彭正燕,楊艷梅,姜夢凡

蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院,安徽 233000

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是惡性腫瘤病人術后常見并發(fā)癥之一,發(fā)病率為4%～20%,包括肺栓塞(pulmonary embolism,PE)和深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)[1]。婦科惡性腫瘤病人因其特有的解剖結構特點,深靜脈血栓發(fā)生率為9.2%～15.6%,術后72 h內無癥狀VTE發(fā)生頻繁,且易被醫(yī)護人員忽視[2]。為降低急性深靜脈血栓及肺栓塞形成對病人進一步的危害,圍術期VTE預防需要做好全面的風險評估、重視高危病人的早期防護、制定統一流程管理、有計劃、有組織地落實護理措施[3]。自2019年開始,依托全國血栓防治能力項目建設推動,我院的VTE防控工作逐步規(guī)范,但是防控中依然發(fā)現術后VTE尤其是術后24 h無癥狀VTE發(fā)生率較高。為此,醫(yī)院制定了VTE篩查預防流程,以敏感指標形式進行環(huán)節(jié)質量控制,形成了醫(yī)護一體化的VTE防控流程,提高風險評估準確性、防護措施的及時性、有效降低婦科惡性腫瘤病人術后VTE的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 觀察對象

選取蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2020年9月—2021年5月已出院的行手術治療的婦科惡性腫瘤病人181例作為對照組;選取2021年7月—2022年3月出院的行手術治療的婦科惡性腫瘤病人170例作為觀察組。納入標準:1)病理診斷符合婦科惡性腫瘤,入院后擇期完成手術并順利出院室者;2)入院時經彩超檢查不存在深靜脈血栓;3)年齡≥18歲。排除標準:1)病情嚴重或因其他原因不能完成手術治療者,或術后因各種原因轉入他科室者;2)各種精神障礙及交流困難或下肢殘疾的病人。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

按照醫(yī)院VTE防控要求實施常規(guī)婦科惡性腫瘤圍術期靜脈血栓防護流程,分別在病人術前、手術當日及病情變化時采用Caprini量表進行評估,根據評估低、中、高危病人分別給予警示提醒、健康教育、下肢靜脈足泵機械預防,醫(yī)生根據病人手術類型評估出血風險后,對術后VTE高危病人使用藥物預防,出院定期隨訪。

1.2.2 觀察組

規(guī)范圍術期靜脈血栓預防流程,制定VTE篩查預防流程圖,并構建敏感指標體系進行質量控制管理,提高圍術期病人基礎預防和藥物預防的落實率。

1.2.2.1 篩查預防流程設計

通過回顧文獻結合醫(yī)院資源現狀構建婦科腫瘤病人VTE篩查預防標準化流程[4-5],經專家函詢保證內容科學性和權威性。1)篩查內容以D-二聚體水平>0.9 mg/L及結合血管彩超檢查[6-7]為主,根據風險評估情況完成篩查;2)根據篩查結果制定預防計劃,針對病人VTE風險等級及高凝狀態(tài)制定個體化預防措施。見圖1。

圖1 VTE篩查流程圖

1.2.2.2 人員組成及培訓

1)科室組建VTE防控小組,由科主任、護士長、質量控制員、院內VTE小組聯絡員組成,護士長負責全程管理及協調,科主任負責醫(yī)生組質量指標控制,2位組員協助環(huán)節(jié)質量核查。2)定期培訓,包括線上VTE專項培訓、院內培訓,同時結合實際病例定期討論,每月對特殊案例進行分析等;特殊病例由護士長與醫(yī)生溝通,闡明該項工作應當醫(yī)護合作共同參與,分享最新進展,取得醫(yī)生最大限度的配合。

1.2.2.3 醫(yī)護協作的流程

1)入院評估、篩查與預防:護士接診病人后使用Caprini風險評估模型評估病人風險等級,并給予相關知識宣教。達到高危及以上者,床頭置警示標識,醫(yī)生建立出血風險評估表,所有病人首次監(jiān)測D-二聚體水平>0.9 mg/L者行下肢血管彩超排查有無血栓存在,嚴格實施防治措施[8]。2)術前評估:特殊病人經處理后根據具體情況必要時再次復查B超或D-二聚體。3)術后重新評估與預防:及時聯系B超室行床邊血管彩超檢查,術后24 h內須完成該項檢查,提醒醫(yī)生及時建立出血風險評估表,根據醫(yī)囑落實預防措施,對病人及家屬行健康指導,并做好觀察護理記錄。4)術后抗凝:根據出血風險評估結果及時提醒醫(yī)生進行藥物抗凝。

1.2.2.4 環(huán)節(jié)質量控制管理

1)構建VTE敏感指標體系,制定圍術期早期康復落實率、規(guī)范篩查及預防合格率、預防措施正確率等核查表進行質量控制,定期核查并分析反饋。2)抓住質量控制重點環(huán)節(jié)管理。術前對病人做好心理疏導,評估病人知識掌握及基礎預防的依從性,做好術前胃腸道管理,縮短禁食、禁水時間,手術時間不可控情況下遵醫(yī)囑予以靜脈補液。術前評估病人活動量,活動能力不足給予機械預防,包括間歇壓力泵(每天1 h或2 h)、指導穿著梯度壓力襪,高凝狀態(tài)病人術前與醫(yī)生溝通給予藥物預防措施。針對術后24 h內肌間血栓的高發(fā)現象,及時給予機械預防,間歇使用壓力泵,每天3 h或4 h,梯度壓力襪持續(xù)穿著,評估并指導病人早期進食、進水,有效控制疼痛,鼓勵病人自主活動及肢體功能鍛煉,及時篩查排除早期無癥狀靜脈血栓。3)術后醫(yī)護溝通落實預防性抗凝,關注術后D-二聚體的檢驗結果,每日評估病人肢體癥狀、督促預防措施規(guī)范實施。4)出院預防,VTE高危的外科腫瘤病人在術后需進行4周的抗凝治療預防血栓[9],病人出院時再次進行風險評估,VTE高危且無藥物抗凝禁忌證病人繼續(xù)遵醫(yī)囑口服抗凝藥,并做好登記及用藥指導。5)借助隨訪軟件管理抗凝藥物執(zhí)行情況及肢體癥狀,指導病人于術后1個月左右返院復查。

1.3 評價指標

1.3.1 VTE發(fā)生率

統計病人出院1個月內VTE發(fā)生情況隨訪結果評定,VTE發(fā)生率=VTE發(fā)生例數/總例數×100%。

1.3.2 機械預防落實率

從病人入院起至出院階段,按照風險篩查評估需要執(zhí)行機械預防者,術前應用間歇壓力泵以每天1 h或2 h執(zhí)行到手術日,術后應用間歇性壓力泵以每天3 h或4 h,為完成標準,術后執(zhí)行時間3～4 d。機械預防落實率=標準完成例數/需執(zhí)行例數×100%。

1.3.3 術后抗凝藥物使用率

按照風險篩查流程評估符合抗凝標準例數?？鼓幨褂寐?實際應用抗凝例數/符合執(zhí)行抗凝標準例數×100%。

1.3.4 出院抗凝藥物使用率

隨訪記錄VTE高風險病人術后1個月內實際應用抗凝藥情況。出院抗凝藥使用率=實際應用例數/登記需要執(zhí)行例數×100%。

1.3.5 D-二聚體水平

評定兩組病人的D-二聚體水平。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象基本情況

對照組181例,年齡23～79(55.01±10.29)歲;宮頸癌79例,子宮內膜癌58例,卵巢癌38例,外陰及陰道等惡性腫瘤6例。觀察組170例,年齡22～77(54.03±10.85)歲;宮頸癌65例,子宮內膜癌49例,卵巢癌47例,外陰及陰道癌等惡性腫瘤9例。兩組病人基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 VTE發(fā)生率及D-二聚體水平

觀察組術后發(fā)生VTE 5例,發(fā)生率為2.9%,均為術后24 h內檢出的下肢肌壁間靜脈血栓;對照組術后發(fā)生VTE 17例,發(fā)生率為9.4%,其中14例為在術后24 h內檢出的雙側或單側小腿肌壁間靜脈血栓,1例為腘靜脈及股靜脈血栓,2例為肺栓塞。觀察組發(fā)生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組術后DVT發(fā)生率及D-二聚體水平比較

2.3 預防措施落實率(見表3)

表3 兩組病人預防措施落實率比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 流程化VTE預防質量控制管理能夠及時識別早期無癥狀VTE

惡性腫瘤本身容易并發(fā)VTE,而婦科惡性腫瘤因盆腔特殊的解剖位置,術中制動、術后臥床時間長、麻醉及手術創(chuàng)傷等易導致VTE發(fā)生[7]。有研究認為年齡超過43.5歲,手術時間超過2 h的情況下會極大增加術后VTE風險[8]。國內研究表明,子宮內膜癌病人術后深靜脈血栓易發(fā)生在術后6～24 h[9],孫灝[10]研究認為,創(chuàng)傷后1～3 d為VTE的高發(fā)期,并且術后1 d以肌間靜脈血栓為主。本研究顯示,觀察組、對照組婦科惡性腫瘤病人術后VTE發(fā)生率為2.9%、9.4%,無癥狀VTE均為術后4～24 h內發(fā)現的小腿肌壁間靜脈血栓。由于無癥狀VTE不易被發(fā)現,如果沒有及時發(fā)現和抗凝處理,病情容易被忽視或進一步發(fā)展。早期識別婦科惡性腫瘤病人VTE風險并進行及時干預,能有效減少和避免嚴重的VTE事件的發(fā)生[11]。本研究通過對入院、術前及術后篩查,及時發(fā)現VTE風險及無癥狀VTE,并予以抗凝治療干預,避免了下肢近端血栓及肺栓塞事件的發(fā)生。

3.2 流程化VTE預防質量控制管理能彌補常規(guī)圍術期血栓預防工作存在的短板,做到評估、預防措施個體化

通過對VTE病人訪談及病歷查閱發(fā)現,術后早期無癥狀VTE高發(fā)與多種因素有關。1)缺乏個體化風險評估:對病人高危因素沒有詳細評估以及對Caprini 量表內容掌握不足,術前不能評估出病人風險重點,尤其是合并癥和血液高凝狀態(tài)。2)不重視術前預防:惡性腫瘤很多處于高凝狀態(tài)[12],術前沒有適當的抗凝,機械預防落實率低。3)病人術前活動及功能鍛煉依從性差,基礎預防落實不足,由于術前緊張、焦慮、術前準備等因素,術前活動減少,進食水較少,尤其術前禁食、禁水時間較長等因素。4)因出血風險及手術室相關規(guī)定,病人在術中基本無預防措施。5)術后早期康復落實不足,病人不能做到術后早期飲水及早期活動。為降低術后早期無癥狀肌間靜脈血栓的發(fā)生,科室通過早期康復計劃表推進病人圍術期進食、進水、早期活動、早期功能鍛煉、有效鎮(zhèn)痛等關鍵指標,以規(guī)范評估及預防措施個體化[4]等考核指標評價VTE預防措施實施率,有效地降低了術后早期VTE的發(fā)生。

3.3 流程化VTE預防質量控制管理使藥物抗凝應用更及時、規(guī)范,從而有效改善病人術后的高凝狀態(tài)

相關指南提出,抗凝藥物對于降低惡性腫瘤病人的高凝狀態(tài)效果較好,藥物預防可以降低圍術期近50%的VTE發(fā)生率[1]。有研究認為婦科手術后抗凝預防的最佳時機應在術后24 h內[13]。專家共識建議婦科手術后藥物預防應盡早在術后6～12 h開始,高?；驑O高危病人應聯合機械預防與藥物預防[2]。但在實際工作中,各級醫(yī)院對于VTE防控的意識和管理規(guī)范執(zhí)行落實不一,高風險病人是否抗凝及抗凝時機等由主管醫(yī)生負責,而醫(yī)生對于VTE防控意識受多種因素影響,導致規(guī)范抗凝落實率較低。本研究實施流程化質量控制管理,首先,對護士進行規(guī)范培訓,并在VTE預防流程中從術前到出院全面評估病人VTE發(fā)生風險,根據檢驗報告,及時反饋醫(yī)生,嚴格執(zhí)行抗凝醫(yī)囑并觀察出血情況。通過醫(yī)護協作,逐步達成規(guī)范共識,有效地提升了醫(yī)生抗凝的落實率及規(guī)范性[14]。

3.4 環(huán)節(jié)質量控制管理促進VTE防控規(guī)范化

國家高度重視院內VTE防治,臨床實踐指南也不斷更新,但是各所醫(yī)院執(zhí)行情況差距很大,很多醫(yī)院對VTE預防指南的依從性不高,可能與醫(yī)護人員對防控知識掌握不夠全面和深刻以及對VTE風險識別不足[15]有關。VTE防控是醫(yī)療質量管理重點之一,指南也建議醫(yī)院應建立VTE質量評價指標進行考核,以明確需要改善的問題[16]。制定防控流程便于醫(yī)護在各個環(huán)節(jié)參照實施,減少醫(yī)護因知識儲備不足帶來的風險評估不足、防控措施被忽視的現象。本研究在院內VTE防控要求的基礎上對全科護理人員進行流程培訓及VTE相關知識系列培訓考核,對出現的問題進行分析,醫(yī)護合作問題單獨溝通,逐步形成對婦科惡性腫瘤病人圍術期VTE防控的全程管理。

4 小結與展望

綜上所述,實施流程化VTE預防質量控制管理將規(guī)范的VTE預防流程和環(huán)節(jié)質量控制結合,兩者相輔相成,流程便于醫(yī)護在各個環(huán)節(jié)參照實施,有利于推動醫(yī)護一體化VTE防控建設;環(huán)節(jié)質量控制在流程實施過程中發(fā)揮監(jiān)管作用,促進各個步驟的落實與整改,有利于改善工作質量、提高工作效率,從而降低術后VTE的發(fā)生率。本研究的不足之處在于VTE預防流程未完全參照疾病診斷相關分組(DRG)付費模式下的成本管理要求進行,且D-二聚體篩查血栓的閾值有待于深度探討,這也是未來的研究方向,需要建立更加科學、規(guī)范、經濟的VTE預防流程。