患者血漿NTproBNP水平與RHI呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05),血漿NT-proBNP是利鈉肽的一種,患者水鈉潴留、血容量增加時,血漿NT-proBNP濃度增高,其水平與心力衰竭成正比,在反映患者心室超負(fù)荷狀態(tài)及體液平衡狀態(tài)方面有特異性與敏感性[13]。MHD患者多處于慢性腎功能不全終末期,血容量增多,心臟負(fù)荷增大,容易導(dǎo)致血漿NT-proBNP增多,因而血漿NTproBNP水平與RHI呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。

本研究單因素及多因素生存分析結(jié)果顯示,年齡、高血壓病史、心血管病史、糖尿病史、血漿NTproBNP是患者生存期的影響因素(P<0.05),此結(jié)果與陳江秀等人[14]的研究有一定的相似性。年齡較大的患者在血液透析治療過程中胃腸功能紊亂,容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血現(xiàn)象,集體免疫力下降,感染風(fēng)險增加,另外患者隨著年齡增大,身體耐受逐漸變差,容易出現(xiàn)透析不徹底,血中毒的不良現(xiàn)象,影響患者生存期。高血壓、血漿NTproBNP均會增加患者心血管事件發(fā)生的風(fēng)險,一旦發(fā)生心力衰竭、心源性猝死等不良心血管事件,將對患者生命及預(yù)后造成嚴(yán)重威脅。糖尿病腎病患者因機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài),細(xì)胞黏附、吞噬功能受損,機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能下降,患者罹患感染概率增加,另高血糖患者抗氧化應(yīng)激功能降低,容易加重炎癥狀態(tài),增加心血管并發(fā)癥發(fā)生率,對MHD患者生存預(yù)后產(chǎn)生直接影響。另外本研究中Kplan-Meier生存分析顯示,血漿NTproBNP<815.83 ng/L患者的生存期高于血漿NTproBNP≥815.83 ng/L的患者(P<0.05),說明血漿NTproBNP水平檢測在預(yù)估患者生存期方面有一定的價值。NTproBNP是心室肌細(xì)胞產(chǎn)生,心臟負(fù)荷增加時產(chǎn)生增多并進(jìn)入血液循環(huán),是臨床上診斷心功能不全的可靠指標(biāo),Kruzan RM等[15]的將503例MHD患者納入研究進(jìn)行隨訪調(diào)查,使用COX回歸分析確定NTproBNP與心源性猝死的相關(guān)性,結(jié)果顯示NTproBNP與MHD患者心血管急性事件的風(fēng)險有顯著關(guān)聯(lián),并且本研究通過多因素COX生存分析顯示,血漿NTproBNP(HR=1.744)是影響患者生存期的危險因素(P<0.05)說明血漿NTproBNP對預(yù)測患者預(yù)后有一定的價值。

綜上所述,MHD患者血漿NTproBNP與RHI呈負(fù)相關(guān),且血漿NTproBNP水平與RHI是MHD患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素,二者水平可反映患者心血管損傷程度,能獨(dú)立預(yù)測MHD患者的生存期,而NTproBNP水平預(yù)測價值更高。