李娜, 趙鳳瓊, 楊宇

(南充市中心醫(yī)院 & 川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院 眼科, 四川 南充 637000)

原發(fā)性閉角型青光眼一般是由于眼部組織病理性改變導(dǎo)致房水外流受阻,造成眼壓(intraocular pressure, IOP)升高、視神經(jīng)受損[1],好發(fā)于有家族史及眼部解剖位置異常的人群。原發(fā)性閉角型青光眼作為一種常見(jiàn)的致盲性眼病,通常會(huì)引起患者視力下降、前房變淺以及IOP升高等臨床癥狀,嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作[2]。原發(fā)性閉角型青光眼病因尚未完全闡明,發(fā)病因素較為復(fù)雜,致盲率較高,因此臨床上積極有效的治療非常重要[3-5]。目前,單獨(dú)采用小梁切除術(shù)或者虹膜周切術(shù)的研究較為多見(jiàn),但二者聯(lián)用治療原發(fā)性閉角型青光眼的研究比較缺乏。本研究以原發(fā)性閉角型青光眼患者為研究對(duì)象,通過(guò)比較小梁切除以及小梁切除聯(lián)合虹膜周切術(shù)的治療效果,探討兩種方法聯(lián)合治療在臨床上的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年12月—2021年12月接受治療的原發(fā)性閉角型青光眼患者,均符合急性原發(fā)性閉角型青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];排除有眼部手術(shù)史者或者術(shù)前眼前房角關(guān)閉≤2/3者,排除合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等身體重要器官功能不全及嚴(yán)重凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病者,排除治療依從性差者以及對(duì)研究不予配合者。共納入患者80例,按隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組(小梁切除術(shù)治療)和觀察組(小梁切除聯(lián)合虹膜周切術(shù)治療),2組患者的一般臨床資料見(jiàn)表1。本研究納入的患者及其家屬均簽署研究知情同意書(shū),且本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2023年審(027)號(hào)]。

表1 手術(shù)前2組原發(fā)性閉角型青光眼患者的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1治療方法 所有患者經(jīng)藥物控制IOP平穩(wěn)、虹膜炎癥基本控制后,術(shù)前30 min予快速靜脈滴注20%甘露醇(山東威高藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20053865)溶液。對(duì)照組患者予小梁切除治療,奧布卡因(參天制藥株式會(huì)社,國(guó)藥準(zhǔn)字J20100128)滴于結(jié)膜囊,表面浸潤(rùn)麻醉,之后利用手術(shù)顯微鏡(德國(guó)徠卡,M220),上方角鞏膜緣處剪開(kāi)球結(jié)膜,止血后做角膜緣為基底的梯形鞏膜瓣,其厚度約占鞏膜厚度的1/2;同時(shí)暴露小梁組織并剪除部分組織,在周邊虹膜的根部行切除術(shù),分層縫合鞏膜瓣和球結(jié)膜,前房?jī)?nèi)注入平衡鹽水,形成前房[7]。觀察組患者予小梁切除聯(lián)合虹膜周切術(shù)治療,奧布卡因滴于結(jié)膜囊,表面浸潤(rùn)麻醉,采用手術(shù)顯微鏡,以穹隆部為基底結(jié)膜瓣,于上方12點(diǎn)位沿角膜緣方向做上方球結(jié)膜切開(kāi)、虹膜床分離以及止血操作;以角膜緣為基底制作厚度約1/2 鞏膜厚的梯形鞏膜瓣,其厚度控制為3～4 mm;觀察到虹膜根部呈丘狀脫出時(shí),剪除脫出的虹膜組織,平放鞏膜瓣,按摩對(duì)角膜邊緣,直至可清楚看到周邊切孔,生理鹽水沖凈脫落的色素,縫合鞏膜瓣和結(jié)膜瓣。

1.2.2一般臨床資料收集 收集治療前2組患者性別、年齡、IOP以及合并癥等臨床資料。

1.2.3裸眼視力(uncorrected visual acuity, UCVA)和IOP檢測(cè) 采用V100視力篩查儀(上海美沃精密儀器股份有限公司)和SW-5000IOP計(jì)(天津索維電子技術(shù)有限公司)檢測(cè)2組患者術(shù)前和術(shù)后1月時(shí)的UCVA以及IOP(正常范圍為10～21 mmHg)。

1.2.4中央前房深度(anterior chamber depth, ACD)、周邊前房深度(peripheral anterior chamber depth, PACD)、眼軸(optic Axis, OA)、前房角(anterior chamber angle,ACA)及房角寬度(anterior chamber angle width, ACAW)檢測(cè) 采用眼科A/B型AVISO超聲診斷儀(法國(guó)光太醫(yī)療公司)和OSMG型前房角鏡(美國(guó)Ocular Instruments公司)檢測(cè)2組患者術(shù)后1月時(shí)的ACD、PACD、OA及ACA,并計(jì)算ACAW。

1.2.5炎性因子檢測(cè) 抽取2組患者術(shù)前及術(shù)后1月時(shí)清晨空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)試劑盒[生工生物工程(上海)股份有限公司]測(cè)定血清中白細(xì)胞介素10(interleukin-10 beta,IL-10)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)水平,測(cè)定方法嚴(yán)格按照試劑盒要求的步驟進(jìn)行。IL-1β及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)均送至外院進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.6生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 于手術(shù)前及術(shù)后1月時(shí),采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷[8]評(píng)估2組患者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量,該問(wèn)卷包括4個(gè)維度(軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活狀態(tài)),評(píng)分越高,表示生活質(zhì)量越好。

1.2.7并發(fā)癥記錄 觀察并記錄2組患者術(shù)后1月時(shí)角膜水腫、虹膜損傷以及前房積血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

觀察組和對(duì)照組患者的性別、年齡及合并癥等一般臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

2.2 UCVA和IOP

2組原發(fā)性閉角型青光眼患者術(shù)前UCVA和IOP比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者術(shù)后1月時(shí)UCVA均高于術(shù)前、IOP均低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者術(shù)后1月時(shí)UCVA高于對(duì)照組、IOP低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組原發(fā)性閉角型青光眼患者手術(shù)前后的UCVA及IOP比較

2.3 ACD、PACD、OA及ACAW

2組原發(fā)性閉角型青光眼患者術(shù)前ACD、PACD、OA以及ACAW比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者術(shù)后1月時(shí)ACD、PACD和ACAW均較術(shù)前增大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者術(shù)后1月時(shí)ACD和ACAW大于對(duì)照組(P<0.05),2組患者術(shù)后1月時(shí)PACD、OA比較、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組原發(fā)性閉角型青光眼患者手術(shù)前后ACD、PACD、OA及ACAW

2.4 血清IL-1β、IL-10β、hs-CRP及TNF-α水平

2組原發(fā)性閉角型青光眼患者術(shù)前血清IL-1β、IL-10β、hs-CRP及TNF-α水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1月,2組患者血清IL-1β、IL-10β、hs-CRP及TNF-α水平均比術(shù)前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者術(shù)后1月IL-1β、IL-10β、hs-CRP及TNF-α水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 觀察組和對(duì)照組原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)前和術(shù)后1月血清炎性因子水平的比較

2.5 并發(fā)癥

比較2組患者角膜水腫、虹膜損傷以及前房積血等并發(fā)癥的發(fā)生情況,觀察組原發(fā)性閉角型青光眼患者術(shù)后角膜水腫、虹膜損傷以及前房積血等并發(fā)癥總發(fā)生率(5.0%)低于對(duì)照組(22.5%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 觀察組和對(duì)照組原發(fā)性閉角型青光眼患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[n(%)]

2.6 生活質(zhì)量評(píng)分

2組原發(fā)性閉角型青光眼患者術(shù)前生活質(zhì)量問(wèn)卷的軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活狀態(tài)維度評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組研究對(duì)象術(shù)后1月時(shí)軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活狀態(tài)維度評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05);相比于對(duì)照組術(shù)后1月時(shí)軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活狀態(tài)維度評(píng)分,觀察組患者的評(píng)分提高(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 觀察組和對(duì)照組原發(fā)性閉角型青光眼患者手術(shù)前后生活質(zhì)量各維度的評(píng)分

3 討論

青光眼的發(fā)病率僅次于白內(nèi)障,是世界上第二大致盲性眼病[9]。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的不斷加快,人們的生活和工作習(xí)慣也在不斷改變,生活的壓力、工作的高強(qiáng)度使得許多人形成了不健康的用眼習(xí)慣[10]。

青光眼通常是雙眼發(fā)病,但是一般先是一側(cè)眼睛表現(xiàn)出臨床癥狀[11]。原發(fā)性青光眼是青光眼中較為多見(jiàn)的一種,且大多數(shù)患者是雙眼發(fā)病[12]。據(jù)IOP升高時(shí)房角形態(tài)的不同,原發(fā)性青光眼分為開(kāi)角型青光眼和閉角型青光眼[13-14]。青光眼導(dǎo)致的視功能損傷是不可逆轉(zhuǎn)的,且一般無(wú)法預(yù)防,因此早發(fā)現(xiàn)和有效地治療對(duì)青光眼患者非常重要。原發(fā)性閉角型青光眼是臨床上最為常見(jiàn)的一種青光眼,若未及時(shí)得到治療,可能會(huì)造成嚴(yán)重的視力障礙,甚至失明[15-16]。由于原發(fā)性閉角型青光眼的病因是瞳孔阻滯引起房角閉塞[17-18]。治療此病的主要方式是解除瞳孔阻滯,重新開(kāi)放房角,以降低IOP,減少眼部組織損害程度,進(jìn)而遏制病情發(fā)展,臨床上多以手術(shù)治療為主。因此,針對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼需要開(kāi)展一套既有效以保障患者視力,又盡可能的避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的手術(shù)方案。

目前,治療閉角型青光眼的理想手術(shù)方式仍然是濾過(guò)性手術(shù)。小梁切除術(shù)作為一種臨床上常用的濾過(guò)性手術(shù),是最經(jīng)典的抗青光眼手術(shù),在控制IOP和控制青光眼癥狀方面優(yōu)勢(shì)明顯、且操作上比較靈活,但單用效果不佳,在切除小梁和虹膜組織時(shí)易對(duì)周邊其他部位造成損傷,影響手術(shù)效果,導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生一系列并發(fā)癥,造成身心及經(jīng)濟(jì)方面的沉重負(fù)擔(dān),不利于患者預(yù)后[19-22]。虹膜周切術(shù)屬于一種眼內(nèi)引流手術(shù),作為一種預(yù)防性治療手段,具有降IOP、增寬房角的作用,對(duì)于青光眼的治療具有一定的效果[23],但是該手術(shù)對(duì)于IOP控制效果一般,對(duì)于視野缺損性、進(jìn)行性視神經(jīng)損傷的青光眼無(wú)法抑制。

為了探討小梁切除聯(lián)合虹膜周切術(shù)能否改善原發(fā)性閉角型青光眼患者的術(shù)后預(yù)后情況,本研究選取了80例原發(fā)性閉角型青光眼患者,均分為對(duì)照組和觀察組,分別進(jìn)行小梁切除、小梁切除聯(lián)合虹膜周切術(shù)治療,進(jìn)一步探究對(duì)該病切實(shí)有效的手術(shù)方案。研究結(jié)果表明,小梁切除術(shù)和虹膜周切術(shù)聯(lián)合治療原發(fā)性閉角型青光眼可較大改善患者UCVA、IOP、ACD及ACAW,觀察組患者術(shù)后炎性因子水平和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組。小梁切除聯(lián)合虹膜周切術(shù)的手術(shù)方案是以眼球結(jié)構(gòu)及流體動(dòng)力學(xué)性質(zhì)為主要依據(jù),同時(shí)切除小梁條和周邊虹膜的根部,形成的引流口能夠引流眼球內(nèi)前后的房水,并提高術(shù)后前房恢復(fù)率和術(shù)后遠(yuǎn)期療效[24-25]。小梁切除和虹膜周切術(shù)的聯(lián)合使用不僅可在虹膜瓣形成引流口,以引流眼球內(nèi)前后房水,還可通過(guò)加深前房便于擴(kuò)寬房角,避免房角粘連,抑制房水分泌,從而有效改善患者前房深度和房角寬度[26-27]。手術(shù)聯(lián)合使用還可清除原發(fā)性閉角型青光眼的炎性組織,有效緩解機(jī)體炎癥反應(yīng),進(jìn)而極大地降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,加速患者康復(fù)進(jìn)程[28]。

綜上所述,小梁切除聯(lián)合虹膜周切術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的臨床效果比較好,可有效改善患者裸眼視力、IOP、中央前房深度、房角寬度,并可顯著降低術(shù)后炎性因子水平和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,切實(shí)有效,同時(shí)明顯提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量水平,值得在臨床上推廣。