賈麗丹, 張濤, 饒靜, 周燕, 楊彬, 張力***

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院, 貴州 貴陽 550004; 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科腎臟風(fēng)濕免疫科, 貴州 貴陽 550004)

過敏性紫癜(henoch-sch?nlein purpura,HSP)是兒童時(shí)期最常見的血管炎性疾病之一,每年兒童的發(fā)病率為14萬～20萬。紫癜性腎炎(henoch-sch?nlein purpura nephritis,HSPN)是HSP最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。20%～60%的HSP會發(fā)生腎臟損害,約1%～7%的HSPN會進(jìn)展為終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD)[1]。紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)是全血細(xì)胞計(jì)數(shù)的一個簡單參數(shù),也是循環(huán)紅細(xì)胞大小異質(zhì)性的衡量標(biāo)準(zhǔn);中性粒細(xì)胞是機(jī)體對炎癥做出反應(yīng)的細(xì)胞,尤其是細(xì)菌感染、癌癥或應(yīng)激引起的炎癥;中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyterati,NLR)可以從白細(xì)胞計(jì)數(shù)中獲得。目前的證據(jù)表明RDW、NLR水平與多種疾病的不良結(jié)局有關(guān)[2-3],但它們與HSPN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系研究不多,特別是RDW、NLR兩者聯(lián)合檢測在診斷HSPN病理新月體形成方面的研究少見,本研究探討兩項(xiàng)指標(biāo)與HSPN的發(fā)生及其新月體形成之間的關(guān)系、預(yù)后評估、個體化治療以及疾病管理方面的價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2021年11月收治的HSP患者病例資料進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組2013過敏性紫癜循證指南[4],HSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組2009或2016年紫癜性腎炎診治循證指南[5];(2)初診斷的HSPN,腎活檢前未長期使用激素、免疫抑制劑、促紅細(xì)胞生成素、升血小板等藥物;(3)腎穿刺活檢時(shí)年齡≤18歲,性別不限,臨床、病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腎穿刺活檢發(fā)現(xiàn)合并其他腎炎,如狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎其他自身免疫性疾病、貧血或血液病、肝病、傳染病或惡性腫瘤等;(2)臨床、病理資料不完整;(3)腎活檢前使用了影響血細(xì)胞生成的藥物。共納入HSP患者855例,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者216例,余下639例進(jìn)行研究。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2022年倫審第119號)。

1.2 研究方法

1.2.1基本資料 收集患者基本資料,并根據(jù)有無腎臟損害進(jìn)行分組;有腎臟損害患者完成腎穿刺活檢,再根據(jù)腎臟病理有無新月體形成進(jìn)行分組。

1.2.2觀察指標(biāo) 所有入選患兒均禁食4 h以上,采用EDTA-K2抗凝真空負(fù)壓管抽取空腹肘靜脈血3 mL,離心分離血清,采用日本Sysmex-XN-2000全自動血液細(xì)胞分析儀檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)、血小板計(jì)數(shù)(platelet,PLT)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、RDW、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(serum creatinine,SCR)、胱抑素-C(cystatin-C,Csy-C)、尿酸(uric acid,UA)、白蛋白(albumin,ALB)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、免疫球蛋白-A(immunoglobulin-A,IgA)、免疫球蛋白-G(immunoglobulin-G,IgG)、免疫球蛋白-M(immunoglobulin-M,IgM)、24 h尿蛋白定量(24-hour urinary protein quantity,24-UP),并計(jì)算NLR值。取患者腎活檢標(biāo)本2～3條,在解剖顯微鏡下進(jìn)行組織分割,將其中一條標(biāo)本自皮質(zhì)端(針尾端)至髓質(zhì)端(針頭端)依次分割,皮質(zhì)端1～2 mm部分放入戊二醛中做電鏡檢查,相接2～3 mm部分放入OCT保存液做熒光檢查,其余部分放入10%福爾馬林中做光鏡檢查,包括常規(guī)石蠟包埋,蘇木素2伊紅(HE)染色,過碘酸2雪夫(PAS)染色,六胺銀(PASM)染色。使用OLYMPUS顯微鏡(日本)完成腎臟病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用雙人核對錄入數(shù)據(jù),應(yīng)用SPSS 26.0版本對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,對計(jì)量資料采用中位數(shù)或者四分位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn),多因素分析采用二元logistic回歸分析制作受試者特征工作曲線(ROC)、計(jì)算曲線下面積(AUC)分析RDW、NLR對HSPN時(shí)新月體形成的診斷價(jià)值。采用Spearman相關(guān)性分析RDW、NLR與CRP、24-UP的相關(guān)性,正負(fù)相關(guān)用相關(guān)系數(shù)r值表示,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

HSP患者中有腎臟受累的256例作為HSPN組,無腎臟受累的383例作為非HSPN組。HSPN組患者中有183例完成腎穿刺活檢,根據(jù)腎臟病理有無新月體形成,分為有新月體組和無新月體組。見表1。

表1 639例HSP患者一般資料

2.2 HSPN組和非HSPN組

2.2.1血常規(guī)及血生化指標(biāo) 采用非參數(shù)檢驗(yàn)對比HSPN組與非HSPN組血常規(guī)、血生化指標(biāo),結(jié)果顯示HSPN組的HGB、PLT、BUN、SCR、Csy-C、IgA、24-UP、RDW及NLR的水平高于非HSPN組,HSPN組的CRP、ALB及IgG水平低于非HSPN組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 HSPN分組患者血常規(guī)及血生化指標(biāo)的比較(P25～P75)

2.2.2HSPN的影響因素分析 選擇單因素分析中有意義的指標(biāo)(P<0.05)作為自變量,以腎臟損害(賦值:有腎損害=1,無腎損害=0)為因變量進(jìn)行二元logistic回歸分析,結(jié)果顯示RDW、NLR、SCR、Csy-C、CRP、IgA、IgG是發(fā)生HSPN的影響因素。見表3。

表3 HSPN的影響因素分析

2.2.3RDW和NLR對HSPN的診斷價(jià)值 RDW診斷HSPN的AUC為0.652(95%CI為0.608～0.0.696,P<0.001),診斷靈敏度為49.2%、特異度為74.9% ,截點(diǎn)13.15%;NLR診斷HSPN的AUC為0.546(95%CI為0.500～0.592,P<0.05),診斷靈敏度為16%、特異度為95% ,截點(diǎn)7.14;兩者聯(lián)合診斷HSPN的AUC為0.665(95%CI為0.621～0.696,P<0.001),診斷靈敏度為36.7%、特異度為89.3%,截點(diǎn)0.48。見圖1。

圖1 RDW、NLR診斷HSPN發(fā)生的ROC曲線

2.3 有新月體組和無新月體組患者

2.3.1血常規(guī)及血生化指標(biāo) 采用非參數(shù)檢驗(yàn)對比有新月體組與無新月體組的血常規(guī)、血生化指標(biāo),結(jié)果顯示有新月體組的WBC、PLT、IgA、RDW、NLR高于無新月體組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 以新月體分組患者血常規(guī)及血生化指標(biāo)比較(P25～P75)

2.3.2新月體形成的影響因素分析 選擇單因素分析中有意義的指標(biāo)(P<0.05)作為自變量,以新月體(賦值:新月體=1,無新月體=0)為因變量進(jìn)行二元logistic回歸分析,結(jié)果顯示RDW、IgA是新月體形成的影響因素。見表5。

表5 新月體形成的影響因素分析

2.3.3RDW及NLR對HSPN新月體形成的診斷價(jià)值 RDW診斷新月體形成的AUC為0.653(95%CI為0.573～0.732,P<0.001),診斷靈敏度為33.7%、特異度為88.4% ,截點(diǎn)14.25%;NLR的ROC曲線下AUC為0.648(95%CI為0.566～0.732,P<0.001),診斷靈敏度為73%、特異度為55.8% ,截點(diǎn)2.08;兩者聯(lián)合診斷新月體形成的AUC為0.654(95%CI為0.574～0.733,P<0.001),診斷靈敏度為56.6%、特異度為67.5%,截點(diǎn)0.56。見圖2。

圖2 RDW、NLR診斷HSPN新月體形成的ROC曲線

2.4 RDW、NLR和24-UP、CRP的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析NLR、RDW與24-UP、CPR之間的關(guān)系,結(jié)果顯示NLR、RDW與24-UP正相關(guān)、CRP與NLR無相關(guān)性,與RDW呈負(fù)相關(guān)。見表6。

表6 RDW、NLR與24-UP、CRP的Spearman相關(guān)性分析

3 討論

HSP又稱亨-舒綜合征,是兒童常見的血管炎性疾病之一。本病好發(fā)于學(xué)齡期兒童,臨床特征包括皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、胃腸道出血、腹痛以及腎臟損害。HSPN是兒童最常見的繼發(fā)性腎小球疾病之一,常見于年齡較大的過敏性紫癜兒童,以不同程度的血尿和/或蛋白尿?yàn)樘卣?癥狀輕重不一,一般預(yù)后良好。對于中重度蛋白尿患者,約2%～20%可能進(jìn)展為慢性腎功能不全,預(yù)后較差[6]。

腎臟損害的程度對早期的個體化治療及遠(yuǎn)期的預(yù)后有重要意義。目前,腎活檢是評估和診斷腎臟疾病的金標(biāo)準(zhǔn),但該檢查需要多學(xué)科協(xié)作,有侵入性、臨床風(fēng)險(xiǎn)大,不易被患者家屬接受,在醫(yī)療條件相對落后的地區(qū)難以開展。相反,RDW、NLR通過血常規(guī)檢查即可獲得,操作簡單、重復(fù)率高,而且不增加額外的檢查費(fèi)用。研究表明,與健康兒童、HSP患者對比,RDW水平在HSPN患者中最高(P<0.05),且RDW是HSP腎臟受累的影響因素[7]。Karadag等[8]報(bào)道,HSP患者腎臟受累時(shí),NLR是唯一升高的指標(biāo)。Jaszczura等[9]研究也證實(shí)NLR可用于識別HSP病情的嚴(yán)重程度。本研究加大樣本量探討兩指標(biāo)在HSPN的臨床價(jià)值,結(jié)果表明,與非HSPN組比較,HSPN組的RDW、NLR顯著升高(P<0.05)。多因素分析驗(yàn)證了RDW、NLR是發(fā)生HSPN的影響因素。為了提高診斷價(jià)值,應(yīng)用RDW和NLR聯(lián)合繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),RDW、NLR診斷發(fā)生HSPN的AUC分別為0.652,0.546,兩者聯(lián)合診斷發(fā)生HSPN的AUC為0.665,兩者聯(lián)合診斷價(jià)值更大,說明兩指標(biāo)可以協(xié)助作為預(yù)測HSPN發(fā)生的簡單生物學(xué)指標(biāo)。

新月體形成已被證明是HSPN的一個不良預(yù)后因素。Rianthavorn等[10]研究認(rèn)為,新月體形成使腎臟疾病進(jìn)展為終末期腎臟病的可能性更大。Koskela等[11]研究表明,腎臟病理提示的急性期病變,如細(xì)胞性新月體可能進(jìn)展為纖維性新月體等慢性病變,因此應(yīng)在慢性病變之前積極治療,盡可能逆轉(zhuǎn)腎臟損害,減少終末期腎臟病的發(fā)生。所以,在腎活檢前尋找簡單、方便的生物學(xué)指標(biāo)來預(yù)測HSPN新月體的形成對個體化治療至關(guān)重要。本研究對比了有新月體組和無新月體組發(fā)現(xiàn),RDW、NLR在有新月體組水平最高,說明RDW、NLR可以作為預(yù)測紫癜性腎炎新月體形成的生物學(xué)指標(biāo)。同時(shí),多因素分析發(fā)現(xiàn),RDW是HSPN新月體形成的影響因素。為了驗(yàn)證兩指標(biāo)對新月體的診斷價(jià)值,使用兩者聯(lián)合繪制ROC曲線結(jié)果顯示,RDW、NLR診斷HSPN新月體形成的AUC分別為0.653,0.648,兩者聯(lián)合診斷HSPN新月體形成的AUC為0.654。提示RDW、NLR對診斷HSPN新月體形成有價(jià)值。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合診斷HSPN新月體形成的臨床價(jià)值更大。說明兩指標(biāo)在預(yù)測HSPN新月體形成方面有一定的診斷價(jià)值,對預(yù)測HSPN病理損害程度有一定的臨床意義。

RDW、NLR是一種低成本、常規(guī)使用、可重復(fù)的檢測指標(biāo)。據(jù)報(bào)道,RDW、NLR的水平與腎臟疾病的不良預(yù)后有關(guān)[12]。全身性炎癥、營養(yǎng)不良和腎功能受損等改變紅細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的因素可能在潛在的病理過程中發(fā)揮重要作用。有研究發(fā)現(xiàn),RDW、NLR水平升高與腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)降低和微量白蛋白增加有關(guān)[13-14]。根據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道,RDW、NLR與腎功能相關(guān)性研究較少,為了驗(yàn)證這兩個指標(biāo)與腎功能的關(guān)系,使用Spearman相關(guān)性分析研究RDW、NLR與24-UP之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn),RDW、NLR與24-UP正相關(guān),表明RDW、NLR的水平與腎功能有密切關(guān)系。炎癥被認(rèn)為是影響RDW、NLR水平的重要因素。RDW、NLR是評估一些免疫系統(tǒng)疾病的新潛在指標(biāo),并且RDW、NLR與一些炎癥因子相關(guān),如CRP、降鈣素原(Procalcitonin,PCT)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和白介素-6(interleukin-6,IL-6)等[15-16]。炎癥可以改變紅細(xì)胞穩(wěn)態(tài),炎癥因子影響骨髓造血功能并抑制紅細(xì)胞的成熟,導(dǎo)致RDW值增加[17]。NLR是全身炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物,NLR增高反映了炎癥的進(jìn)展和炎癥的嚴(yán)重程度。因此,較高的RDW、NLR可以反映潛在的炎癥狀態(tài)。炎癥反應(yīng)與RDW、NLR之間的關(guān)聯(lián)雖然在理論上是合理的,但文獻(xiàn)報(bào)道各不相同,Roumeliotis等[18]研究的142例糖尿病腎臟患者中發(fā)現(xiàn),RDW與CRP呈正相關(guān)。但是,在另一項(xiàng)關(guān)于RDW與Beh?et病的研究表明,RDW和CRP之間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性[19]。一項(xiàng)研究NLR預(yù)測慢性血液透析患者心血管死亡率的報(bào)道顯示,NLR與CRP呈正相關(guān)[20]。本研究通過Spearman相關(guān)性分析得出:NLR與CRP無相關(guān)性,RDW與CRP負(fù)相關(guān),導(dǎo)致本研究結(jié)果與其他研究結(jié)果之間的差異可能是由于比較研究人群的特征、樣本量、炎癥狀態(tài)不同。

綜上所述,目前,HSPN的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍然是腎臟病理活檢,本研究證實(shí)RDW、NLR與HSPN臨床及病理有密切關(guān)系,在臨床中,對評估HSPN患者病情及病理損傷有一定的參考價(jià)值,但RDW、NLR與HSPN之間的具體病理生理機(jī)制不明,有待進(jìn)一步的大樣本研究進(jìn)行詳細(xì)闡述。