陳綺仁,楊麗麗,姚荔荔,章國(guó)亮

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院,福建351100

術(shù)后排尿功能障礙常見(jiàn)于采用椎管內(nèi)麻醉的手術(shù)病人,比如腹盆腔手術(shù)、肛腸手術(shù)和骨關(guān)節(jié)置換手術(shù)等[1],癥狀嚴(yán)重者常需要插導(dǎo)尿管引流尿液。由于對(duì)排尿功能障礙的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)麻醉方式的不同,發(fā)病率差異較大,文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生率為0.5%～70.0%[2]。臨床常遇到采用全身麻醉方式進(jìn)行手術(shù)也會(huì)出現(xiàn)排尿困難的情況。相關(guān)研究認(rèn)為,這種情況的發(fā)生可能與手術(shù)時(shí)間、輸液量以及手術(shù)引起的疼痛有關(guān)[2]。一般情況下,這種排尿困難癥狀是暫時(shí)性的,但癥狀急迫而保守干預(yù)無(wú)效的情況下則需要插導(dǎo)尿管,這給病人帶來(lái)生理上的不適,并增加了尿路感染的可能。隨著甲狀腺外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,對(duì)手術(shù)安全性的需要更高,目前甲狀腺外科手術(shù)多采用全身麻醉。部分病人會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)排尿功能障礙的癥狀,其中癥狀較為急迫者需要留置導(dǎo)尿管。本研究收集了我院甲狀腺外科2020年1月—2021年 12 月收治的1 004例手術(shù)病人臨床資料,分析術(shù)后出現(xiàn)排尿障礙的危險(xiǎn)因素,探討術(shù)后排尿障礙的防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2020年1 月—2021 年12 月我院甲狀腺外科收治的甲狀腺疾病病人1 004例,男207例,女797例,年齡(49.1±13.4)歲。收集病人的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病、腹部手術(shù)史、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵的使用以及病理類(lèi)型等臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):實(shí)施全身麻醉輔助手術(shù)的病人,包括甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺惡性腫瘤、甲狀旁腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫和甲狀腺功能亢進(jìn)等。排除標(biāo)準(zhǔn):前列腺增生;泌尿系統(tǒng)感染;心、肺、腎功能不全者;采用局部麻醉或頸叢麻醉;術(shù)前已做導(dǎo)尿準(zhǔn)備者。

1.2 方法

根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生暫時(shí)性排尿功能障礙,將病例分為排尿障礙組與無(wú)排尿障礙組,分析兩組性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病(呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓病、糖尿病等)、腹部手術(shù)史、病理類(lèi)型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間以及是否使用鎮(zhèn)痛泵等的差異,找出與術(shù)后排尿功能障礙密切相關(guān)的變量。利用這些變量構(gòu)建Logistic回歸模型,進(jìn)一步探索影響術(shù)后排尿功能障礙的獨(dú)立險(xiǎn)因素。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄病人術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生率。根據(jù)術(shù)后排尿的自主能力分為3種情況:1)無(wú)排尿困難;2)有排尿困難,經(jīng)誘導(dǎo)護(hù)理后可自主排尿;3)有排尿困難,經(jīng)誘導(dǎo)護(hù)理超過(guò)30 min后仍不能排尿,需插導(dǎo)尿管引流尿液。將2)、3)兩種情況定義為暫時(shí)性排尿功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后暫時(shí)性排尿功能障礙的發(fā)生情況

1 004例病人術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙98例,其中經(jīng)誘導(dǎo)護(hù)理后自主排尿者44例,需插導(dǎo)尿管引流尿液者54例,排尿功能障礙總發(fā)生率為9.8%,插管導(dǎo)尿率5.4%。所有排尿功能障礙均發(fā)生于術(shù)后12 h內(nèi),導(dǎo)尿病人均在次日順利拔除尿管,無(wú)再發(fā)生排尿困難情況。

2.2 不同特征甲狀腺術(shù)后病人排尿功能障礙發(fā)生的比較

排尿障礙組的手術(shù)時(shí)間為(90.9±21.3)min,無(wú)排尿障礙組的手術(shù)時(shí)間為(79.8±24.9)min,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。排尿障礙組的鎮(zhèn)痛泵使用率為37.8%,無(wú)排尿障礙組的鎮(zhèn)痛泵使用率為7.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。排尿障礙組的惡性腫瘤比率為56.1%,無(wú)排尿障礙組的惡性腫瘤比率為40.9%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。兩組性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、腹部手術(shù)史和手術(shù)類(lèi)型的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 不同特征甲狀腺術(shù)后病人排尿功能障礙發(fā)生情況比較

2.3 甲狀腺術(shù)后排尿功能障礙的危險(xiǎn)因素

將手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵的使用和病理類(lèi)型納入為協(xié)變量,排尿功能障礙作為因變量(有=1,無(wú)=0),利用二元Logistic多因素回歸模型分析,手術(shù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛泵的使用是甲狀腺術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表2。

表2 甲狀腺術(shù)后排尿功能障礙的多因素分析

2.4 甲狀腺術(shù)后排尿功能障礙留置導(dǎo)尿的危險(xiǎn)因素

利用Logistic多因素回歸模型分析排尿障礙留置導(dǎo)尿的危險(xiǎn)因素,將手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵的使用和病理類(lèi)型納入為協(xié)變量,是否留置導(dǎo)尿管作為因變量(是=1,否=0),分析結(jié)果顯示,鎮(zhèn)痛泵的使用是甲狀腺術(shù)后病人發(fā)生排尿功能障礙需要導(dǎo)尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表3。

表3 甲狀腺術(shù)后排尿障礙需留置導(dǎo)尿的多因素回歸分析

3 討論

3.1 術(shù)后排尿功能障礙的處理現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素

術(shù)后排尿困難是病人術(shù)后面臨的常見(jiàn)問(wèn)題。病人出現(xiàn)術(shù)后排尿困難,宜首選無(wú)創(chuàng)傷的誘導(dǎo)排尿法,比如調(diào)整姿勢(shì)和體位、扶病人坐起或抬高上身、膀胱熱敷、按摩下腹部以及利用條件反射等方法誘導(dǎo)排尿。如誘導(dǎo)無(wú)效則需插導(dǎo)尿管,而插導(dǎo)尿管會(huì)給病人帶來(lái)痛苦,甚至有發(fā)生尿道損傷、尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此,找到影響病人術(shù)后排尿困難的危險(xiǎn)因素,有助于制定個(gè)體化的預(yù)防方案,減少尿路感染的發(fā)生,提高病人的住院體驗(yàn)。本研究以我院甲狀腺外科采用全身麻醉輔助手術(shù)病人為研究對(duì)象,分析排尿功能障礙的發(fā)生與病人臨床特征的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵的使用和病理類(lèi)型與術(shù)后排尿功能障礙相關(guān)。運(yùn)用Logistic回歸分析確定手術(shù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛泵是術(shù)后排尿功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而鎮(zhèn)痛泵的使用則是甲狀腺術(shù)后病人需要留置導(dǎo)尿管引流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2 排尿功能障礙危險(xiǎn)因素的理論及臨床分析

人的排尿反射受大腦皮層指揮控制[3],而膀胱逼尿肌、腹肌的功能和尿道的阻力直接影響排尿結(jié)果。阿片類(lèi)藥物是臨床麻醉中常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛藥。阿片類(lèi)藥物可通過(guò)興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓以及周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)中的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[4]。阿片類(lèi)藥物能夠作用于人體多個(gè)器官而引起相應(yīng)的副作用。有文獻(xiàn)報(bào)道阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物能夠降低神經(jīng)反射,抑制排尿功能[4]。本研究分析顯示,手術(shù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛泵的使用是引起病人排尿困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而鎮(zhèn)痛泵的使用是導(dǎo)致病人排尿乏力加重,需要借助導(dǎo)尿的關(guān)鍵因素。由于手術(shù)時(shí)間與麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物的用量是直接相關(guān)的,而鎮(zhèn)痛泵的使用在手術(shù)后延續(xù)了鎮(zhèn)痛藥物使用,兩種因素的疊加導(dǎo)致了病人術(shù)后排尿功能恢復(fù)緩慢,甚至需要留置導(dǎo)尿管。本研究結(jié)果同樣反映了麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物對(duì)排尿功能具有抑制作用。

3.3 影響術(shù)后排尿功能的其他相關(guān)因素

除上述因素以外,病人自身的健康狀況也可能是術(shù)后尿潴留的危險(xiǎn)因素之一。一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為,男性、老齡(>62歲)、術(shù)前泌尿系統(tǒng)疾病、糖尿病等是術(shù)后尿潴留的危險(xiǎn)因素[5]。這可能與年老體弱、膀胱感知能力下降,再加上麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用有關(guān),膀胱出現(xiàn)充盈后而無(wú)尿意或排尿無(wú)力的情況。此外,病人所處的病房環(huán)境、術(shù)后精神狀態(tài)[6-7]、術(shù)前床上排尿鍛煉不充分以及術(shù)中、術(shù)后輸液量過(guò)多[8]也是引起病人術(shù)后排尿困難的重要因素,而這些綜合因素的疊加,最終引起術(shù)后排尿困難的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,病人術(shù)后排尿功能障礙與年齡、基礎(chǔ)疾病及腹部手術(shù)史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與甲狀腺外科手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)小、病例整體年齡輕和術(shù)前基礎(chǔ)疾病控制好有關(guān)。

4 小結(jié)

術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估病人潛在的危險(xiǎn)因素,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)于有排尿困難高危因素的病人,比如病理可能是惡性、預(yù)測(cè)手術(shù)難度大、術(shù)時(shí)間長(zhǎng),應(yīng)針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)前平臥排尿指導(dǎo)訓(xùn)練,加強(qiáng)術(shù)前宣教和安撫消除緊張情緒,術(shù)中術(shù)后酌情減少輸液量,術(shù)后根據(jù)病人疼痛評(píng)分酌情使用鎮(zhèn)痛泵。盡量給病人創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境,以減少術(shù)后排尿困難的發(fā)生。