舒瑤雅,劉繼紅,孫文青

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院,北京101199

腦卒中是導(dǎo)致我國(guó)成人殘疾與死亡的首要病因,且腦卒中復(fù)發(fā)率高,一旦復(fù)發(fā)將嚴(yán)重?fù)p害病人的身心健康,增加家庭與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。研究表明,腦卒中是一種行為相關(guān)性疾病,使病人建立并維持健康行為能降低其復(fù)發(fā)、殘疾和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[2]。但目前腦卒中病人健康行為現(xiàn)狀不容樂觀[3-4],亟待進(jìn)一步改善。家庭是腦卒中病人康復(fù)的重要環(huán)境,家庭功能是指家庭成員間情感表達(dá)、有效溝通、履行家庭角色、執(zhí)行家庭任務(wù)和規(guī)則并共同應(yīng)對(duì)生活壓力事件等方面的能力[5]。研究顯示,家庭成員之間的行為方式會(huì)互相影響,良好的家庭功能可以促進(jìn)病人建立、維持健康相關(guān)行為[6-7]。此外,諸多研究證實(shí),健康信念能夠預(yù)測(cè)不同人群的健康行為,且通常作為一種中介變量來(lái)對(duì)健康行為產(chǎn)生影響[8-9]。目前,研究多探討家庭功能、健康信念和健康行為兩兩之間的關(guān)系,這三者之間具體的作用機(jī)制如何仍有待清晰闡明。本研究基于結(jié)構(gòu)方程模型,驗(yàn)證腦卒中病人健康信念在家庭功能及健康行為間的中介作用,為今后制定提升病人健康行為的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2021年5月—2021年11月在北京市某三級(jí)綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的240例首發(fā)腦卒中病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合1995年全國(guó)腦血管疾病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);2)首發(fā)腦卒中后,出院居家2個(gè)月及以上;3)意識(shí)清楚,能夠配合溝通;4)知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及惡性腫瘤者;2)有精神、心理疾病或癡呆病史;3)獨(dú)居的病人。共發(fā)放問卷253份,剔除填寫不完整、填寫內(nèi)容邏輯前后矛盾等無(wú)效問卷13份,有效問卷為240份,有效回收率為94.86%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1)一般資料調(diào)查表:自行編制,包括年齡、性別、文化程度、家庭人均收入等內(nèi)容。2)家庭功能評(píng)定量表(Family Assessment Device,FAD):該量表由Miller等[10]編制而成,量表共有60個(gè)條目,包括問題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制和總的功能共7個(gè)維度,量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分,總分和各維度得分取相應(yīng)條目得分之和,得分越高,表明家庭功能狀況越差。根據(jù)總分結(jié)果可將家庭功能分為良好(60～120 分)、一般(121～180 分)和差(181～240分)。李榮風(fēng)等[11]對(duì)中文版FAD量表進(jìn)行信效度分析,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91,具有良好的信效度。3)Champion健康信念模型量表(the Champion Health Belief Model Scale):該量表最早由Champion團(tuán)隊(duì)[12]于1894年設(shè)計(jì),本研究采用彭慧蛟[13]根據(jù)原量表和中文版修訂的專門針對(duì)腦卒中病人的健康信念量表。量表共有35個(gè)條目、6個(gè)維度,包括易感性、嚴(yán)重性、感知獲益、感知障礙、健康動(dòng)力和自我效能。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,總分35～175分,總分越高,表明病人的健康信念水平越好。量表用于評(píng)估腦卒中病人的健康信念,內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.80,Cronbach′s α系數(shù)為0.73～0.89。4)腦卒中病人健康行為量表:該量表由萬(wàn)麗紅等[14]編制,涵蓋運(yùn)動(dòng)、責(zé)任、營(yíng)養(yǎng)、指令、煙酒和服藥6個(gè)維度,共25個(gè)條目,每個(gè)條目設(shè)有4級(jí)行為頻率,即“從不”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄俺Ｒ?guī)”,分別計(jì)1～4分,總分越高表示健康行為水平越好。量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.85,Cronbach′s α系數(shù)為0.878。

1.2.2 調(diào)查方法

獲取醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人和科室同意后,選擇符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。首先解釋本研究的目的和意義,承諾信息保密原則,以研究者采用上述工具進(jìn)行詢問、病人回答的方式收集資料,對(duì)病人有疑慮的條目保持解釋的一致性,調(diào)查結(jié)束后當(dāng)場(chǎng)核查回收,確保資料的有效性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,定性資料用例數(shù)、構(gòu)成比(%)表示;符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距M(IQR)描述;相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。使用Mplus 8.3軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型,極大似然法(maximum Likelihood,MLL)進(jìn)行參數(shù)估計(jì),并通過Bootstrap方法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn),抽樣次數(shù)選擇1 000次。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

本研究共調(diào)查240例首發(fā)腦卒中病人,其中男161例(67.1%),女79例(32.9%);年齡(60.46±11.04)歲;文化程度:初中及以下148例(61.7%),高中51例(21.3%),專科及以上41例(17.1%);婚姻狀況:有配偶195例(81.3%),無(wú)配偶45例(18.7%);遺留后遺癥89例(37.1%),無(wú)后遺癥151例(62.9%)。

2.2 首發(fā)腦卒中病人家庭功能、健康信念和健康行為得分

首發(fā)腦卒中病人家庭功能總分為130.5(22)分,條目均分為2.18分,處于中等偏低水平,以行為控制得分和情感反應(yīng)得分較高,表明這2方面的家庭功能水平較差;健康信念總分為116(33)分,總體均分為3.37分,處于中等水平;健康行為總分為73(14)分,整體處于中等水平,其中服藥維度得分最高,運(yùn)動(dòng)和責(zé)任維度較低。詳見表1。

表1 首發(fā)腦卒中病人家庭功能、健康信念和健康行為得分 單位:分

2.3 首發(fā)腦卒中病人健康行為與家庭功能、健康信念的相關(guān)性

健康行為總分及各維度與家庭功能總分呈負(fù)相關(guān)(r值為-0.580～-0.318);與健康信念總分呈正相關(guān)(r值為0.468～0.781);家庭功能總分與健康信念總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.364)。見表2。

表2 首發(fā)腦卒中病人健康行為與家庭功能、健康信念的相關(guān)性(r值)

2.4 首發(fā)腦卒中病人健康信念在家庭功能與健康行為間中介效應(yīng)模型的構(gòu)建

根據(jù)上述結(jié)果,首發(fā)腦卒中病人健康行為與家庭功能、健康信念之間存在兩兩相關(guān)關(guān)系,為進(jìn)一步驗(yàn)證健康信念的中介作用,本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型設(shè)定初始模型,根據(jù)修正指數(shù)對(duì)模型進(jìn)行修正,最終形成以家庭功能為自變量、健康信念為中介變量,共同作用于健康行為的結(jié)構(gòu)方程模型,結(jié)果顯示模型各項(xiàng)擬合指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi),模型擬合良好。詳見圖1、表3。采用Bootstrap抽樣法檢驗(yàn)中介效應(yīng),結(jié)果表明家庭功能得分對(duì)健康行為產(chǎn)生直接負(fù)向影響,95%的置信區(qū)間不包含0,效應(yīng)量為-0.189;家庭功能得分還通過健康信念間接影響健康行為,95%的置信區(qū)間不包含0,中介效應(yīng)大小為-0.514,中介效應(yīng)占比為73.1%,表現(xiàn)為部分中介作用。詳見表4。

表3 模型擬合信息

表4 Bootstrap中介效應(yīng)檢驗(yàn)分析

3 討論

3.1 首發(fā)腦卒中病人健康行為現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示,首發(fā)腦卒中病人的健康行為總分為73.0(14)分,條目均分為2.87分,表明整體健康行為處于中等水平,與以往研究[15-16]基本一致,病人的健康行為還有待進(jìn)一步提升。病人的腦卒中復(fù)發(fā)和再入院很大程度上是不健康行為引起的。有研究表明,大多數(shù)腦卒中病人對(duì)自身生活方式感到滿意,并沒有強(qiáng)烈意愿做出健康相關(guān)的行為改變[17]。本研究中運(yùn)動(dòng)和責(zé)任維度得分相對(duì)較低,說明大部分病人缺乏一定運(yùn)動(dòng)鍛煉,健康責(zé)任意識(shí)不足,與閆婷婷等[18]研究結(jié)果一致。這可能是由于病人在發(fā)病后身體、認(rèn)知功能減退導(dǎo)致活動(dòng)受限,從而削弱了病人參與運(yùn)動(dòng)的意愿;另一方面許多病人在調(diào)查中表示不知道如何進(jìn)行運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)知識(shí)缺乏、沒有相關(guān)人員進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)也是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)行為較差的原因。國(guó)外研究表明,經(jīng)常進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠提升腦卒中病人的活動(dòng)耐力,改善病人的運(yùn)動(dòng)平衡、步態(tài)和肢體功能狀態(tài),有效預(yù)防和減少腦卒中復(fù)發(fā)[19]。因此,醫(yī)護(hù)人員在健康宣教過程中應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的重要性,幫助病人制定適合自身的運(yùn)動(dòng)方案,并告知病人運(yùn)動(dòng)過程中的注意事項(xiàng)。另一方面,由于本研究中調(diào)查對(duì)象大部分為農(nóng)民或工人,文化程度普遍不高,自我保健意識(shí)相對(duì)有所欠缺,提示社會(huì)應(yīng)繼續(xù)加大公眾腦卒中知識(shí)的普及,醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行隨訪,以促使病人提高健康責(zé)任意識(shí)。

3.2 首發(fā)腦卒中病人健康行為與家庭功能、健康信念的相關(guān)性

本研究中,首發(fā)腦卒中病人健康行為與家庭功能得分呈負(fù)相關(guān),但由于家庭功能評(píng)定量表得分越高,表明家庭功能水平越差,因此健康行為與家庭功能呈正相關(guān),這與相關(guān)研究結(jié)果[20]一致。一個(gè)家庭功能狀態(tài)良好的家庭,家庭角色和任務(wù)分配合理,家庭成員之間有積極的溝通和情感連結(jié),能有效解決病人采取健康行為的困難,并對(duì)不良行為進(jìn)行相應(yīng)約束,這些因素都為促使病人采取健康行為創(chuàng)造了有利條件,因此病人的健康行為越好。Gawulayo等[21]研究發(fā)現(xiàn),腦卒中對(duì)家庭而言是一個(gè)突發(fā)事件,會(huì)在一定程度上影響家庭功能的正常發(fā)揮。因此,醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)該有意識(shí)地關(guān)注可能存在家庭功能障礙的病人,采取相應(yīng)措施改善病人的家庭功能,從而提升病人的健康行為水平。此外,首發(fā)腦卒中病人的健康行為與健康信念也呈正相關(guān),健康信念水平越高,病人的健康行為表現(xiàn)越好。這驗(yàn)證了健康信念模式理論,該理論認(rèn)為健康信念是人們接受勸誡、采納某種有益健康的行為抑或是放棄危害健康行為的關(guān)鍵要素,只有當(dāng)個(gè)體有足夠維護(hù)健康的信念,才能激勵(lì)其建立或維持健康行為[22]。本研究中健康信念與運(yùn)動(dòng)維度的相關(guān)程度最高,表明健康信念能在一定程度上促進(jìn)病人采取運(yùn)動(dòng)鍛煉行為,這與Price等[23]研究結(jié)論相似。提示想要改善首發(fā)腦卒中病人的運(yùn)動(dòng)行為現(xiàn)狀,可以從干預(yù)病人的健康信念入手,如使病人明確運(yùn)動(dòng)的益處、了解病人對(duì)采取運(yùn)動(dòng)鍛煉的障礙,增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)自我效能等。

3.3 首發(fā)腦卒中病人健康信念在家庭功能與健康行為間的中介效應(yīng)

根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果,首發(fā)腦卒中病人的家庭功能和健康信念可以對(duì)健康行為產(chǎn)生直接正向影響,健康信念是家庭功能和健康行為間的中介變量,即在家庭功能對(duì)病人健康行為的影響中,有部分是通過健康信念作用的,其中介作用占總效應(yīng)的73.1%。腦卒中病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高,一旦發(fā)病病人常常伴有肢體功能障礙,這無(wú)疑增加了病人的生理和心理負(fù)擔(dān),而良好的家庭功能可以給予病人情感支持,幫助病人解決生活中的困難,這有助于引導(dǎo)病人積極面對(duì)疾病,增強(qiáng)其治療和康復(fù)的信心,病人則更愿意執(zhí)行有益于康復(fù)的健康行為。相反,若在長(zhǎng)期照護(hù)過程中家庭功能一旦紊亂,家庭照顧責(zé)任相互推脫,病人的情感需求得不到滿足,很容易出現(xiàn)抑郁情緒,從而影響病人建立積極的健康信念,最終導(dǎo)致健康行為水平的下降。國(guó)外有研究表明,通過給予青少年一個(gè)良好的家庭環(huán)境,可以改善其對(duì)于身體活動(dòng)的態(tài)度與信念,從而使其自愿參與到運(yùn)動(dòng)行為當(dāng)中[24]。因此,在今后的護(hù)理工作中,應(yīng)鼓勵(lì)家屬與病人多進(jìn)行溝通,采取相應(yīng)措施促進(jìn)家庭成員間的情感表達(dá),鼓勵(lì)雙方勇敢表達(dá)關(guān)心與支持,構(gòu)建支持系統(tǒng)幫助病人和家庭成員應(yīng)對(duì)角色變化,提升首發(fā)腦卒中病人的家庭功能,從而促使病人形成積極的健康信念,以達(dá)到提升其健康行為的目的。

4 小結(jié)

首發(fā)腦卒中病人的健康行為水平仍有待提升,本研究結(jié)論驗(yàn)證了健康信念在家庭功能與健康行為間起部分中介作用,證明了家庭功能會(huì)通過影響腦卒中病人的健康信念繼而影響其健康行為,提示未來(lái)可以制定基于家庭系統(tǒng)的健康管理措施,改善腦卒中病人的家庭功能,使病人建立對(duì)疾病正確的認(rèn)知與信念,增強(qiáng)病人糾正不良生活習(xí)慣的信心,從而提高健康行為水平,促進(jìn)疾病康復(fù)。同時(shí),本研究仍存在一定局限性,為橫斷面研究,且樣本來(lái)源于1所醫(yī)院,有待后續(xù)開展多中心、縱向研究對(duì)結(jié)果的可靠性進(jìn)一步驗(yàn)證。