李慧

很多心衰患者一動(dòng)就胸悶，不能再去逛街爬山；一動(dòng)就氣促，不敢再去和朋友聚會(huì)；因?yàn)橐归g有胸悶，氣促，不敢獨(dú)自入睡，在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)；因?yàn)槊媾R生命危險(xiǎn)，不敢上班，從而逐漸從社會(huì)生活中退出，慢慢出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒；由于運(yùn)動(dòng)耐力下降，患者只能選擇“靜養(yǎng)”的生活方式，結(jié)果生活和生命質(zhì)量每況愈下。而實(shí)際上，心衰患者經(jīng)住院治療病情穩(wěn)定后積極開展康復(fù)訓(xùn)練，有助減輕疲勞感，增強(qiáng)心臟力量，提高肺活量，提升遠(yuǎn)期療效，降低入院次數(shù)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）已經(jīng)將康復(fù)訓(xùn)練為臨床治療心衰的手段之一，并建立了完善的運(yùn)動(dòng)康復(fù)評(píng)價(jià)體系及干預(yù)措施。那么，心衰患者具體該如何實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)呢？

無評(píng)估不康復(fù)

首先，必須做到“無評(píng)估不康復(fù)”。患者需要在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下接受身體狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)安全性評(píng)估，進(jìn)而根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定運(yùn)動(dòng)方案（包括運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)量、時(shí)長(zhǎng)、頻率等）。

按照AHA的推薦，評(píng)估主要依靠CPET（心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)），它是通過監(jiān)測(cè)機(jī)體在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的攝氧量（VO2）、二氧化碳排出量（VCO2）、心率（HR）、分鐘通氣量（VE）等來評(píng)價(jià)心、肺等臟器對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)。該評(píng)估需要接受負(fù)荷遞增的運(yùn)動(dòng)，故需要肺臟、心臟和肌肉等臟器密切協(xié)調(diào)的工作始能完成。因此，CPET是唯一將心與肺耦聯(lián)，在運(yùn)動(dòng)中同時(shí)對(duì)其儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)價(jià)的科學(xué)工具，且其具有無創(chuàng)、定量和敏感的特點(diǎn)，是評(píng)估心肺功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。一次心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不僅可以測(cè)試受試者的心肺、骨骼系統(tǒng)是否能安全地完成運(yùn)動(dòng)，還能明確具體的運(yùn)動(dòng)量，從而定制個(gè)性化的康復(fù)處方，保障運(yùn)動(dòng)安全。

此外，6分鐘步行試驗(yàn)在我國(guó)臨床應(yīng)用得也比較普遍，具有操作簡(jiǎn)便、貼近實(shí)際工作的特點(diǎn)，主要是測(cè)量患者在6分鐘之內(nèi)能夠行走的最大運(yùn)動(dòng)距離，期間受試者可攜帶日常所用輔具如拐杖、助行器等，也可中途放慢速度或停止。如果患者6分鐘步行試驗(yàn)距離大于等于450米，定義為心功能正常；如果步行距離在375～450米，定義為輕度心衰；如果步行距離在300～375米，屬于中度心衰；如果步行距離≤300米，就為重度心衰。

住院期間就可開展

心臟康復(fù)通常分3期：院內(nèi)早期康復(fù)、院外早期康復(fù)或門診康復(fù)、居家康復(fù)。如患者在經(jīng)過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后8小時(shí)之內(nèi)沒有出現(xiàn)胸痛、心率不齊，也沒有出現(xiàn)新的心衰失代償表現(xiàn)，就可以進(jìn)行院內(nèi)早期康復(fù)。

根據(jù)患者情況，早期可在病床上由康復(fù)醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行，例如進(jìn)行床上沐浴，在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)，如穿衣，活動(dòng)手臂以及腿部。當(dāng)患者逐漸適應(yīng)、功能有所恢復(fù)時(shí)，就可以在病房?jī)?nèi)進(jìn)行日常簡(jiǎn)單的生活活動(dòng)，如步行。運(yùn)動(dòng)之前先做好熱身，例如踏步10～15次，踮腳尖10～15次，隨后開始步行。每天的行走時(shí)間限制在30米以內(nèi)，每天上午和下午各1次。如果在行走30米后，患者的心率沒有達(dá)到目標(biāo)心率，這就意味著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不能達(dá)到有效的心肺康復(fù)需求，那么下一次行走距離就應(yīng)該增加到50米。以此類推，每一次的行走長(zhǎng)度增加50米，直到200米。每次運(yùn)動(dòng)中如果出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、頭暈、出汗、疲倦、勞累、動(dòng)作費(fèi)力或心率超過目標(biāo)值時(shí)，就應(yīng)該馬上停下來休息，同時(shí)做心電監(jiān)測(cè)。如果每個(gè)環(huán)節(jié)的運(yùn)動(dòng)效果都很理想，則在運(yùn)動(dòng)1～2天后就可以進(jìn)行下一個(gè)階段的運(yùn)動(dòng)；當(dāng)癥狀反復(fù)，在某個(gè)環(huán)節(jié)的運(yùn)動(dòng)中有異常反應(yīng)，就應(yīng)該回到上一個(gè)康復(fù)環(huán)節(jié)，并且持續(xù)更長(zhǎng)一段時(shí)間，直到?jīng)]有任何異常反應(yīng)后才能開始下一階段的運(yùn)動(dòng)。

此外，吸氣肌訓(xùn)練（IMT）非常適合心衰患者在院內(nèi)進(jìn)行。呼吸肌無力在心衰患者中普遍存在，存在此類問題的患者發(fā)生心梗的風(fēng)險(xiǎn)更大，全因和心血管死亡率以及中風(fēng)的發(fā)生率增加。進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練可以減少心衰呼吸困難、提高最大攝氧量，為后期康復(fù)訓(xùn)練方案奠定基礎(chǔ)，且能減少嚴(yán)重心衰患者的死亡率。吸氣肌訓(xùn)練的方法和應(yīng)該注意的事項(xiàng)較多，可聽從康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行，推薦每周進(jìn)行3次，每次訓(xùn)練時(shí)間控制在10～30分鐘，訓(xùn)練周期為6～12周。

居家康復(fù)助力效果提升

患者病情穩(wěn)定出院后，應(yīng)該繼續(xù)一段時(shí)間的門診康復(fù)，直到運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層為低危時(shí)開始施行居家康復(fù)。居家康復(fù)是指患者在醫(yī)院接受心臟康復(fù)系統(tǒng)評(píng)估和個(gè)體化處方后，在家中使用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備執(zhí)行心臟康復(fù)處方的心臟康復(fù)模式。已經(jīng)問世的AI便攜式的監(jiān)護(hù)儀，使患者在家中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練具有了可行及可靠性。開展居家康復(fù)可細(xì)化、量化心衰管理過程中的藥物治療及生活方式管理，在有限的時(shí)間里提高治療的針對(duì)性、有效性和依從性，從而提升心衰管理效果。

居家康復(fù)時(shí)，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)目棺柽\(yùn)動(dòng)，對(duì)對(duì)抗骨骼肌疾病、增加肌肉力量和耐力，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)具有重要意義。具體可以選擇俯臥撐、啞鈴、杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械、彈性帶等形式的抗阻運(yùn)動(dòng)，每周2～3次或者隔天1次，每次進(jìn)行8～10組肌群訓(xùn)練。在進(jìn)行抗阻訓(xùn)練之前，一定要先進(jìn)行5～10分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)以熱身，呼氣時(shí)要用力，吸氣時(shí)要放松，避免憋氣運(yùn)作。當(dāng)然，除了作為熱身運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)是心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要形式，心衰患者居家康復(fù)過程中都可選擇適合自己身體狀況的有氧運(yùn)動(dòng)并堅(jiān)持進(jìn)行，包括走路、騎自行車以及太極拳等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可參照心率、峰值氧耗量、自感勞累分級(jí)評(píng)分等制定，每周運(yùn)動(dòng)3～5次。需要注意的是，如運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)因呼吸急促不能自由交談、心率明顯加快等情況，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。除此之外，心衰患者還要注意進(jìn)行柔軟性訓(xùn)練，以伸展、彎曲、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作來訓(xùn)練身體或四肢的靈活性以及柔韌性，減輕循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。

經(jīng)過一段時(shí)間的居家康復(fù)，一些患者就可以恢復(fù)到繼續(xù)工作和參加正常日常和社會(huì)活動(dòng)，但是為了防止病情再次發(fā)作和再次入院，就必須將運(yùn)動(dòng)作為一種終身治療處方?？傊B(yǎng)成規(guī)律運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，是很多心衰患者得以康復(fù)的法寶，也是保證高質(zhì)量生活的必經(jīng)之路。