馬佳佳,施 雁*,劉賢亮,牛淑珍,王 莉 ,居海嶺,吳松起,李 睿,夏文婧

1.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院,上海200072;2.井岡山大學護理學院

缺血性腦卒中(ischemic stroke)是由于腦供血動脈狹窄或閉塞導致的腦組織缺血壞死[1],具有高致死率、高致殘率、高復發(fā)率等特點,是腦卒中防治的重點關注人群[2]。我國缺血性腦卒中的發(fā)病率每年以8.3%的速度攀升,屬于缺血性腦卒中高患病率地區(qū)[3-4]。缺血性腦卒中病人大多病情復雜,在疾病穩(wěn)定期會出現不同程度的功能障礙以及后遺癥,僅靠住院期間的治療難以滿足病人多方面的照護要求[5-7]。而居家康復作為配合我國醫(yī)療改革實施的一項重要工作,可使病人在院內治療和院外照護實現一體化以保證疾病康復的持續(xù)性,對幫助缺血性腦卒中病人最大限度地回歸社會具有重大意義[8-10]。當前不同醫(yī)療機構的缺血性腦卒中居家康復方案包括服務團隊組成、服務方式、服務時間等多個方面不盡相同[11-13],客觀的缺血性腦卒中居家康復效果評價指標可幫助醫(yī)務人員及時評判居家康復服務方案的有效性并進行相應調整及優(yōu)化,達到改善病人預后的最終目標?，F有缺血性腦卒中居家康復效果評價相關文獻或實踐中的評價指標缺乏系統(tǒng)梳理,國內外鮮見缺血性腦卒中居家康復效果評價體系的系統(tǒng)研究?；诖?本研究旨在根據循證分析的理念和方法對缺血性腦卒中居家康復效果評價指標進行評價和總結,分析近年來相關指標的應用情況,為缺血性腦卒中居家康復效果評價體系的構建提供參考。

1 資料與方法

1.1 提出研究問題

根據Cochrane的PICO模型提出研究問題,即特定的人群(population,P):缺血性腦卒中病人;干預或暴露因素(intervention,I):評價指標、評價體系;對照組或另一種可用于比較的干預措施 (control/comparator,C):本研究不涉及;結局(outcome,O):居家康復效果。

1.2 檢索方法

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、MedLine、EBSCO、Scopus和PsycINFO 9個英文數據庫及中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫4個中文數據庫,檢索時限為建庫至2021年8月1日。收集缺血性腦卒中居家康復效果評價的相關研究,同時對納入文獻中的參考文獻進行追溯補充相關文獻。本研究采用主題詞與自由詞相結合的方式進行文獻檢索,中文檢索詞包括:缺血性腦卒中/腦梗死/腦梗塞;居家康復/家庭康復/社區(qū)康復/遠程康復/居家照護/社區(qū)照護;效果/成效/結果/結局;指標/評價指標。英文檢索詞包括:“ischemic stroke/cerebral ischemic stroke/ischemic cerebral infarction/cerebral infarction/brain infarction” “home-based rehabilitation/home-based care/community rehabilitation/family rehabilitation/telerehabilitation rehabilitation” “effect/efficiency/ result/outcome” “evaluation indicators/evaluation index”。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究對象為處于疾病穩(wěn)定期的缺血性腦卒中居家康復病人;2)研究內容為缺血性腦卒中居家康復效果評價的研究;3)研究使用的評價指標在文獻中能夠準確體現。排除標準:1)信息不全面或質量評價等級較低(C級)的文獻;2)無法獲取全文的文獻;3)非中英文文獻;4)個案報道或會議論文;5)僅介紹單一指標或指標介紹不全的文獻。指標整理分類原則:合并意義相同、名稱相似或相近的指標,選擇最能體現指標意義、最具科學性和規(guī)范性的指標名稱進行命名并疊加引用頻次;若指標反映的是缺血性腦卒中居家康復效果的某一方面指標,則將其進行分類整理。提取評價指標的評價方法、評價工具或計算公式等內容。

1.4 資料獲取與文獻質量評價

由2名經過循證培訓的研究人員根據檢索策略、文獻納入與排除標準、指標整理分類原則獨立進行文獻的檢索、篩選和資料的提取并交叉核對,如意見不一致則咨詢第3名研究人員協(xié)助判斷。本研究使用EndNote軟件對檢索獲得的所有文獻進行管理,研究人員閱讀文題和摘要完成文獻的初步篩選后,再通過閱讀全文進行二次復篩最終決定是否納入該文獻。按預先設計的表格提取資料,資料提取內容主要包括題名、作者信息、文獻的發(fā)表年份、國家或地區(qū)、研究類型、文獻證據等級及質量、文獻涉及的評價指標。對納入文獻中所涉及指標進行整理和分類,提取引用頻次>1次的指標[14]。本研究采用約翰霍普金斯模型[15-16]中的證據等級和質量方針實施納入文獻的循證評價。該模型將證據優(yōu)勢分為5個等級:其中Ⅰ～Ⅲ級為研究型證據,Ⅳ、Ⅴ級為非研究型證據;文獻質量分為A級、B級、C級 3個等級:樣本量大小足以進行研究設計、足夠的控制、明確的結論、基于全面的文獻檢索形成意見一致的高質量文獻為A級;樣本大小足以進行研究設計、合理一致的結果和較明確的結論、較全面的文獻綜述為B級;證據很少、結果不一致、樣本量不足、無法得出結論的文獻為C級。在正式評價之前對2名證據評價員進行培訓,確保評價員對評價工具和評價程序的理解達到一致,以增加評價結果的可靠性。

1.5 統(tǒng)計學方法

利用EndNote X9軟件進行文獻的獲取和篩選,利用Excel 2019工具包對檢索所獲得的文獻進行數據整理分析,將文獻中涉及的評價指標進行分類、匯總、計算引用頻次。

2 結果

2.1 文獻檢索流程與結果

根據制定的檢索式及檢索策略初步獲取文獻1 421篇,經EndNote文獻管理軟件查重后獲得976篇;通過閱讀文題和摘要初篩納入文獻976篇;進一步閱讀全文后根據文獻的納入、排除標準最終納入49篇文獻,文獻發(fā)表于2002—2021年,其中英文文獻41篇,中文文獻8篇。文獻檢索及篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本情況

在納入的49篇文獻中,發(fā)表時間為2019年和2020年文獻最多,各為7篇(14.3%),其次為2017年和2018年,各為6篇(12.2%);49篇文獻來自14個國家/地區(qū),其中中國13篇(26.5%),美國10篇(20.4%),加拿大7篇(14.3%),英國5篇(10.2%),伊朗3篇(6.1%),巴西和泰國各2篇(4.1%),新西蘭、挪威、法國、印度、丹麥、西班牙、澳大利亞各1篇(2.0%)。49篇文獻質量評價結果:ⅠA級1篇(2.0%),ⅠB級18篇(36.7%),ⅡA級1篇(2.0%),ⅡB級17篇(34.7%),ⅢA級2篇(4.1%),ⅢB級5篇(10.2%),ⅣA級5篇(10.2%)。

2.3 缺血性腦卒中居家康復效果評價指標

對納入研究所涉及的缺血性腦卒中居家康復效果評價指標進行分類和整理,最終納入的49篇文獻共提取6個類別、78個評價指標,其中生理功能評價指標48個(61.5%),心理功能評價指標7個(9.0%),社會功能評價指標5個(6.4%),病人疾病應對水平評價指標6個(7.7%),社會支持水平評價指標5個(6.4%),醫(yī)療資源利用情況評價指標7個(9.0%)。其中同一指標有2種及以上名稱的17個(21.8%);同一指標有2種及以上的評價標準、測量方法、評價工具或計算公式的15個(19.2%);應用頻次≥10次的指標11個(14.1%),應用只有1次的指標22個(28.2%);應用頻次居前5位的評價指標分別為日常生活能力、肢體運動功能、認知功能、抑郁發(fā)生情況、病人自我效能。應用頻次≥3次的49項缺血性腦卒中居家康復效果評價指標見表1。

表1 缺血性腦卒中居家康復效果評價指標應用情況(n=49)

3 討論

3.1 缺血性腦卒中居家康復效果評價范圍有待拓展

在文獻循證分析的過程中發(fā)現,6個類別的評價指標種類所占的比重差異較大,引用頻率低于5%的指標所占比例接近30%,這反映了有關缺血性腦卒中居家康復效果評價指標的差異性較大,且很大一部分比例的指標不常用。本研究結果發(fā)現,目前醫(yī)務人員在缺血性腦卒中居家康復效果評價比較注重病人的生理功能,而對病人的心理功能、社會功能、病人自身的疾病應對水平、社會支持水平和醫(yī)療資源利用情況方面的指標,無論在指標個數上還是使用頻率上都比較少。近年來,醫(yī)療衛(wèi)生管理部門對病人整體康復效果的評價指標,特別是對病人的社會功能、家庭功能、醫(yī)療資源利用情況等方面的相關指標越來越重視[17],基于此,不應該將缺血性腦卒中病人的整體居家康復效果局限在病人的生理功能上,應以整體康復的觀念對病人進行評價,并將社會支持、醫(yī)療資源利用情況等納入考評范圍內,在評價缺血性腦卒中居家康復效果時應拓展評價的角度和范圍,加強除生理功能外的其他方面的評價指標,盡可能對缺血性腦卒中病人的居家康復效果進行全面評價,為有效選擇缺血性腦卒中居家康復方案提供依據。

3.2 缺血性腦卒中居家康復效果評價指標有待規(guī)范

通過進一步閱讀文獻發(fā)現,文獻中對部分評價指標判斷標準不一致,如肢體運動功能、精神狀態(tài)、情緒狀態(tài)、社會活動參與度等有2種及以上的評價標準、測量方法、評價工具或計算公式的評價指標的占比接近20%。這說明缺血性腦卒中居家康復效果評價指標在統(tǒng)計術語使用上的不規(guī)范性,比如肢體運動功能,也有稱為肢體活動能力、上下肢功能障礙改善情況、軀體移動功能、獨立運動功能等;關節(jié)活動能力,有稱活動靈敏度、功能活動限制情況、肢體活動度等;體力,也稱體力活動水平、活動強度、日常體力活動等。另外,在指標選擇上應當盡可能遵守科學客觀的原則,但本研究發(fā)現,有些已經在臨床實踐中應用的評價指標判斷標準比較主觀,如居家環(huán)境改善情況、腦卒中危險因素控制情況、病人自我效能等。因此,有必要對評價指標進行嚴格篩選,并對評價指標的名稱及其評價標準進行規(guī)范。

3.3 構建一套科學、合理、可行的缺血性腦卒中居家康復效果評價體系

前期研究結果顯示,目前效果評價在居家康復服務項目的整體實施中相對薄弱,國內對缺血性腦卒中居家康復效果評價體系的研究幾乎是空白,在“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯動的背景下構建缺血性腦卒中居家康復效果評價指標體系刻不容緩[18-19]。目前,多數研究在探討缺血性腦卒中病人居家康復效果的改善程度時僅以病人為效果評價對象,僅能反映缺血性腦卒中居家病人的部分康復效果,評價內容不全面。分析缺血性腦卒中居家康復的服務和管理重點,構建規(guī)范、統(tǒng)一的效果評價指標體系,才能科學、客觀、全面地評價各種居家康復服務項目,并有的放矢地針對存在的問題進行改進,從而促進缺血性腦卒中居家康復服務項目的良性、有序發(fā)展。隨著循證科學方法和衛(wèi)生評估技術的發(fā)展,可在缺血性腦卒中居家康復效果評價研究的前期進行循證分析,確定評價指標,結合德爾菲法對指標進行權重的計算,后期對評價指標體系進行實證研究,從而建立一套科學可推廣、具有較強可操作性的缺血性腦卒中居家康復效果評價體系。

4 小結

本研究對近20年有關缺血性腦卒中居家康復效果評價的文獻進行循證分析,共提取了6個類別共78項評價指標,為后期缺血性腦卒中居家康復效果評價指標池及指標體系的構建提供了一定的數據支持。本研究發(fā)現,目前應用于缺血性腦卒中居家康復效果評價的指標存在評價范圍相對狹窄、指標應用不規(guī)范等問題,評價指標有待進一步整合。同時,本研究具有一定的局限性:鑒于本研究是采用循證分析的理念探討缺血性腦卒中居家康復效果評價指標體系的構建,目前國內暫無可供借鑒的系統(tǒng)評價,導致比較性較差;除此之外,本研究還存在中英文文獻數量相差較多、指標對比性相對較弱等局限性,后續(xù)有待隨著研究的更新,納入更多的文獻對缺血性腦卒中居家康復效果評價指標加以補充和完善。