陳 靜,劉海微,胡 蓉

中南大學湘雅醫(yī)院,湖南 410008

壓力性損傷是對皮膚和下層組織的局部損傷,通常是在骨質(zhì)突出部位,由于壓力或壓力與剪切力的結(jié)合而造成[1]。醫(yī)院獲得性壓力損傷是一種常見的可預防疾病,發(fā)生率為4.7%～31.0%[2]。常見風險因素包括高齡、行動不便、精神狀況改變、大小便失禁、因骨折住院、手術(shù)干預、食欲下降、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)等[3]。壓力性損傷是可以預防的,研究表明有很多干預措施,但是有不同的效果,干預措施有減壓、專用床墊、骨突起敷料、監(jiān)測設備、營養(yǎng)支持和使用皮膚保濕劑等[4]。改變體位是有效的干預措施。研究表明頭高足底位(床頭與地面夾角為10°),再將病人背部抬高20°(反向特倫特洛夫位),可防止骶尾部壓力性損傷[5]。不同體位的著力點不同,降低病人的身體和支撐表面之間的界面壓力是一種有效的臨床干預措施,仰臥位時著力點主要是骶尾、足跟、枕部等,而曲線仰臥位是將傳統(tǒng)直線型改為曲線型,使小腿肌肉部位的界面壓力增高,而尾骶部、足跟部壓力的界面壓力峰值降低的體位。研究表明彎曲仰臥位增加了與支撐表面的整體接觸面積,改善了舒適度,并增強了壓力再分配[6]。目前有很多研究表明曲線仰臥位的效果,但是存在各著力點壓力不一致,李巖等[7]研究表明實施直線型仰臥位后肩胛部和枕后部壓力峰值無統(tǒng)計學意義,而張潔[8]研究表明枕部壓強低于對照組,肩胛部壓強不明顯,而小腿壓力高于對照組。故本研究擬探討曲線仰臥位預防病人壓力性損傷效果的Meta分析,為壓力性損傷的預防提供建議。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)、EMbase、PubMed、Web of Science、the Cochrance Library等關(guān)于曲線仰臥位對病人壓力性損傷預防效果干預的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。檢索時限為建庫至2022年12月16日。中文檢索采用主題詞進行檢索:曲線AND仰臥AND(壓瘡OR壓力性損傷)。英文檢索式為:curvilinear AND position AND pressure。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究類型:公開發(fā)表的RCT,語言為中文和英文。2)研究對象:年齡≥18歲,在醫(yī)院住院或手術(shù)的病人。3)干預措施:試驗組實施曲線仰臥位干預,對照組實施常規(guī)體位,干預時間無限。4)評價指標:壓力性損傷或各壓力性損傷分期發(fā)生率;壓迫部位影響(骶尾、枕部、足部、小腿或肩胛等,單位為mmHg);Braden壓力性損傷風險量表(包括感知能力、活動能力、移動能力、潮濕程度、營養(yǎng)攝取能力及摩擦力/剪切力)評分效果。

1.2.2 排除標準

1)重復發(fā)表的文獻;2)計算有錯誤的文獻;3)文中有數(shù)據(jù)缺失的文獻;4)無法獲得全文。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名受過系統(tǒng)培訓學習的研究者獨立檢索上述數(shù)據(jù)庫,根據(jù)納入和排除標準對文獻標題和摘要進行獨立初篩,若符合納入標準,進一步閱讀全文,如遇分歧,則通過討論或研究小組集體討論解決。2名研究者采用Cochrane證據(jù)提取工具,獨立進行數(shù)據(jù)提取,包括作者、發(fā)表年份、地區(qū)、干預時間、病人類型、參與者年齡、樣本量、干預措施、結(jié)果評價指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究人員依據(jù)澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心的評價工具提供的偏倚風險評估工具[9]獨立對納入文獻進行質(zhì)量評價,RCT研究評價內(nèi)容包括13個條目,每條標準均采用“是、否、不清楚、不適用”進行評價。文獻質(zhì)量分為 A、B、C共3個等級,A級為完全滿足標準;B級為部分滿足標準;C級為完全不滿足標準。評價結(jié)果有分歧時,通過討論得到解決。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析,首先通過χ2檢驗判斷各研究間是否存在異質(zhì)性,若P>0.1且I2<50%,則認為各研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應模型進行分析;若P<0.1且I2≥50%,采用亞組分析盡可能找出異質(zhì)性的來源,如仍無法消除異質(zhì)性,采用隨機效應模型。數(shù)值型變量資料或連續(xù)性變量資料采用加權(quán)均方差(weight mean difference,WMD)為效果分析統(tǒng)計量,并計算95%置信區(qū)間(CI)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻460篇,排除重復文獻后,閱讀標題和摘要初篩獲得文獻44篇,進一步閱讀全文,最終納入文獻14篇[10-23]。文獻檢索及篩選流程見圖 1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及方法學質(zhì)量評價

文獻[10-23]共納入2 338例病人,納入文獻的基本特征見表1。根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心對RCT的質(zhì)量評價標準對納入文獻進行嚴格的質(zhì)量評價,納入研究的方法學質(zhì)量評價見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 壓力性損傷發(fā)生率

有13篇文獻[10-15,17-23]報道了壓力性損傷發(fā)生率,通過Meta分析表明合并結(jié)果無明顯異質(zhì)性(I2=0,P=0.99),故采用固定效應模型。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位對壓力性損傷發(fā)生率影響差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.14,95%CI(0.09,0.23),P<0.000 01],見圖2。有10篇文獻[10-12,14-15,17-18,20-22]報道了壓力性損傷分期發(fā)生率,進行Meta分析表明合并結(jié)果無明顯異質(zhì)性(I2=0,P=1.00),故采用固定效應模型。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位對Ⅰ期壓力性損傷發(fā)生率影響差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.18,95%CI(0.10,0.33),P<0.000 01]。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位對Ⅱ期壓力性損傷發(fā)生率影響差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.23,95%CI(0.09,0.60),P=0.003]。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位對Ⅲ期壓力性損傷發(fā)生率影響差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.23,95%CI(0.06,0.92),P=0.04]。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位對Ⅳ期壓力性損傷發(fā)生率影響差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.33,95%CI(0.01,8.21),P=0.50],見圖3。

圖2 兩組壓力性損傷發(fā)生率比較的Meta分析森林圖

圖3 曲線仰臥位對病人壓力性損傷分期發(fā)生率影響的Meta分析森林圖

2.3.2 壓迫部位壓力

有7篇文獻[10-12,15-16,20,22]報道了壓力性損傷壓迫部位的影響,由2篇文獻[10,22]壓迫部位的結(jié)果用圖表示,無法合并數(shù)據(jù),故只納入了5篇文獻[11-12,15-16,20]。通過Meta分析表明合并結(jié)果異質(zhì)性較大,故采用隨機效應模型。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位可降低骶尾部壓迫部位壓力,差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-2.89,95%CI(-3.83,-1.96),P<0.000 01]。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位可降低枕部壓迫部位壓力,差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-2.13,95%CI(-3.78,-0.49),P=0.01]。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位可增加小腿部壓迫部位壓力,差異有統(tǒng)計學意義[WMD=3.44,95%CI(0.95,5.93),P=0.007]。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位可降低肩胛部壓迫部位壓力,差異無統(tǒng)計學意義[WMD=-0.17,95%CI(-1.10,0.76),P=0.72]。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位可降低足跟部壓迫部位壓力,差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-11.02,95%CI(-16.42,-5.63),P<0.000 1]。見圖4。對小腿部進行敏感度分析,發(fā)現(xiàn)去除文獻[20]后I2=0,P<0.000 01,異質(zhì)性顯著降低,分析該文獻納入研究對象為肝臟外科、膽胰外科、神經(jīng)外科和口腔科手術(shù)病人,而相關(guān)其他文獻納入研究對象為骨科病人,因此,納入的研究對象不同可能是存在異質(zhì)性的原因。

圖4 曲線仰臥位對病人壓迫壓力部位影響的Meta分析森林圖

2.3.3 Braden 壓力性損傷風險量表評分

有3篇文獻[12,21,23]報道了Braden壓力性損傷風險量表各分量表的評分效果,通過Meta分析表明合并結(jié)果異質(zhì)性較大,故采用隨機效應模型。合并結(jié)果顯示兩組感知能力評分差異無統(tǒng)計學意義[WMD=0.28,95%CI(-0.20,0.77),P=0.25];合并結(jié)果顯示兩組潮濕程度評分差異有統(tǒng)計學意義[WMD=0.39,95%CI(0.21,0.56),P<0.000 1];合并結(jié)果顯示兩組活動能力評分差異有統(tǒng)計學意義[WMD=0.45,95%CI(0.04,0.86),P=0.03];合并結(jié)果顯示兩組移動能力評分影響差異有統(tǒng)計學意義[WMD=0.55,95%CI(0.42,0.67),P<0.000 01];合并結(jié)果顯示兩組營養(yǎng)攝取能力評分差異有統(tǒng)計學意義[WMD=0.44,95%CI(0.09,0.79),P=0.01];合并結(jié)果顯示兩組摩擦/剪切力評分差異有統(tǒng)計學意義[WMD=0.53,95%CI(0.40,0.66),P<0.000 01],見圖5。進行敏感度分析,去除文獻后[12],發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)攝取能力、摩擦/剪切力評分異質(zhì)性低于50%,分析發(fā)現(xiàn)該文獻研究時間為2年,而其他文獻研究時間低于2年,因此,干預時間的不同可能是引起異質(zhì)性的原因。

圖5 曲線仰臥位對Braden評分影響的Meta分析森林圖

2.3.4 發(fā)表偏倚

對壓力性損傷發(fā)生率繪制漏斗圖,發(fā)現(xiàn)各研究均在漏斗圖內(nèi),但是不對稱,可能存在發(fā)表偏倚,見圖6。

圖6 壓力性損傷發(fā)生率發(fā)表偏倚分析漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量

本研究共納入14篇文章[10-23],經(jīng)過質(zhì)量評價后總體質(zhì)量中等,全部為B級。有7篇提及采用隨機數(shù)字表進行分組[12-13,15,17-18,21-22],按照抽簽法分組有1篇[11],硬幣法進行分組1篇[16],有1篇根據(jù)不同時間入院進行分組[14],有2篇按照入院順序進行分組[19,23],有2篇只提及隨機[10,20]。只有1篇提及失訪率[22],有一篇研究[22]提及由一名不參與招募或干預的獨立研究人員進行實施分組,有一篇[22]提及由于手術(shù)體位方法的原因,未對受試者設盲,可能存在測量偏倚,希望相關(guān)研究在測量者盲法上交代明確。本研究通過漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)所有研究都在漏斗圖內(nèi),但是存在左右不對稱的情況,可能存在發(fā)表偏倚。

3.2 曲線仰臥體位的優(yōu)勢

本研究表明曲線仰臥位存在一定優(yōu)勢,不僅適用于手術(shù)室,也適合于普通病房等,能夠降低壓力性損傷發(fā)生率,降低受壓點壓力和改善壓力性損傷風險評估結(jié)果。曲線仰臥位將壓力點轉(zhuǎn)移至小腿部,而小腿部肌肉豐富,能夠很好地應對壓力的作用。曲線仰臥位可設置為床背板調(diào)高15°～30°,床頭低角高15°～20°,腿部墊凝膠墊等降低10°～20°,手臂外展應≤90°,使遠端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)[11-12,14,16-18,21];也可將手術(shù)臺的頭、背、座板升高約10°,腿板降低約10°[10,21];也可將手術(shù)床整體呈頭低足高位,抬高床頭,頸部放軟枕等[23];也可將床與水平面成9°,床頭背面升高8°,頸部放軟枕,肩關(guān)節(jié)伸直90°或以下,將頭向后抬高9°等[13],最主要的是保持人體正常生理彎曲,調(diào)整床各節(jié)段的角度,增大受力面積,減少局部壓強。

調(diào)整曲線仰臥位后進行客觀和主觀評估,觀察病人血壓、心率的變化,排除無法耐受該體位的情況,及時溝通和反饋,提高舒適度。如果是在手術(shù)室應在麻醉前擺放,以不影響手術(shù)操作為前提。應用約束帶時應松緊度合適。研究表明腳跟不墊軟墊會增加骶骨壓力損傷的風險[24],而曲線仰臥位通過調(diào)節(jié)床各關(guān)節(jié)的角度,減少了墊子的使用,降低了醫(yī)院的使用成本。測量受壓部位儀器包括壓力感應墊,每個感應點能夠感受到各個受壓接觸面的壓力值,建議使用相關(guān)設備監(jiān)測壓力情況,并及時進行干預。還可改善床的構(gòu)造,侯喜紅[25]設計多功能護理床改變了仰臥姿勢,實現(xiàn)不同的人體壓力分布,能夠計算出人體易發(fā)壓力性損傷的各部位的最大壓力、平均壓力、接觸面積、最大壓力梯度和平均壓梯度,可使臀髖部、頭部和肩胛部的壓力分布也更加均勻。老年病人各器官處于退化階段,其感知能力減退,再加上慢性病合并癥的增加等,會增加壓力性損傷的風險,這類人群是重點人群之一。本研究表明曲線仰臥位時仍存在壓力性損傷病例,建議仰臥位時也可使用氣墊床,研究表明氣墊床的壓力范圍在20.23～29.40 mmHg時,人體骶尾部所受的壓力最低[26]?？蓪嵤┚C合護理措施降低壓力性損傷風險。研究表明成立壓力性損傷預警管理小組,由護士長、質(zhì)控小組成員、責任護士組成,并制定科室壓力性損傷監(jiān)控流程,嚴格進行交接班,根據(jù)病人情況制定營養(yǎng)計劃,嚴密監(jiān)測易受壓部位皮膚溫度、顏色等,還要保持床單干燥,及時更換衣物、床單、被罩等[27]。

3.3 不足與展望

首先,本研究只檢索了中英文數(shù)據(jù)庫。其次,本研究納入研究對象為住院、手術(shù)或術(shù)后病人,且科室不一致(骨科、耳鼻喉科或口腔科等),未對納入研究對象進行分層分析,希望今后研究者對同一類病人進行分析。本研究只探討曲線仰臥位對成年病人的影響,而患兒的相關(guān)研究很少。由于納入文獻有限,評價指標無法進行合并,希望今后研究者探索更多指標。

4 小結(jié)

本研究通過對曲線仰臥位對病人壓力性損傷影響的Meta分析發(fā)現(xiàn),可降低總體壓力性損傷發(fā)生率,且降低Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期壓力性損傷發(fā)生率,但是無法確定Ⅳ期壓力性損傷發(fā)生率的效果;能有效降低骶尾部壓力、枕部壓力和足跟部壓力,增加小腿部壓力,但是無法確定對肩胛部壓力的影響。根據(jù)Braden壓力性損傷風險量表評分效果分析發(fā)現(xiàn)曲線仰臥位可提高潮濕程度評分、活動能力評分、移動能力評分、營養(yǎng)攝取能力評分、摩擦/剪切力評分,但是無法確定感知能力評分的影響。敏感度分析發(fā)現(xiàn)納入研究對象和干預時間不同異質(zhì)性存在差異,但納入研究有效,還需進行大樣本研究。