詹婧, 李丹, 黃燕

(1.自貢市第一人民醫(yī)院 藥劑科, 四川 自貢 643000; 2.自貢市第一人民醫(yī)院 心內科, 四川 自貢 643000; 3.四川省婦幼保健院, 四川 成都 610000)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是最常見的心血管急癥,在冠狀動脈粥樣硬化中其臨床表現(xiàn)最為嚴重[1-2]。糖尿病是冠心病的獨立危險因素,約有30%ACS患者可伴糖脂代謝異常、或心腎功能減弱,該疾病對患者的生命安全造成嚴重威脅[3-4]。動脈粥樣硬化是ACS病理生理基礎,有研究表明,受多種促動脈粥樣硬化因素影響,血管內皮細胞過度表達血管細胞黏附分子1(cell adhesion molecule-1,VCAM-1)、細胞間黏附分子1(intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1)及凝血酶原激活物抑制物(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)將可能引發(fā)ACS[5-6]。目前,臨床抗動脈硬化治療常采用他汀類藥物,這類藥物具有降脂作用,可減少動脈粥樣硬化相關臨床事件發(fā)生,同時可通過保護內皮功能、抗炎及抑制細胞黏附等多效性作用發(fā)揮其抗動脈硬化作用[7-8]。瑞舒伐他汀[9]為新一代他汀類藥物,降脂作用顯著,并且能夠穩(wěn)定斑塊與抗血栓。但是瑞舒伐他汀抗動脈粥樣硬化作用與抗黏附、提高纖溶活性的關系尚未明晰。本研究選取ACS合并2型糖尿病(diabetes mellitus type 2,T2DM)患者184例,探究不同劑量瑞舒伐他汀治療對患者血脂、腎功能、VCAM-1、ICAM-1及PAI-1水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月—2021年2月ACS合并T2DM患者156例,男105例、女51例,37～78歲、平均(58.83±7.89)歲。ACS診斷參照美國心臟病學會基金會/美國心臟學會2012 ACS診斷標準確診。排除標準:(1)伴肺肝腎等器官嚴重不全;(2)嚴重心力衰竭;(3)伴慢性感染性疾病、惡性腫瘤;(4)合并內分泌疾病或自身免疫性疾病的患者。ACS合并T2DM患者156例按照隨機數(shù)字表法均分為觀察組與對照組。

1.2 治療方法

兩組患者入院后,均給予常規(guī)藥物治療。入院24 h內兩組患者均另給予瑞舒伐他汀治療[阿斯利康(中國)有限公司,批準文號為國藥準字J20170008,產品規(guī)格10 mg],其中觀察組給予20 mg/晚,對照組給予10 mg/晚,口服,兩組均持續(xù)用藥4周。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床資料 記錄兩組患者年齡、性別、體質量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙、高血壓、腦血管及圍動脈血管疾病等一般臨床資料,收集兩組患者阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、ACE-I/ARB、硝酸酯類、β受體阻滯劑、胰島素、冠脈造影及經皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)等治療資料。

1.3.2檢測血脂水平 分別于入院24 h內瑞舒伐他汀服藥前、服藥后4周時,抽取兩組患者靜脈血5 mL,以3 000 r/min離心30 min,取上層清液,置于-20 ℃冰箱;應用全自動血液分析儀測定患者總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triacylglycerol,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)水平。血脂指標判定參照《中國成年人血脂異常防止指南》中建議:“對于極高危人群,調脂目標推薦為LDL-C<1.8 mmol/L;對于LDL-C基線值較高未能達目標者,下降≥50%;對于LDL-C基線在目標值內者,仍應下降30%”,以此評價兩組患者血脂達標率。

1.3.3腎小球濾過率 于服藥前、服藥后4周時測定兩組患者腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)。

1.3.4測定VCAM-1、ICAM-1、PAI-1水平 分別于服藥前,服藥后1周、2周、4周時,應用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者血清VCAM-1、ICAM-1及PAI-1水平。

1.3.5安全性評價 治療后定期隨訪12周,記錄兩組患者心腎不良事件等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 臨床資料

兩組患者年齡、性別、BMI、吸煙、高血壓、腦血管及圍動脈血管病等一般資料,阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、ACE-I/ARB、硝酸酯類、β受體阻滯劑、胰島素、PCI等治療資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組ACS合并T2DM患者臨床資料比較

2.2 血脂水平

兩組患者服藥前TC、TG、HDL-C、LDL-C比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),服藥后4周時,兩組患者上述血脂指標水平均較服藥前降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組服藥后4周時TC、TG、LDL-C水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ACS合并T2DM患者服藥前后血脂水平比較

2.3 血脂達標率

156例患者入院時LDL-C水平均>1.8 mmol/L(調脂目標),服藥后4周時,觀察組患者LDL-C水平低于調脂目標者有36例,高于調脂目標但較基線下降>50%者有7例,血脂達標率為55.13%;對照組患者LDL-C水平低于調脂目標者有21例,高于調脂目標但較基線下降>50%者有3例,血脂達標率為30.77%;兩組血脂達標率比較,觀察組血脂達標率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 eGFR水平

兩組患者服藥后4周時,eGFR水平均較服藥前降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);服藥前與后服藥4周時,兩組患者eGFR水平組間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組服藥前后GFR比較

2.5 VCAM-1、ICAM-1、PAI-1水平

服藥前,兩組患者VCAM-1、ICAM-1及PAI-1水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);服藥后1周、2周、4周時,兩組患者VCAM-1、ICAM-1及PAI-1水平均較服藥前下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);與對照組比較,觀察組服藥后1周、2周、4周時VCAM-1、ICAM-1及PAI-1水平均下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組服藥前后VCAM-1、ICAM-1、PAI-1比較

2.6 并發(fā)癥情況

隨訪期間,156例患者出現(xiàn)心力衰竭6例,梗死后心絞痛4例,心率失常11例;觀察組心腎不良事件總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組ACS合并T2DM患者心腎不良事件并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

ACS其病理基礎為冠脈粥樣硬化,斑塊破裂、糜爛,并伴血栓形成,可致血管堵塞,進而引發(fā)ACS[10-11]。糖尿病患者多伴彌漫性冠脈病變,其心血管事件發(fā)病較隱匿,且逐漸年輕化,無癥狀心肌缺血及心梗發(fā)病率較高[12-13]。ACS患者中伴T2DM比例約為45%,其預后明顯差于單純ACS患者[14]。目前臨床研究表明,ACS患者早期強化他汀類藥物治療,能夠明顯降低心腎不良事件發(fā)生率,改善患者預后[15]。瑞舒伐他汀是一種HMG-CoA還原酶抑制劑,具有選擇性與競爭性,是強效調脂藥物,能夠明顯降低TC、LDL-C水平,還可抗炎抗氧化,進行免疫調節(jié)。本研究應用不同劑量瑞舒伐他汀治療ACS合并T2DM,探究其對患者血脂、心腎功能、VCAM-1、ICAM-1及PAI-1水平的影響。對于ACS合并糖尿病患者,應用瑞舒伐他汀能夠明顯降低炎癥因子干擾素、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、LDL-C水平[16]。本研究結果顯示,服藥前,兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C等血脂指標比較,差異均無統(tǒng)計學意義;服藥4周后,兩組TC、TG、LDL-C均有所降低,但觀察組上述各指標均明顯低于對照組,提示20 mg瑞舒伐他汀較于10 mg在降脂方面作用更為明顯?，F(xiàn)階段,我國臨床血脂控制達標行動專家組建議,臨床治療標準劑量一般為5～10 mg/d,但是根據(jù)強調治療的個體化差異及達標率,大劑量的瑞舒伐他汀常應用于高危冠心病患者,我國ACS二級預防中,高危者LDL-C需<1.8 mmol/L[17],所以,本研究對于ACS合并T2DM患者,分別給予10 mg、20 mg瑞舒伐他汀進行治療。本研究結果顯示,觀察組血脂達標率(55.13%)明顯高于對照組(30.77%),提示20 mg瑞舒伐他汀能夠明顯提高ACS合并T2DM的血脂達標率。ACS患者強化他汀治療率低多出于安全性考慮,糖尿病患者較非糖尿病患者更易發(fā)生腎功能不全,而ACS合并T2DM患者此表現(xiàn)或更明顯[18]。本研究中,所納入對象均為正常或輕中度損傷患者,隨訪期間,兩組患者均無腎功能嚴重惡化情況出現(xiàn);兩組服藥4周后eGFR水平均較服藥前有所改善,但兩組服藥前后eGFR水平均無顯著差異,提示瑞舒伐他汀藥量增加,并未增加患者腎功能損害。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組心腎不良事件發(fā)生率(7.69%)明顯低于對照組(19.23%),提示20 mg瑞舒伐他汀在不增加患者腎功能損害情況下,可改善患者預后。

CAM作為重要因素,參與動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過程。根據(jù)CAM的編碼基因結構同源性及產物的功能特點,可歸為6個家族,多個成員,其中VCAM-1、ICAM-1為主要成員[19]。病理機制上,血小板黏附、聚集、體內的高凝狀態(tài)參與ACS發(fā)生、發(fā)展過程。纖溶系統(tǒng)的主要生理性激活劑t-PA及其抑制物PAI,在維持機體的抗凝促凝血平衡中承擔著重要角色[20]。PAI-1與ACS存在密切聯(lián)系,ACS患者血漿 PAI-1水平上升,血液處于高凝狀態(tài)。本研究結果顯示,服藥前,兩組VCAM-1、ICAM-1及PAI-1指標水平比較無顯著差異;服藥1周、2周、4周,觀察組各指標均明顯低于對照組。提示20 mg瑞舒伐他汀較于10 mg更能顯著降低ACS合并T2DM患者VCAM-1、ICAM-1及PAI-1水平,瑞舒伐他汀或可經此發(fā)揮抗黏附作用,提高患者纖溶活性,改善高凝狀態(tài),抑制血栓形成,這可能是瑞舒伐他汀抗動脈粥樣硬化的又一分子基礎。

綜上所述,瑞舒伐他汀應用于ACS合并T2DM患者治療能夠有效降低血脂、VCAM-1、ICAM-1、PAI-1水平,提高血脂達標率,降低心腎不良事件發(fā)生率。而對于高危ACS患者,20 mg瑞舒伐他汀應用效果或較10 mg更顯著,能夠在不增加損傷情況下,改善患者預后。