齊艷濤, 劉會明, 李宏宇, 柴吉鑫, 張瀏陽, 李波, 敖亞洲

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 甲狀腺外科, 河北 承德 067000)

癥狀性低鈣血癥(symptomatic hypocalcemia,SH)是指甲狀腺術(shù)后具有甲狀旁腺功能減退的臨床癥狀,伴有或不伴有血清鈣、全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)異常,是甲狀腺術(shù)后最為常見的并發(fā)癥[1-2],主要表現(xiàn)為頭面部、四肢感覺異?；蚵槟?嚴(yán)重時(shí)伴發(fā)膈肌痙攣、四肢抽搐,可導(dǎo)致患者窒息死亡[3-4]。術(shù)后SH的發(fā)生可增加生化檢查次數(shù)、延長住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此,術(shù)后常規(guī)低劑量補(bǔ)鈣是目前預(yù)防術(shù)后SH發(fā)生的主要方法[5]。研究發(fā)現(xiàn),≤1.5 g/d的低劑量補(bǔ)鈣并不能使術(shù)后SH患者的發(fā)病率降低[6],而補(bǔ)鈣劑量一旦超標(biāo)又可造成高鈣血癥,引發(fā)惡心、便秘等不良反應(yīng)[7-8]。目前,術(shù)后iPTH水平在預(yù)測甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期是否發(fā)生SH以及合適的補(bǔ)鈣劑量方面的研究較少見,基于此,本研究通過分析術(shù)后SH發(fā)生的相關(guān)因素以及SH患者癥狀緩解所需補(bǔ)鈣劑量的影響因素,探討iPTH對發(fā)生SH后所需補(bǔ)鈣劑量的預(yù)測價(jià)值,以期為患者進(jìn)行針對性補(bǔ)鈣治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年5月—2021年5月行甲狀腺全切術(shù)后出現(xiàn)SH的患者120例作為SH組,另選取同時(shí)期行甲狀腺全切術(shù)后未發(fā)生SH的患者110例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):均行甲狀腺全切術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)(頸側(cè)區(qū))淋巴結(jié)清掃,且均為首次手術(shù),并由同組醫(yī)生實(shí)施手術(shù),于術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行iPTH的檢測。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有心、腎等重要器官異常者,術(shù)前血鈣、iPTH水平異常者,術(shù)后iPTH測定前已實(shí)施補(bǔ)鈣者;術(shù)后發(fā)生SH的時(shí)間>3 d患者。SH診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]:住院期間嚴(yán)密觀察患者的臨床表現(xiàn),有如下癥狀者即可診斷為SH:患者感覺體表皮膚有刺痛、麻木感,和(或)四肢抽搐,甚至是出現(xiàn)咽喉膈肌痙攣、呼吸困難等。

1.2 研究方法

1.2.1樣本量取選依據(jù) 利用住院患者病歷資料檢索系統(tǒng),根據(jù)國際疾病分類編碼(ICD-10)搜索2019年5月—2021年5月出院診斷為“甲狀腺惡性腫瘤”,手術(shù)方式為“甲狀腺全切術(shù)+雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃”的患者共計(jì)1 307例,按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查,最終納入120例;另外按照系統(tǒng)抽樣法將未發(fā)生SH的患者1 100例按照住院的先后順序分為110組,將每組的第1例患者設(shè)為對照組。

1.2.2資料收集 收集所有受檢者年齡、性別、術(shù)前/后血鈣水平、術(shù)前/后iPTH水平、腫瘤最大直徑、病變范圍、手術(shù)時(shí)間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、病理診斷。

1.2.3手術(shù)方法 均行甲狀腺全切術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)(頸側(cè)區(qū))淋巴結(jié)清掃,術(shù)中對甲狀旁腺的識別采用納米炭負(fù)顯影技術(shù),并采用被膜精細(xì)解剖法,將被膜、結(jié)扎血管、類似脂肪組織同時(shí)推離甲狀腺;在進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴清掃時(shí),對可疑的標(biāo)本進(jìn)行快速冰凍后行病理檢查。術(shù)后SH患者的治療方案:SH患者出現(xiàn)四肢、口周麻木等癥狀時(shí),先行靜脈滴注葡萄糖酸鈣3～4g+生理鹽水250 mL,若患者癥狀并無改善時(shí),可再次重復(fù)用藥至癥狀緩解。然后根據(jù)所需補(bǔ)鈣劑量分為SH癥狀緩解的輕度組(74例,術(shù)后補(bǔ)鈣劑量≤4 g)與重度組(46例,術(shù)后補(bǔ)鈣劑量>4 g)。為了有針對性的對甲狀腺全切術(shù)后發(fā)生SH的患者進(jìn)行低劑量或高劑量補(bǔ)鈣治療,進(jìn)一步采用ROC曲線預(yù)測發(fā)生SH患者中不同補(bǔ)鈣劑量的術(shù)前/后iPTH閾值水平,共分為A、B、C、D 4組:A組為術(shù)前iPTH預(yù)測術(shù)后SH患者靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣≤4 g的癥狀緩解組,B組為術(shù)前iPTH預(yù)測術(shù)后SH患者靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣>4 g的癥狀緩解組,C組為術(shù)后iPTH預(yù)測術(shù)后SH患者靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣≤4 g的癥狀緩解組,D組為術(shù)后iPTH預(yù)測術(shù)后SH患者靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣>4 g的癥狀緩解組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)生SH的影響因素

單因素分析顯示,女性、術(shù)后鈣水平、術(shù)前iPTH、術(shù)后iPTH、術(shù)后維生素D水平、術(shù)后24 h尿鈣水平、病變范圍、手術(shù)時(shí)間、病理診斷是術(shù)后患者發(fā)生SH的重要影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 甲狀腺全切術(shù)后發(fā)生SH的單因素分析

2.2 術(shù)后SH患者癥狀緩解所需補(bǔ)鈣劑量的影響因素

單因素分析顯示,補(bǔ)鈣量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前iPTH、術(shù)后iPTH、術(shù)后維生素D水平、術(shù)后24 h尿鈣水平是影響術(shù)后SH患者癥狀緩解所需補(bǔ)鈣劑量的主要因素(P<0.05)。見表2。多因素分析顯示,術(shù)前低iPTH、術(shù)后低iPTH是影響術(shù)后SH患者癥狀緩解所需補(bǔ)鈣劑量高危因素(P<0.05)。見表3。

表2 甲狀腺全切術(shù)后SH患者癥狀緩解所需補(bǔ)鈣劑量的單因素分析

表3 甲狀腺全切術(shù)后SH患者癥狀緩解所需補(bǔ)鈣劑量的多因素分析

2.3 術(shù)前iPTH、術(shù)后iPTH與術(shù)后SH患者癥狀緩解所需補(bǔ)鈣劑量的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,術(shù)后SH患者癥狀緩解所需補(bǔ)鈣劑量與術(shù)前iPTH呈負(fù)相關(guān)(r=-0.418,P<0.05),與術(shù)后iPTH呈負(fù)相關(guān)(r=-0.657,P<0.05)。

2.4 術(shù)前/后iPTH預(yù)測術(shù)后SH患者補(bǔ)鈣劑量的價(jià)值

繪制ROC曲線,觀察術(shù)前、術(shù)后iPTH對術(shù)后SH患者補(bǔ)鈣劑量預(yù)測的效能,結(jié)果顯示,術(shù)后iPTH<18.19 mmol/L時(shí)對預(yù)測術(shù)后SH患者靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣>4 g最有意義。見表4、圖1。

圖1 甲狀腺全切術(shù)前后iPTH臨界值預(yù)測SH患者所需補(bǔ)鈣劑量的ROC曲線

表4 術(shù)前及術(shù)后iPTH臨界值對術(shù)后SH患者補(bǔ)鈣劑量的預(yù)測價(jià)值

3 討論

文獻(xiàn)顯示,甲狀腺手術(shù)后發(fā)生SH的患者高達(dá)80%左右,而SH患者需要術(shù)后更多的補(bǔ)鈣,但持續(xù)的靜脈補(bǔ)鈣會增加圍手術(shù)期并發(fā)癥,延長住院時(shí)間,從而增加患者的住院費(fèi)用[10-12]。因此,將術(shù)后發(fā)生SH的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析,根據(jù)SH患者早期的預(yù)測因子確定補(bǔ)鈣所需的劑量,對于提高SH患者的生存質(zhì)量具有重要意義[13-15]。

術(shù)后SH的發(fā)生可能受誤切甲狀旁腺、術(shù)后鈣、包膜侵犯、術(shù)后iPTH等多種因素的影響[16-18]。本研究結(jié)果顯示,實(shí)施甲狀腺全切術(shù)后女性患者更易發(fā)生SH,可能原因是女性受雌激素及月經(jīng)周期的影響,更易發(fā)生甲狀腺功能減退,從而增加SH的發(fā)生率,這與P?duraru等[19]研究一致;但Rajan等[20]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)后發(fā)生SH的概率在性別方面無顯著性差異,原因可能是其研究納入的樣本量(19例)過少所致,而本文SH樣本量為120例,彌補(bǔ)了樣本量不足的問題。既往研究顯示,手術(shù)時(shí)間越長導(dǎo)致SH發(fā)生的概率就越高[21-22],與本結(jié)論相符合,可能是手術(shù)時(shí)延長及淋巴清掃時(shí)影響甲狀旁腺周圍的血供及微環(huán)境。杜偉等[23]研究顯示,病理診斷是術(shù)后出現(xiàn)SH的危險(xiǎn)因素,認(rèn)為惡性腫瘤患者的手術(shù)切除范圍大且需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃,手術(shù)長時(shí)間的刺激增加了降鈣素的釋放,使血鈣降低。行頸側(cè)區(qū)淋巴清掃會增大清掃范圍而影響甲狀旁腺的血供,因此應(yīng)避免人為的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍[24],與本結(jié)果相一致。成銘等[25]研究表明,iPTH水平與SH間存在不同程度的相關(guān)性,本研究顯示,術(shù)前iPTH、術(shù)后iPTH是術(shù)后患者發(fā)生SH的重要影響因素。

臨床在實(shí)施甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期間為了避免SH的發(fā)生,醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前掌握甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu),術(shù)中盡可能保護(hù)甲狀旁腺,手術(shù)前后監(jiān)測iPTH水平。本文經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后SH患者癥狀緩解所需補(bǔ)鈣劑量與術(shù)前iPTH、術(shù)后iPTH均呈負(fù)相關(guān),進(jìn)一步探討兩項(xiàng)指標(biāo)對術(shù)后SH補(bǔ)鈣劑量的預(yù)測價(jià)值,發(fā)現(xiàn)當(dāng)術(shù)后SH患者iPTH<18.19 ng/L時(shí)(表2)、輕度組平均補(bǔ)鈣劑量為(3.13±0.45)g、重度組平均為(6.67±1.04)g,可考慮甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生SH的患者追加葡萄糖酸鈣劑量至6g以上,其余患者行3～4 g的葡萄糖酸鈣補(bǔ)充,醫(yī)生可依據(jù)SH患者術(shù)后的iPTH水平進(jìn)行針對性的補(bǔ)鈣治療;但術(shù)后iPTH水平并不是補(bǔ)鈣劑量的唯一影響因素,因此,以上鈣劑量的補(bǔ)充仍需結(jié)合臨床資料。董麗英等[26]研究表明,甲狀腺手術(shù)后結(jié)合預(yù)防性補(bǔ)鈣可降低術(shù)后SH的發(fā)生概率。另外,患者術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)心理干預(yù),術(shù)后遵醫(yī)囑充分鎮(zhèn)痛,多食含鈣豐富的食物,并加強(qiáng)防護(hù)教育與措施,外出時(shí)要有家屬陪同。

本研究結(jié)果顯示,影響甲狀腺全切術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生SH的相關(guān)因素是多因素的,包括性別、術(shù)前iPTH、術(shù)后iPTH、病變范圍、手術(shù)時(shí)間、病理診斷,對術(shù)后iPTH水平進(jìn)行測定及應(yīng)用靜脈滴注進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)鈣,可有效緩解SH患者的癥狀,利于甲狀旁腺功能的恢復(fù)。