郭 愷,師瑞華

(北京按摩醫(yī)院,北京 100035)

師瑞華主任醫(yī)師現(xiàn)為第4批北京市級老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”指導(dǎo)老師,碩士研究生導(dǎo)師,北京按摩醫(yī)院知名老專家。師老從醫(yī)一甲子,臨床經(jīng)驗豐富,診治傷科類疾病的臨床手法操作頗具特色,尤其是在治療關(guān)節(jié)損傷類疾病方面有獨到的見解。臨床上,師老主要針對關(guān)節(jié)損傷后早期失治誤治、病情遷延不愈所致的關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙等癥狀進行辨證論治,療效極佳。筆者1年來跟隨師老學(xué)習(xí),現(xiàn)選取牽搖順筋法治療陳舊性踝扭傷為代表,總結(jié)整理師老診治陳舊性關(guān)節(jié)損傷以“按動結(jié)合、理筋歸位、對癥取穴”三位一體的診療思路,并歸納具體手法操作,分享如下。

1 概述

踝扭傷又稱足內(nèi)翻或足外翻扭傷、崴腳等,包括踝部韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的損傷,可發(fā)生于任何年齡,但以青壯年較多[1]。踝關(guān)節(jié)主要的功能是負重及行走,主要的運動方式是屈伸、內(nèi)外翻,穩(wěn)固性主要依賴于關(guān)節(jié)囊的包繞和韌帶的固定。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的三角韌帶較強韌,但其外側(cè)由距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶這3條獨立的韌帶組成,結(jié)構(gòu)較為松散,牽拉力并不集中,故損傷多出現(xiàn)于此。因此踝關(guān)節(jié)是人體負重最大的關(guān)節(jié),也是人體關(guān)節(jié)中最易發(fā)生扭傷的一個關(guān)節(jié)[2]。若損傷后早期治療不及時或自身重視不足導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)失于養(yǎng)護,可出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)持續(xù)不適乃至習(xí)慣性扭傷,最終發(fā)展為陳舊性踝扭傷。因大多數(shù)患者對本病缺乏足夠重視,不能進行針對性的治療,導(dǎo)致愈后不良的同時,可出現(xiàn)患側(cè)與健側(cè)下肢關(guān)節(jié)失代償性疼痛,形成惡性循環(huán),嚴重影響患者生活質(zhì)量。陳舊性踝扭傷是發(fā)生率處于第1位的運動損傷,占全身關(guān)節(jié)、韌帶損傷中的80%以上[3]。當(dāng)踝關(guān)節(jié)扭傷后,患者失治、誤治,未及時整復(fù)錯位的關(guān)節(jié)、出槽的韌帶,松解痙攣的肌肉,日久踝關(guān)節(jié)周圍軟組織纖維化,出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、步態(tài)不穩(wěn),甚至導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶力量不足,運動不協(xié)調(diào),踝關(guān)節(jié)本體感覺受損而對相關(guān)肌肉的控制能力減弱,使踝關(guān)節(jié)變得不穩(wěn)定,故極易疲勞或再次扭傷[4]。

中醫(yī)認為,本病屬“筋傷”范疇,又名“踝縫傷筋”,多屬氣滯血瘀證,氣血不通,瘀阻經(jīng)絡(luò),發(fā)為腫痛,日久血不榮筋,成虛實夾雜之證,病程纏綿,反復(fù)發(fā)作?！夺t(yī)宗金鑒》載:“為腫為痛,宜用按摩法,按其經(jīng)絡(luò),以通郁閉之氣,摩其壅聚,以散郁結(jié)之腫,其患可愈。”因此按摩療法是治療本病不可或缺的方法,具有療效明顯、患者痛苦少、便于掌握容易推廣的特點。

2 牽搖順筋法手法操作

2.1 基礎(chǔ)手法 以右側(cè)為例,患者取仰臥位,充分放松患踝。①醫(yī)者一手固定患肢足遠端,使踝關(guān)節(jié)保持中立位,另一手以掌跟在小腿下段至足背內(nèi)外側(cè)作按揉法,力度先輕后重,時間約1 min,接著在損傷部位至小腿下端施以由遠及近的推法,反復(fù)操作5～8次,然后雙拇指在損傷部位做理筋法,點按足臨泣、陷谷。②醫(yī)者雙拇指在患肢脛骨外側(cè)胃經(jīng)、膽經(jīng)循行路線做理筋法3～5次,點按陽陵泉、懸鐘、足三里各30 s揉丘墟、解溪至商丘一線,點按申脈、照海,遠端點按尺澤下2寸痛點及髂前上棘內(nèi)側(cè)痛點1 min。③囑患者取俯臥位,醫(yī)者雙手拿揉患肢腓腸肌下端至跟腱3～5次,囑患者屈膝,使患肢充分放松,拇指、食指、中指相對捻揉昆侖、太溪,點按陰陵泉、承山、后陽陵筋(后陽陵筋在腓骨小頭后方筋節(jié)處)0.5 min[5]。

2.2 師氏特色牽動法

(1)踝關(guān)節(jié)頓牽法 患者取仰臥位,以右側(cè)為例。醫(yī)者右手拇指點按患足解溪,其余四指握于踝后,左手握住患足前部,雙手協(xié)同固定患足,做充分的踝部繞環(huán)動作后進行縱軸牽引,到達最大程度后雙手協(xié)同發(fā)力做快速輕巧的頓牽動作,可聞及踝關(guān)節(jié)彈響。

(2)踝關(guān)節(jié)按動法 ①踝關(guān)節(jié)屈伸按動法:醫(yī)患體位同上,醫(yī)者雙手食指近側(cè)指間關(guān)節(jié)橈側(cè)分別點按患足商丘與丘墟附近痛點,兩側(cè)虎口環(huán)繞患足兩側(cè)與雙拇指共同固定足背,兩手發(fā)力使踝關(guān)節(jié)做直屈、背伸動作,在屈伸的同時雙手食指做小幅度的理順法,反復(fù)操作5～8次。②踝關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)按動法:以右足外側(cè)疼痛為例,醫(yī)者一手拇指點按踝部外側(cè)痛點,另一手握足前部,先將踝部內(nèi)翻、跖屈后做順時針旋轉(zhuǎn)動作,使踝關(guān)節(jié)外翻跖屈到最大角度后,兩手協(xié)同發(fā)力,做踝關(guān)節(jié)的背伸動作,反復(fù)操作3～5 次。③踝關(guān)節(jié)遠端按動法:醫(yī)者一手拇指點按患側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)痛點或陽性反應(yīng)物,同時囑患者主動做踝關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)動作,隨后醫(yī)者雙手拇指點按患側(cè)陽溪、曲池,囑患者重復(fù)活動患踝持續(xù)1 min。

2.3 師老理筋法要領(lǐng) 師氏理筋法獨具特色,與傳統(tǒng)的理筋法頗有不同。具體操作如下:將拇指指端、拇指指間關(guān)節(jié)或肘部放在肌肉的側(cè)緣處,首先向該肌肉的另一側(cè)緣的方向斜向深面用力,將其拉長或擠壓,然后做滑動動作,目的是將攣縮的肌肉伸展,以解除其痙攣或攣縮狀態(tài)。傳統(tǒng)的理筋法只有按壓和滑動兩個動作,而師氏理筋法分為尋筋、控筋、展筋和理筋4個步驟,能更加有效地使短縮的肌肉變長,肌肉痙攣解除[6]。尋筋是指依靠手或肘的觸覺在病變相關(guān)部位尋找攣縮的筋結(jié)(軟組織慢性損傷后在體表可觸及的點狀結(jié)節(jié)、線狀條鎖等陽性反應(yīng)物)?？亟钍侵赣檬只蛑鈱⒔罱Y(jié)控制,使其不會來回滾動。展筋分為推筋和拉筋兩種,推筋是在筋結(jié)靠近醫(yī)者的側(cè)緣使用向前推的力將該筋推住,拉筋是在筋結(jié)遠離醫(yī)者的側(cè)緣使用向回拉的力將其牽拉住,以達到使筋結(jié)延展的作用。理筋是指以上步驟就緒后依靠醫(yī)者身體帶動手或肘部做滑動動作[7]。師氏理筋法主要作用于肌肉的側(cè)緣,極少在肌腹上施術(shù)[7]。

3 典型病例

患者,男,37歲,2022年3月16日就診。主訴:右踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限兩年?；颊邇赡昵耙蜻\動不慎,右側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷,隨后踝部出現(xiàn)外側(cè)腫痛,跟腱及足背外側(cè)疼痛,行走及踝部活動時疼痛明顯,跛行,休息及貼膏藥后癥狀緩解,此后每遇勞累及運動過量均感踝部酸痛,踝關(guān)節(jié)活動僵硬不適,患踝習(xí)慣性扭傷5次。既往體健,否認藥物與食物過敏史。查體:踝關(guān)節(jié)外觀形態(tài)可,無腫脹,內(nèi)側(cè)韌帶、距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶及下脛腓韌帶附麗區(qū)廣泛壓痛,跟腱及跟骨結(jié)節(jié)壓痛,足背外側(cè)筋膜附著處壓痛,活動度背屈20°,跖屈30°,內(nèi)翻20°,外翻15°。踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻韌帶牽拉試驗陽性。舌質(zhì)暗,有瘀斑,苔薄黃,脈弦澀。輔助檢查:X 線片示踝關(guān)節(jié)對位良好,無骨折及韌帶撕脫。西醫(yī)診斷:右踝關(guān)節(jié)陳舊性損傷。中醫(yī)診斷:筋傷病,血瘀氣滯證?？紤]為瘀血阻絡(luò)、經(jīng)脈痹阻、筋肉受損所致。

給予牽搖順筋法治療,隔日1次,治療10次后,患者感覺行走基本正常,踝部及小腿酸脹緊張感明顯緩解,可短時間從事負重行走。查體:正常步態(tài),右踝關(guān)節(jié)活動度背屈30°,跖屈50°,外翻30°,內(nèi)翻15°。足背外側(cè)壓痛消失,跟腱附著處壓痛明顯緩解,內(nèi)外踝周圍壓痛略緩解,踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻牽拉試驗弱陽性,外翻牽拉試驗陰性。繼續(xù)治療10 次后,患者癥狀消失,行走自如,可順利完成負重蹲起、爬山、跑跳、打球等運動。

4 討論

師老認為,本病屬于中醫(yī)“筋傷”范疇的“踝縫傷筋”,即筋出槽,骨錯縫。師老認為筋傷后,瘀血產(chǎn)生,加之錯位之筋阻滯經(jīng)絡(luò),加重血瘀癥狀,因此血瘀、筋結(jié)是筋傷的關(guān)鍵?！夺t(yī)宗金鑒》曰:“跌打損傷之證,專從血論?！薄妒備洝份d:“若因傷折,內(nèi)動經(jīng)絡(luò),血行之道不得宣通,瘀積不散,則為腫為痛?！薄堆C論》云:“凡跌打未破皮者,其血壞損,傷其肌肉則腫痛……凡是疼痛皆瘀血凝滯之故也?！滨钻P(guān)節(jié)扭傷局部筋傷則血脈受損,氣血運行不暢,不通則痛。傷筋日久,血溢脈外,瘀阻脈絡(luò),使筋失其位,失于濡養(yǎng),最終成本虛標(biāo)實之證。治療時師老強調(diào)以經(jīng)筋經(jīng)絡(luò)辨證為基礎(chǔ),手法操作重點突出理筋、按動、點穴,在消除踝部疼痛的同時也要兼顧患者愈后,應(yīng)有效恢復(fù)患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度及負重能力,使雙下肢恢復(fù)力學(xué)平衡,避免造成下肢其余關(guān)節(jié)應(yīng)力性損傷。因此師老提出“按動結(jié)合、理筋歸位、對癥取穴”的治療思路。

4.1 理筋順筋,消除癥狀 師老認為,本病急性扭傷后轉(zhuǎn)為慢性勞損性疼痛者甚多,不僅是患者自身養(yǎng)護不利及失治誤治的原因,更是由于疾病導(dǎo)致患肢長期活動不利,筋骨失于濡養(yǎng),經(jīng)脈不通,瘀血阻絡(luò),致長期僵硬的踝關(guān)節(jié)功能減退,負重能力降低,嚴重者可出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。另外,長期的關(guān)節(jié)軟組織粘連、肌張力異常會造成關(guān)節(jié)失穩(wěn)等,最終引起步態(tài)異常,久之會導(dǎo)致患者足部各關(guān)節(jié)及沿運動鏈向上的近端關(guān)節(jié)承受過度的壓力[8],不僅使患踝不易痊愈,同側(cè)膝、髖部發(fā)生失代償性疼痛,甚至健側(cè)下肢也可因力學(xué)失穩(wěn)而造成關(guān)節(jié)損傷而引發(fā)疼痛。因此,師老治療本病以“筋傷之病必尋其傷筋之所”為依據(jù),不僅在患處施術(shù),也在與踝關(guān)節(jié)有力學(xué)相關(guān)性的部位進行操作。師老著重在患側(cè)腓腸肌、跟腱、脛骨前外側(cè)肌群及踝周韌帶附著處仔細尋其傷處以感知損傷程度,正如《醫(yī)宗金鑒》所言:“以手捫之,自悉其情……摸者,用手細細摸其所傷之處……筋強、筋柔、筋歪、筋正、筋斷、筋走?！睅熇弦罁?jù)經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋辨證,認為本病與足陽明、足太陽、足少陽經(jīng)筋受損有關(guān)。《靈樞·經(jīng)筋》載:“足陽明之筋,起于中三指,結(jié)于跗上,斜外上加于輔骨,上結(jié)于膝外廉……其病足中指支脛轉(zhuǎn)筋,腳跳堅。”“足太陽之筋,起于足小指,上結(jié)于踝……下循足外側(cè),結(jié)于踵,上循跟結(jié)于腘……其病小指支跟腫痛。”“足少陽之筋,起于小指次指,上結(jié)外踝,上循脛外廉……其病小指次指支轉(zhuǎn)筋,引膝外轉(zhuǎn)筋。”臨床診療時在此3 條經(jīng)筋循行路線尋找阿是穴及陽性反應(yīng)物,操作時順著肌纖維的走行方向或筋結(jié)的長軸做往返的理順法,較小的筋結(jié)可只在其周邊做捋順法,較大的筋結(jié)可在筋上加按揉法或按壓法[9],可有效改善踝周及其力學(xué)相關(guān)部位血液循環(huán),進而促進炎癥物質(zhì)的吸收,降低軟組織張力,更好地使筋柔、筋順、筋展,從而消除患處疼痛。正如《素問·生氣通天論》所載:“骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精,謹?shù)廊绶?長有天命。”

4.2 牽搖拔伸,改善功能 按動療法是北京按摩醫(yī)院的特色治療方法,師老經(jīng)數(shù)十年臨床經(jīng)驗?zāi)毘龆喾N按動類手法,并提出“全身無不可按,關(guān)節(jié)皆可以動”,其手法特色主要是動靜結(jié)合、省時省力、簡便有效。正如《呂氏春秋》所云:“流水不腐,戶樞不蠹,動也?！薄端貑枴づe痛論》曰:“按之則熱氣至,熱氣至則痛止矣?！闭f明按動類手法可對損傷局部起到行氣活血、散瘀消積、緩解痙攣、解除疼痛、滑利關(guān)節(jié)、恢復(fù)功能的作用。操作時,一手按住損傷部位(痛點),讓患者主動或被動做關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運動,使其受傷的軟組織充分展開,在壓力作用下促進損傷部位的自然修復(fù)能力,達到局部軟組織順筋歸位,從而緩解疼痛,解除功能障礙[10]。踝部的頓牽法可使踝周緊張的軟組織得以放松,輕巧快速的頓牽動作使對位欠佳的關(guān)節(jié)歸位,從而有效糾正解剖結(jié)構(gòu)的異常,正如《醫(yī)宗金鑒》所云:“或拽之離而復(fù)合,或推之就而復(fù)位,或正其斜,或完其闕?！蓖ㄟ^局部按動手法有效改善關(guān)節(jié)與軟組織的緊張狀態(tài),從而達到“骨正筋自舒”的效果。此外,師老根據(jù)多年經(jīng)驗,選取曲池、陽溪等處進行遠端按動,既可用于治療前期緩解疼痛敏感患者患處疼痛,也可用于治療后消除患者殘余癥狀。

4.3 用穴精妙,點線結(jié)合 師老臨證時有針對性地對主癥、兼癥及癥狀、體征分層次取穴,采用點、線結(jié)合的方法,點即與踝關(guān)節(jié)相關(guān)的周圍及遠端的痛點、陽性反應(yīng)物、腧穴,線為經(jīng)絡(luò)循行和肌肉走行的路線。因此,師老臨床治療本病時在局部用穴的同時聯(lián)合經(jīng)絡(luò)循遠端選穴、上下對應(yīng)選穴、經(jīng)驗特色用穴等,講究穴位之間的相互配合,以消除疼痛,恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。在踝關(guān)節(jié)損傷局部選用丘墟、解溪、商丘、申脈,根據(jù)損傷對踝屈伸運動及負重的影響情況選用足臨泣、陷谷、昆侖、太溪,臨近與局部配伍使用可有效改善損傷局部及踝周受累部位的氣血運行,起到化瘀止痛、行氣活血的作用。正如《普濟方》提出:“血行之道,不得宣通,瘀積不散,則為腫為痛,治宜除去惡瘀,使氣血流通,則可復(fù)元也?！边h端選用脛骨前外側(cè)肌群的陽陵泉、足三里、懸鐘及小腿后群肌的陰陵泉、承山,一方面,通過有效刺激支配踝關(guān)節(jié)運動的各肌起點,對踝部軟組織起到良性作用以改善踝周環(huán)境;另一方面,陽陵泉為筋之會穴,懸鐘為髓之會穴,二者對筋傷疾病均可起到良性調(diào)節(jié)作用。此外,師老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)出后陽陵筋、尺澤下2寸等經(jīng)驗穴可有效改善踝部功能,也可用于患者平日自我按摩以改善癥狀。