李雨心 魏煒 陶勇 王曉君

作者單位：1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院眼科，北京 100020；2中國科學(xué)院過程工程研究所生化工程國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100190

眼內(nèi)惡性腫瘤主要起源于視網(wǎng)膜和葡萄膜，其中，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（Retinoblastoma，Rb）是最常見的嬰幼兒原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤，成人中則以葡萄膜黑色素瘤（Uveal melanoma，UM）最為常見[1]。目前已有多種方法用于Rb的治療，Rb患兒的生存率和眼球保留率均有所改善，但對(duì)于復(fù)發(fā)性高和晚期頑固玻璃體腔種植Rb，現(xiàn)有的治療方法如眼動(dòng)靜脈化療、玻璃體腔化療、放療和玻璃體切割術(shù)等療效均不佳。長期化療會(huì)導(dǎo)致多藥耐藥性，使Rb轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)概率大大增加，同時(shí)可能導(dǎo)致骨髓抑制甚至繼發(fā)性白血病[2]；放療后可能出現(xiàn)放射性視網(wǎng)膜病變等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致視力喪失甚至眼球摘除[1]；玻璃體切割術(shù)由于術(shù)中或術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥而備受爭議。UM瘤體的血供豐富，常在疾病發(fā)生的早期通過血源性播散形成轉(zhuǎn)移性葡萄膜黑色素瘤 （Metastatic uveal melanoma，mUM）。Shields等[3]發(fā)現(xiàn)分別有33%和25%的睫狀體和脈絡(luò)膜黑色素瘤患者在10年內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移后1 年生存率約50%。雖然手術(shù)切除及放療可以控制局部腫瘤，但仍有50%的UM患者最終發(fā)展為mUM[4]。由于UM血行轉(zhuǎn)移可能在眼球摘除之前就已發(fā)生，因此，即使摘除了眼球，患者術(shù)后5年死亡率依然高達(dá)15%～53%[5]。面對(duì)UM的高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)以及提高眼球保留率、降低死亡率的需求，現(xiàn)有治療方式對(duì)于保全患者的生命和視力依然面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

隨著生物技術(shù)的迅速發(fā)展，生物治療作為一種新的治療方法被廣泛應(yīng)用于多種腫瘤的治療。相較于傳統(tǒng)化療和放療，生物治療可以靶向殺傷腫瘤細(xì)胞，安全性更高；相較于手術(shù)治療，生物治療有望控制和消滅體內(nèi)微小殘余病灶，防止腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；生物治療還可以通過調(diào)動(dòng)局部和全身的免疫反應(yīng)增加晚期及轉(zhuǎn)移性腫瘤緩解的概率，為提高眼內(nèi)惡性腫瘤生存率和眼球保留率帶來了新的希望。目前，免疫治療、基因治療、小分子抑制劑治療（Small molecule inhibitor，SMI）以及溶瘤病毒療法等多種生物治療在眼內(nèi)惡性腫瘤中的研究發(fā)展迅速。筆者將對(duì)上述生物治療方法在眼內(nèi)惡性腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 免疫治療

正常情況下，機(jī)體免疫系統(tǒng)可以識(shí)別并清除腫瘤細(xì)胞，但腫瘤細(xì)胞為了生存，往往采用不同的策略使機(jī)體免疫產(chǎn)生抑制或耐受，如基因的改變使腫瘤細(xì)胞不能被免疫系統(tǒng)識(shí)別、腫瘤細(xì)胞表面產(chǎn)生免疫檢查點(diǎn)等免疫抑制因子與免疫細(xì)胞相互作用產(chǎn)生免疫抑制效應(yīng)、改變腫瘤周圍正常細(xì)胞使其干擾免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的反應(yīng)等。免疫治療是通過增強(qiáng)機(jī)體免疫原性、免疫反應(yīng)性及降低免疫抑制性，從而恢復(fù)機(jī)體正常的抗腫瘤反應(yīng)，抑制腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移，在眼內(nèi)惡性腫瘤中主要包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療（Immune checkpoint inhibitors，ICIs）、過繼免疫細(xì)胞治療（Adoptive immunotherapy，AIT）、腫瘤疫苗及靶向腫瘤抗原的單克隆抗體或雙特異性抗體等。

1.1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療

ICIs通過抑制免疫檢查點(diǎn)信號(hào)，切斷腫瘤細(xì)胞與免疫細(xì)胞之間的相互作用，重新激活T細(xì)胞對(duì)腫瘤的免疫應(yīng)答效應(yīng)，從而達(dá)到抗腫瘤的作用。其中，程序性細(xì)胞死亡蛋白1（Programmed death-1，PD-1）、程序性細(xì)胞死亡配體1（Programmed death-ligand 1，PD-L1）及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）等抑制劑是目前研究最多、臨床發(fā)展最快的ICIs方法[6]。ICIs的有效性取決于腫瘤微環(huán)境中免疫細(xì)胞的浸潤情況以及免疫檢查點(diǎn)的表達(dá)情況。Li等[7]將腫瘤分為免疫Ⅰ型腫瘤即“熱”腫瘤（CD8+T細(xì)胞浸潤和PD-L1陽性表達(dá)）以及免疫Ⅱ型腫瘤即“冷”腫瘤（幾乎不存在或功能缺失的CD8+T細(xì)胞浸潤和PD-L1陽性表達(dá)）。其中，ICIs對(duì)“熱”腫瘤的治療效果更佳。

Madigan和Penfold[8]認(rèn)為Rb是一種免疫原性較差的“冷”腫瘤，對(duì)于ICIs的反應(yīng)欠佳。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)化療后Rb腫瘤微環(huán)境中炎癥細(xì)胞如CD4+、CD8+、顆粒酶-b+淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤增加，腫瘤組織中CTLA-4 和PD-1 的表達(dá)升高[9]。Zhou等[10]發(fā)現(xiàn)在小鼠腫瘤移植模型中應(yīng)用小分子抑制劑顯著增強(qiáng)T細(xì)胞的浸潤并提高ICIs的抗癌效力。由此，聯(lián)合小分子抑制劑、化療等治療可能使“冷”腫瘤轉(zhuǎn)換為“熱”腫瘤進(jìn)而提高ICIs對(duì)于Rb的療效。

已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，單一使用PD-1/PD-L1 的抑制劑或與CTLA-4的抑制劑等聯(lián)合應(yīng)用治療UM及mUM的效果欠佳，其可能原因?yàn)閁M突變負(fù)荷低即免疫原性低、T細(xì)胞浸潤少、以及PD-L1低表達(dá)等[11]。目前新免疫檢查點(diǎn)及聯(lián)合治療UM的研究仍在進(jìn)行中，比如：T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子3和淋巴細(xì)胞激活基因3等；ICIs與其他療法聯(lián)合使用也正在開展臨床試驗(yàn)[12]。

眼內(nèi)惡性腫瘤的低免疫原性是ICIs反應(yīng)差及產(chǎn)生耐藥的最主要原因，因此與其他治療如化療、放療等傳統(tǒng)療法相聯(lián)合以發(fā)揮協(xié)同增效作用可能是未來的研究方向。另外，個(gè)體化腫瘤活組織檢查及無創(chuàng)腫瘤監(jiān)測方法如液體活檢樣本中的循環(huán)腫瘤DNA等新興檢測技術(shù)的發(fā)展有利于判斷眼內(nèi)腫瘤生物學(xué)亞型，為新的免疫檢查點(diǎn)標(biāo)志物、ICIs治療反應(yīng)的預(yù)測因素等提供更多有效的信息。

1.2 過繼免疫治療

通常在沒有外界干預(yù)下，人體可以識(shí)別并殺傷腫瘤細(xì)胞的免疫細(xì)胞數(shù)目非常少。AIT通過向腫瘤患者輸入經(jīng)體外擴(kuò)增、激活或修飾的免疫活性細(xì)胞如淋巴細(xì)胞或外周血單核細(xì)胞等，使其可以特異性識(shí)別腫瘤相關(guān)抗原，進(jìn)而達(dá)到殺傷腫瘤的目的。AIT根據(jù)其發(fā)展歷程依次包括自體淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞、自體腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞（Tumor infiltrating lymphocytes，TIL）、自然殺傷細(xì)胞、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞（Cytotoxic T lymphocyte，CTL）以及細(xì)胞受體基因工程改造的T細(xì)胞（T cell receptorgene engineered T-cell，TCR-T）和嵌合抗原受體T細(xì)胞（Chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）等[13]。目前用于眼內(nèi)惡性腫瘤的AIT包括CAR-T、TIL、TCR-T等。

Rb免疫微環(huán)境中浸潤的免疫細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞表面主要組織相容性復(fù)合體（Major histocompatibility complex，MHC）均較少，因此與之相關(guān)的TIL及依賴腫瘤MHC的TCR-T療法的相關(guān)研究比較少見。Rb的CAR-T研究相對(duì)較多，目前Rb的CAR-T治療主要基于2個(gè)靶點(diǎn)——神經(jīng)節(jié)苷脂GD2和CD171[14]。Sujjitjoon等[15]開發(fā)了GD2 CAR-T的局部免疫治療制劑，并證明其在Rb小鼠模型中有較好的抗腫瘤作用。Wang等[16]利用GD2 CAR-T聯(lián)合可注射的水凝膠，在玻璃體腔給藥后，延長了CAR-T的滯留時(shí)間并防止其擴(kuò)散以減少脫靶效應(yīng)。

部分學(xué)者認(rèn)為UM的免疫原性高于Rb等腫瘤，可能更易接受TIL療法[17]。在一項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)中，35%的UM患者單次輸注TIL后腫瘤消退[18]。另外一項(xiàng)I期臨床試驗(yàn)中，SLC45A2基因編碼的膜相關(guān)黑素細(xì)胞分化抗原特異性自體CD8+T淋巴細(xì)胞與環(huán)磷酰胺、IL-2聯(lián)合治療mUM的療效正在驗(yàn)證中[19]。雙特異性融合蛋白Tebentafusp是一種基于免疫動(dòng)員抗癌單克隆T細(xì)胞受體的TCR-T技術(shù)，可定向于UM細(xì)胞表面HLA-A2提呈的黑色素瘤分化抗原gp100蛋白的抗原肽以及靶向T細(xì)胞的CD3 蛋白，將T細(xì)胞募集到腫瘤中。在2項(xiàng)mUM臨床試驗(yàn)中，Tebentafusp均收獲了良好的治療效果，且不良反應(yīng)是短暫可控的[20]。在UM的CAR-T研究方面，F(xiàn)orsberg等[21]在2種葡萄膜黑色素瘤小鼠模型中應(yīng)用了HER2 CAR-T，結(jié)果表明腫瘤體積均有減小。

目前，AIT應(yīng)用于眼內(nèi)惡性腫瘤時(shí)，需克服多方面的挑戰(zhàn)。首先，眼內(nèi)惡性腫瘤為實(shí)體瘤，為改善T細(xì)胞遷移和腫瘤浸潤情況，需共表達(dá)趨化因子等提高腫瘤浸潤能力。其次，相對(duì)于血液腫瘤，眼內(nèi)惡性腫瘤的基因組更加不穩(wěn)定，導(dǎo)致異質(zhì)性增加，進(jìn)而產(chǎn)生腫瘤抗原逃逸。因此，設(shè)計(jì)AIT時(shí)應(yīng)構(gòu)建多靶點(diǎn)以增強(qiáng)抗腫瘤療效。另外，與血液腫瘤的靶點(diǎn)大多單一且特異不同，眼內(nèi)惡性腫瘤中腫瘤特異性抗原很少，目前發(fā)現(xiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤高表達(dá)的抗原如神經(jīng)節(jié)苷脂GM3 等多為腫瘤相關(guān)抗原，在正常組織中也有表達(dá)，基于此類抗原的AIT很容易產(chǎn)生細(xì)胞毒性。因此，發(fā)掘新靶點(diǎn)、提高AIT的親和性和敏感性可以更有效地對(duì)靶點(diǎn)低表達(dá)的腫瘤細(xì)胞發(fā)揮殺傷作用。此外，與皮膚黑色素瘤相比，UM通常包含少量的腫瘤新抗原，亟需探索更個(gè)性化的AIT治療方法來克服這一障礙。最后，針對(duì)眼內(nèi)惡性腫瘤的免疫抑制微環(huán)境，聯(lián)合ICIs等抗免疫抑制的方法，可能會(huì)增強(qiáng)T細(xì)胞對(duì)免疫抑制的抵抗力。

1.3 腫瘤疫苗治療

腫瘤疫苗是指將腫瘤抗原的不同種形式，如腫瘤相關(guān)蛋白或多肽、表達(dá)腫瘤抗原的免疫細(xì)胞等導(dǎo)入患者體內(nèi)，克服腫瘤免疫抑制狀態(tài)，重新激活腫瘤特異性T細(xì)胞，并增加腫瘤反應(yīng)性T細(xì)胞應(yīng)答的多樣性，從而起到殺傷腫瘤的效果。另外，腫瘤疫苗還可以通過免疫記憶實(shí)現(xiàn)持續(xù)的腫瘤殺傷。目前，腫瘤疫苗在Rb中的研究較少。一種靶向神經(jīng)節(jié)苷脂NcGM3 的抗獨(dú)特性抗體疫苗-雷妥莫單抗在神經(jīng)外胚層腫瘤患者中療效得到了驗(yàn)證。但該研究僅納入1例Rb患兒，對(duì)于Rb療效的普適性還有待進(jìn)一步研究[22]。

在UM的治療方面，1項(xiàng)納入14例mUM患者的前瞻性研究表明，接種了載有g(shù)p100 肽和酪氨酸酶腫瘤肽的自體樹突狀細(xì)胞的患者顯示出良好的治療效果[23]。近年來，基于mRNA的腫瘤疫苗顯示出了巨大的潛力?，F(xiàn)已開展多項(xiàng)基于RNA腫瘤疫苗治療UM的工作：1 項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)（NCT01983748）正在招募3號(hào)染色體單體呈陽性的UM患者，患者將接種載有自體腫瘤RNA的樹突狀細(xì)胞；1項(xiàng)新的I期臨床試驗(yàn)（NCT04335890）正在招募mUM患者，患者將接種載有腫瘤mRNA和驅(qū)動(dòng)突變的RNA的樹突狀細(xì)胞以評(píng)估其療效。

由于眼睛是獨(dú)特的“免疫特權(quán)”器官，容易對(duì)腫瘤相關(guān)抗原產(chǎn)生免疫耐受，針對(duì)眼內(nèi)惡性腫瘤組織的個(gè)性化腫瘤疫苗可能是未來研究的發(fā)展方向之一。眼內(nèi)惡性腫瘤細(xì)胞中發(fā)生的突變可以產(chǎn)生新的自身抗原表位，稱為新表位或新抗原，屬于腫瘤特異性抗原的一種。相較于傳統(tǒng)腫瘤相關(guān)抗原的疫苗，新抗原的個(gè)性化腫瘤疫苗具有如下優(yōu)點(diǎn)：新抗原僅由腫瘤細(xì)胞表達(dá)，因此靶向性更高；新抗原源于體細(xì)胞突變的新表位，可能避開T細(xì)胞對(duì)自身表位的中心耐受，從而誘導(dǎo)對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)。除此之外，更多腫瘤疫苗聯(lián)合其他療法的相關(guān)研究亟待開展。

2 小分子靶向抑制劑治療

隨著腫瘤生物學(xué)的飛速發(fā)展，抗腫瘤藥物的研發(fā)重點(diǎn)正在從傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物轉(zhuǎn)移到針對(duì)具有靶點(diǎn)特異性的新一代抗腫瘤藥物。SMI通過使用藥物或其他小分子物質(zhì)特異靶向腫瘤周期相關(guān)因子、組蛋白去乙酰酶抑制劑、泛素-蛋白酶體通路等，阻斷癌細(xì)胞的生長和擴(kuò)散。不同于傳統(tǒng)細(xì)胞毒性藥物，小分子靶向抑制劑只對(duì)腫瘤細(xì)胞起殺傷抑制作用，因此具有靶向性強(qiáng)、毒副作用低等特點(diǎn)。研究表明，Rb中差異最大的分子途徑是鼠雙微粒體2/4-P53（Murine double minute 2/4, MDM2/MDM4）通路。MDM2/MDM4 可以抑制Rb中P53 的表達(dá)，并且可以促進(jìn)P53 的泛素化降解[24]。Nutlin-3是一種選擇性MDM拮抗劑，可特異性阻斷P53 與MDM2/4 的相互作用，對(duì)Rb細(xì)胞系和異種移植腫瘤模型均具有較好的殺傷作用[25]。組蛋白去乙酰化酶（Histone deacetylase, HDAC）抑制劑可以通過抑制HDAC活性來增強(qiáng)P53 乙?；?，抑制MDM2 介導(dǎo)的P53 泛素化[26]。在過去的幾年中，干擾表觀遺傳調(diào)控的新療法在Rb中逐漸涌現(xiàn)：Zhang等[27]通過多組學(xué)研究表明伴隨Rb1基因突變，表觀遺傳變化如SYK的上調(diào)共同參與了Rb腫瘤的進(jìn)展；HDAC抑制劑可以抑制SYK與HDAC結(jié)合來調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而促使細(xì)胞凋亡。多數(shù)Rb是由遺傳性基因突變引起的，少數(shù)非遺傳性突變的Rb是由MYCN擴(kuò)增引發(fā)的。BET蛋白抑制劑能夠競爭性結(jié)合轉(zhuǎn)錄復(fù)合物活性結(jié)合區(qū)，使其從染色質(zhì)區(qū)解離，從而抑制下游分子MYCN的表達(dá)。

在UM患者中，GNAQ/GNA11 基因突變率超過90%，是SMI治療的理想靶點(diǎn)。對(duì)于具有此突變的UM患者而言，可使用特異的GαQ和Gα11 蛋白抑制劑或阻斷Gα蛋白下游的信號(hào)通路傳導(dǎo)的藥物來進(jìn)行靶向治療。其中，最常見的Gα蛋白下游的信號(hào)通路包括哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白、細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2信號(hào)通路和Yes相關(guān)蛋白信號(hào)通路等[28]。BAP1是一種位于染色體3p21.1上的腫瘤抑制基因，其缺失與UM的轉(zhuǎn)移高度相關(guān)[29]。BAP1缺失導(dǎo)致組蛋白H2A過度泛素化和DNA甲基化，可通過HDAC抑制劑及應(yīng)用溴結(jié)構(gòu)域蛋白4的抑制劑來逆轉(zhuǎn)[30]。SMI與其他治療方法如ICIs的組合有望為眼內(nèi)惡性腫瘤的治療開辟新道路。近年來，無創(chuàng)液體活檢技術(shù)不斷發(fā)展，為動(dòng)態(tài)分析眼內(nèi)惡性腫瘤基因組及更好地發(fā)揮SMI抗腫瘤效能帶來了新的希望。

3 溶瘤病毒治療

溶瘤病毒是一種具有復(fù)制能力的病毒，能夠選擇性地感染體內(nèi)外的腫瘤細(xì)胞，并在腫瘤中大量復(fù)制最終使細(xì)胞溶解。隨著腫瘤細(xì)胞的溶解，釋放出的大量病毒能夠感染更多的腫瘤，進(jìn)而產(chǎn)生病原相關(guān)分子模式、損傷相關(guān)分子模式等刺激DC細(xì)胞的抗原遞呈誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗腫瘤反應(yīng)。溶瘤病毒可以增強(qiáng)腫瘤的免疫原性、有效改善腫瘤微環(huán)境、對(duì)抗腫瘤免疫失調(diào)以及增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)放療和化療的敏感性。溶瘤病毒療法還可以與基因療法相結(jié)合，以增強(qiáng)靶向性以及抗腫瘤效應(yīng)。目前，溶瘤性單純皰疹病毒1型（HSV-1）、塞內(nèi)加谷病毒（SVV-001）、腦心肌炎病毒（EMC）等在體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中均被證明可有效治療局部侵襲性和轉(zhuǎn)移性Rb。在與基因治療相結(jié)合的溶瘤病毒療法中，一種轉(zhuǎn)基因的5型溶瘤腺病毒VCN-01可以選擇性地在Rb1通路功能障礙引起的具有高水平轉(zhuǎn)錄因子E2F-1的細(xì)胞中復(fù)制，而不會(huì)在正常視網(wǎng)膜中復(fù)制[31]。VCN-01的Ⅰ期臨床研究正在進(jìn)行中，初步結(jié)果顯示其在1 例接受該治療的Rb患者體內(nèi)展示出較好的抗腫瘤活性[32]。傳統(tǒng)治療（如化療和放療等）可能會(huì)增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的免疫抑制，從而使得機(jī)體允許腺病毒在宿主中復(fù)制所產(chǎn)生的效應(yīng)。因此，對(duì)于Rb這類“冷”腫瘤而言，溶瘤病毒療法與傳統(tǒng)療法的聯(lián)合應(yīng)用將會(huì)是未來的研究方向。

在UM異種腫瘤移植模型中，注射溶瘤HSV-1 的小鼠中局部腫瘤和遠(yuǎn)端皮下腫瘤體積均縮小。更重要的是局部腫瘤免疫微環(huán)境發(fā)生了變化，主要表現(xiàn)為巨噬細(xì)胞相關(guān)因子干擾素-γ的表達(dá)增加，巨噬細(xì)胞從M2 表型向M1 表型轉(zhuǎn)變。Kimpel等[33]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)人類黑色素瘤對(duì)水皰性口炎病毒（Vesicular stomatitis virus，VSV）敏感。VSV聯(lián)合轉(zhuǎn)基因療法治療mUM患者的I期臨床試驗(yàn)（NCT03865212）正在進(jìn)行中。溶瘤腺病毒 （Oncolytic adenovirus，OAd）在激活天然免疫系統(tǒng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用，還可以誘導(dǎo)DC細(xì)胞成熟和T細(xì)胞活化，從而在宿主體內(nèi)激發(fā)體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答。一項(xiàng)UM體外實(shí)驗(yàn)表明，OAd H101與烷化劑聯(lián)合應(yīng)用可阻斷細(xì)胞周期，發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤作用[34]。隨著生物技術(shù)的發(fā)展，更有效、更安全的溶瘤病毒療法將是未來的發(fā)展方向，如應(yīng)用具有眼內(nèi)惡性腫瘤趨向性的載體細(xì)胞等增強(qiáng)溶瘤病毒的腫瘤趨向性，采用構(gòu)建陽離子脂質(zhì)體包裹溶瘤腺病毒等方式提高生物安全性、聯(lián)合轉(zhuǎn)基因提升其療效等。

4 基因治療

基因治療是指在患者的腫瘤細(xì)胞中插入某種特定的基因片段、核酸物質(zhì)或克隆基因，從而改變腫瘤細(xì)胞的行為，進(jìn)而達(dá)到治療目的。基因治療主要包括基因沉默治療、抑癌基因治療及自殺基因治療等。相較于其他療法，基因治療可以直接改變癌細(xì)胞遺傳物質(zhì)，具有適應(yīng)證廣和靶向性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，且眼睛特有的生理特性更是為眼內(nèi)注射治療性病毒載體提供了有利的環(huán)境。

Rb常由Rb1 抑制基因的雙等位基因失活引發(fā)，因此Rb1是常見的Rb基因治療靶點(diǎn)[35]。除Rb1外，CKS1B是另一個(gè)針對(duì)Rb基因治療的靶點(diǎn)。Zeng等[36]證明CKS1B在Rb細(xì)胞和組織中過度表達(dá)，沉默CKS1B基因可以抑制Rb細(xì)胞的生長和侵襲，同時(shí)抑制Rb的血管生成。除了基因沉默治療和抑癌基因治療，自殺基因也應(yīng)用于Rb的研究中，并主要用于玻璃體腔內(nèi)種植的晚期Rb治療。Yi等[37]證明自殺基因單純皰疹病毒胸苷激酶/丙氧鳥苷系統(tǒng)（Herpes simplex virus thymidine kinase/ganciclovir，HSV-TK/GCV）可導(dǎo)致Rb細(xì)胞系的死亡。

Jager等[38]發(fā)現(xiàn)了6 個(gè)變異基因與UM相關(guān)，分別是GNAQ、GNA11、BAP1、EPB41L3、EIF1AX和SF3B1，為該病的基因診斷與治療提供了理論基礎(chǔ)。除此之外，眼睛有適合基因治療的3個(gè)主要特征即局部注射的可及性、利于適應(yīng)病毒載體抗原性的免疫特權(quán)狀態(tài)以及保護(hù)其他器官免受累及的血視網(wǎng)膜屏障，因此應(yīng)用基因治療的前景光明。在過去10年中，基因治療的方向在不斷發(fā)展，逐漸摒棄將經(jīng)過基因改造的健康基因回輸?shù)饺梭w內(nèi)，轉(zhuǎn)為精確修復(fù)細(xì)胞內(nèi)的異常基因。CRISPR-Cas9 的發(fā)現(xiàn)更是為基因治療的持續(xù)創(chuàng)新提供了動(dòng)力。理論上來說，基因治療可從根本上治療疾病，但如何提高基因轉(zhuǎn)染效率、提高基因表達(dá)效率以及降低其對(duì)機(jī)體器官功能的影響仍需進(jìn)一步探索。

5 結(jié)語與展望

生物治療在眼內(nèi)惡性腫瘤的應(yīng)用研究已有很多成功的案例，給腫瘤患者帶來了新的希望。生物治療與傳統(tǒng)治療相比，具有特異性更強(qiáng)、抗腫瘤更徹底等優(yōu)勢，可使正常組織的損傷達(dá)到最小化，是潛在替代放療、化療等傳統(tǒng)療法的新選擇，為早期眼內(nèi)惡性腫瘤帶來了新的治療模式。同時(shí)，生物治療可殺傷組織內(nèi)殘余的微小病灶，有效防止癌癥復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，為玻璃體腔播散型Rb以及mUM等晚期眼內(nèi)惡性腫瘤患者帶來了保住眼球的希望。但是，生物治療目前處于初步發(fā)展階段，在臨床上仍然不能完全取代傳統(tǒng)治療方式。

生物治療在眼內(nèi)惡性腫瘤治療的應(yīng)用中亟需解決的問題包括：發(fā)掘更多有效的腫瘤分子靶標(biāo)，更精準(zhǔn)有效地提高對(duì)腫瘤的殺傷力；生物治療的效果存在較大的個(gè)體化差異，ctDNA等新型診斷模式有助于無創(chuàng)腫瘤基因組分析，為尋找能夠有效預(yù)測治療效果的生物標(biāo)志物提供幫助，對(duì)于生物治療在臨床中的應(yīng)用具有重要的意義；將生物治療與化療等傳統(tǒng)療法聯(lián)用，發(fā)揮協(xié)同增效作用，可以探索出新的、更有效的精準(zhǔn)治療模式；根據(jù)生物治療的性質(zhì)、腫瘤的病理類型和發(fā)展趨勢，結(jié)合患者特征有計(jì)劃地治療，可以最大限度地增加抗腫瘤效力、減少治療造成的不良反應(yīng)；眼內(nèi)惡性腫瘤的治療目標(biāo)從最初的保命到保住眼球到現(xiàn)在的保視力，如何通過生物治療最大限度地保留患者視力將是未來的趨勢。另外，大型的多中心、雙盲臨床試驗(yàn)將提供可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，是眼內(nèi)惡性腫瘤生物治療的必經(jīng)之路。伴隨著生物技術(shù)的進(jìn)步以及更多循證依據(jù)的產(chǎn)生，眼內(nèi)惡性腫瘤的生物治療必將迎來更美好的明天。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李雨心：調(diào)研文獻(xiàn)，論文撰寫，對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。魏煒：選題設(shè)定，終審論文，對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。陶勇：設(shè)計(jì)方案，終審論文，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。王曉君：設(shè)計(jì)框架，論文修訂，對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行核修