姜 偉

(1.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250355;2.山東省濟南市中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟南 250012)

第3腰椎橫突綜合征是常見的軟組織損傷性疾病,是由于L3橫突周圍組織的損傷引起慢性腰痛,出現(xiàn)以L3橫突處明顯壓痛為主要特征的疾病,嚴重者會波及臀部及下肢[1]。近年隨著大量臨床及實驗研究的不斷開展,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療該病具有明顯的優(yōu)勢,而針灸最具代表性,現(xiàn)對其研究進展綜述如下。

1 第3腰椎橫突綜合征的發(fā)病機制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學認識 陶甫教授[2]在1981年首次提出第3腰椎橫突綜合征的病名。李振等[3]總結(jié)歸納該病的發(fā)病機制主要有機械卡壓理論、炎性物質(zhì)刺激理論、同根反射理論、脊柱失衡與節(jié)段錯位理論等。該病的發(fā)病與L3的解剖位置密切相關(guān)。從脊柱角度而言,L3橫突的形態(tài)和位置是產(chǎn)生疼痛的根本原因,L3橫突較其他椎體橫突更長。王漢琴等[4]研究得出,腰椎橫突長度的解剖序列為L3＞L5＞L2＞L4＞L1,所以L3的活動范圍更大,受到的拉力也更大。L3位于腰椎生理前凸的頂點,是腰椎活動的中心,所受到的壓力更大,相較于其他椎體更易勞損[5]。從肌肉角度而言,由于L3橫突的特殊生理構(gòu)造及位置,使附著的肌肉、韌帶、腱膜等組織更易受到卡壓、磨損、撕裂,進而造成局部無菌性炎癥,并使局部的肌肉、韌帶等組織產(chǎn)生粘連、增生,產(chǎn)生疼痛[6]。從神經(jīng)分布而言,腰神經(jīng)后外側(cè)支循行附著于L3橫突背面,且周圍無脂肪組織的保護,更易受到L3橫突附近炎癥、水腫的影響,并可反向影響同神經(jīng)的前支,引起大腿內(nèi)側(cè)或前側(cè)的麻木、疼痛[6]。所以,當腰部在長時間保持單一姿勢、過度勞動及脊椎錯位后,更易引起局部的肌肉勞損、痙攣,進而導致局部無菌性炎癥,并牽連損傷局部的血管、神經(jīng)、筋膜、韌帶,從而引起腰部酸脹疼痛、活動受限等一系列癥狀。

1.2 中醫(yī)學認識 中醫(yī)對該病并未進行詳細的論述,但根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn),可將該病歸為“腰痛”“筋痹”等范疇?！端貑枴っ}要精微論》載:“腰者,腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣。”首次提出腰痛與腎的密切關(guān)系。腎主藏精,主骨生髓,腎中精氣充沛,則筋強骨健,俯仰轉(zhuǎn)搖流利。后代醫(yī)家對腰痛的病因病機進行了補充,認為該病病機以腎氣失衡為本,以外感六淫、痰濕、瘀血、氣滯、外傷等因素為標[7],如《醫(yī)宗金鑒》總結(jié):“腰痛腎虛風寒濕,痰飲氣滯與血瘀,濕熱閃挫凡九種,面忽紅黑定難醫(yī)?！笨梢?腰痛的發(fā)病錯綜復雜。近年來,有學者認為經(jīng)筋損傷是腰痛的重要病因[8]。足太陽經(jīng)筋“結(jié)于臀,上夾脊”“其病小指支跟腫痛,骨攣脊反折項筋急”,所以,本病當屬足太陽經(jīng)筋病。《靈樞·陰陽二十五人》曰:“切循其經(jīng)絡(luò)之凝澀,結(jié)而不通者,此于身皆有痛痹?！毖刈闾柦?jīng)筋、L3橫突局部可循按到結(jié)筋病灶點,這便是“迫切而為沫,沫得寒則聚”而生的橫絡(luò)[9-10]。林星星等[11]認為,橫絡(luò)在病邪結(jié)聚之處,是經(jīng)筋病特有的病理產(chǎn)物,而其所在的病灶點是治療疾病的關(guān)鍵點?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰“肝者……其充在筋”,肝主藏血,主筋,經(jīng)筋主束骨利關(guān)節(jié)的功能依賴于肝血的濡養(yǎng)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》言“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋”,脾胃運化之功可推動肝血維系諸筋及經(jīng)筋功能的發(fā)揮,且《素問·太陰陽明論》曰“脾者,土也,治中央”。裴久國等[12]認為,腰痛屬脊柱病變,脾居中土,脊柱居人體正中,脾在一定程度上可影響脊柱功能的發(fā)揮。可見,該病的發(fā)病與脾胃的功能密切相關(guān)。綜上所述,對于第3腰椎橫突綜合征病因的探討不應(yīng)拘泥于前人經(jīng)驗,應(yīng)在腎氣失衡的基礎(chǔ)上,考慮肝、脾的影響,臨證時應(yīng)以肝、脾、腎論治為主,以散寒祛濕、活血止痛為輔。

2 針灸治療第3腰椎橫突綜合征臨床研究進展

2.1 單純針刺 針灸作為治病祛邪的方法之一,本身具有一定優(yōu)勢,針刺相關(guān)穴位并聯(lián)合相應(yīng)手法,作用于腧穴相對應(yīng)的靶器官,直接或間接作用于病處,可充分發(fā)揮穴位的“特異性”靶向作用和針刺手法的輔助作用,以緩解L3橫突的疼痛[13]。和宇等[14]運用齊刺法治療第3腰椎橫突綜合征,深刺阿是穴、大腸俞、秩邊,并采用齊刺法有針對性地刺激患處,再直刺委中,治愈率達85.71%,總有效率為96.43%。褚震東等[15]在X線的輔助下運用圓利針輸刺、傍針刺治療第3腰椎橫突綜合征,于L3橫突尖旁的阿是穴針刺至骨,并結(jié)合傍針刺法,在周圍加刺1 針以加強針感,總有效率達97%。韓青[16]運用龍虎交戰(zhàn)針法治療第3 腰椎橫突綜合征,對照組于大腸俞、腎俞、命門、腰陽關(guān)、委中行常規(guī)針刺,治療組將穴位分為天、地、人施以龍虎交戰(zhàn)手法,結(jié)果顯示,治療組有效率為92.85%,對照組為79.30%?！督疳樫x》言:“龍虎交戰(zhàn),左捻九而右捻六,是亦住痛之針?！饼埢⒔粦?zhàn)針法通過左右捻轉(zhuǎn)行針直接作用于病處,可緩解炎性反應(yīng),松解粘連的肌肉纖維組織,起到鎮(zhèn)痛作用[17]。

綜上所述,近年來應(yīng)用單純針刺療法并施以相關(guān)針刺手法治療該病取得較好療效。研究表明,針刺可使病處血流量增加,局部微循環(huán)改善,可顯著抑制痛感,并改善因疼痛引起的情緒及認知改變,具有快速鎮(zhèn)痛作用[18-19]。所以,針刺對于患者疼痛程度、功能障礙和生活質(zhì)量均可起到正向調(diào)控的作用。

2.2 針刺聯(lián)合治療

(1)針灸結(jié)合 《千金翼方》云:“凡病,皆由血氣壅滯,不得宣通,針以開導之,灸以溫通之?！惫梳樂ㄅc灸法可優(yōu)勢互補,將扶正與祛邪相結(jié)合,共同發(fā)揮調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血之功,從而達到祛除病邪的目的。占超等[20]將第3腰椎橫突綜合征確診患者64例隨機分為常規(guī)針刺組(對照組)和溫針灸組(治療組),對照組施以常規(guī)針刺法,治療組以阿是穴為主穴,然后在其上下左右各刺1針,并于針柄置艾段施灸,結(jié)果顯示,治療組有效率為96.88%。駱建宇[21]運用溫針灸治療第3腰椎橫突綜合征,并與毫火針做對比,結(jié)果顯示,兩種療法均取得較好療效,溫針灸法治療該病有效率達83.3%。以上研究證明,針灸可有效治療第3腰椎橫突綜合征。艾灸可通過十二經(jīng)脈的經(jīng)氣循行達到溫通效應(yīng),這種熱刺激可增加局部淺表血管及遠端血管、內(nèi)臟的血流量,促進內(nèi)皮源性舒張因子和擴血管激素的分泌,促進血管擴張,調(diào)節(jié)皮膚組織的代謝能力,刺激末梢神經(jīng),調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮程度,從而達到鎮(zhèn)痛作用[22-23]。溫針灸正是集針與灸的長處,在毫針得氣的基礎(chǔ)上,使艾草溫通之力沿針下行至穴位深處,以祛風散寒、除濕止痛,達到治病求本的目的。

(2)針藥結(jié)合 針藥結(jié)合是指在中醫(yī)理論的指導下,將針灸和方藥聯(lián)合運用的一種治療方法。針藥主輔配合,可更加有針對性地治療疾病。方建啟等[24]運用針刺聯(lián)合復方青黛散外敷治療第3 腰椎橫突綜合征,對照組采用常規(guī)針刺治療,治療組取阿是穴予常規(guī)針刺聯(lián)合復方青黛散貼敷治療,結(jié)果顯示,治療組總有效率為93.0%,對照組為76.7%。復方青黛散組成以青黛、虎杖、五加皮等為主,青黛、虎杖、五加皮均具有一定的抗炎、止痛作用[24],且五加皮可補益肝腎,契合治療該病的原則,充分發(fā)揮了針刺和方藥之長,體現(xiàn)了針藥并用的優(yōu)勢。何曉慧等[25]觀察針刺配合中藥外敷治療第3腰椎橫突綜合征60例的療效,取阿是穴、腎俞、大腸俞、委中、陽陵泉、申脈等穴,在常規(guī)針刺后給予中藥外敷治療,治療總有效率為95%,外敷藥物由艾葉、乳香、沒藥、伸筋草、當歸、川芎等多味活血化瘀藥組成,以活血散瘀止痛。

(3)針刺結(jié)合推拿 針刺和推拿各有專長,針刺可緩解L3局部肌肉、血管、神經(jīng)等的緊張,加快血液循環(huán),維持各椎體穩(wěn)定,聯(lián)合推拿手法,可松解淺層肌肉、筋膜等組織,糾正相應(yīng)椎體的錯位,維持各椎體之間的平衡。李春波[26]運用常規(guī)針刺聯(lián)合按揉、彈撥、法及相應(yīng)運動關(guān)節(jié)手法治療第3腰椎橫突綜合征,取穴阿是穴、腎俞、委中、氣海俞等,治療總有效率達89.3%。郭增旺[27]觀察推拿結(jié)合針灸治療第3腰椎橫突綜合征的療效,對照組僅采用針刺治療,取阿是穴、腎俞、氣海俞、大腸俞、夾脊穴等,試驗組采用針刺聯(lián)合相應(yīng)推拿治療,結(jié)果顯示,試驗組總有效率達100.0%,對照組為87.5%。以上研究表明針刺與推拿聯(lián)合運用,可有效治療第3腰椎橫突綜合征,提高臨床療效。

綜上所述,近年來針灸治療第3腰椎橫突綜合征多采用針刺聯(lián)合艾灸、中藥、推拿等療法,較少單純使用針刺治療,正如《素問·異法方宜論》所言:“故圣人雜合以治,各得其所宜。故治所以異而病皆愈者,得病之情,知治之大體也?！贬槾搪?lián)合療法在針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的基礎(chǔ)上,結(jié)合艾灸溫通之力、中藥內(nèi)外兼治、推拿等可調(diào)節(jié)椎體錯位,從而有針對性地治療該病,提高療效。

2.3 其他相關(guān)療法

(1)針刀療法 針刀療法是傳統(tǒng)針灸針和現(xiàn)代手術(shù)刀有機結(jié)合的產(chǎn)物,既有針刺扶正祛邪、通絡(luò)止痛的作用,又有刀的切割、松解粘連、解除卡壓的作用,可松解L3橫突處的粘連,改善局部微循環(huán),促進機體自我恢復,減輕患者癥狀[28-29]。范怡晨等[30]將第3腰椎橫突綜合征患者52例隨機分為針刀組和針灸組,各26例,針刀組在L3橫突陽性點處行小針刀治療,針灸組予常規(guī)針刺,結(jié)果顯示,針刀組總有效率為92.31%,針灸組為80.77%。許先進等[31]將確診的第3腰椎橫突綜合征患者76例隨機分為對照組和觀察組,對照組僅服用杜仲腰痛丸治療,觀察組在此基礎(chǔ)上于L3橫突阿是穴處行小針刀治療,治療結(jié)束后,觀察組和對照組的滿意度分別為93.76%和87.50%。第3腰椎橫突綜合征為針刀療法的優(yōu)勢病種,筆者檢索近年相關(guān)文獻,發(fā)現(xiàn)針刀治療該病文獻發(fā)文量呈逐年上升趨勢,且文獻質(zhì)量均較高。曾林等[32]對近年針刀治療第3腰椎橫突綜合征的基礎(chǔ)性研究進行文獻綜述,認為鎮(zhèn)痛效應(yīng)、調(diào)節(jié)炎癥細胞因子、促進局部組織修復是針刀療法治療該病的作用機制,并通過分析對比實驗,明確了針刀治療第3腰椎橫突綜合征具有一定的療效。

(2)浮針療法 浮針療法是一種作用部位在皮下,不深入肌肉層,有別于傳統(tǒng)針刺方法的一種針刺方法。浮針療法可改變皮下疏松結(jié)締組織的空間構(gòu)型,釋放生物電,并進一步產(chǎn)生反壓電反應(yīng),改善機體的自我調(diào)節(jié)能力[33],進而釋放L3橫突處肌肉的壓力,改善局部微循環(huán),緩解疼痛。李蕓[34]觀察浮針治療第3腰椎橫突綜合征的療效,浮針組選取相應(yīng)壓痛點采用浮針療法治療,針刺組采用常規(guī)針刺治療,結(jié)果顯示,浮針組有效率為100.0%,針刺組為91.7%。何煜才等[35]將100例第3腰椎橫突綜合征患者隨機分為對照組和研究組,各50例,對照組采用常規(guī)針刺治療,研究組采用分期治療(急性期和恢復期),急性期在患側(cè)小腿腓腸肌腹平坦處施以浮針療法,恢復期在腰方肌處施以相關(guān)操作,結(jié)果顯示,研究組有效率為92.00%,優(yōu)于對照組,且僅有8例復發(fā),遠低于對照組的18例。

(3)毫火針療法 《靈樞·經(jīng)筋》描述火針“治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為腧”,毫火針是由劉恩明教授在傳統(tǒng)火針基礎(chǔ)上創(chuàng)造的一種新型火針法,既有火針的溫通之力,又有毫針的纖細、便捷,通過與常規(guī)針刺相結(jié)合,可充分發(fā)揮毫火針強力溫補、高溫熱凝、散寒止痛的作用[36],從而有效治療第3腰椎橫突綜合征。王國立等[37]將120例第3腰椎橫突綜合征患者隨機分為對照組和治療組,對照組在患側(cè)局部采用推拿治療,治療組采用火針及常規(guī)針刺治療,火針療法取阿是穴、腰夾脊穴,用酒精燈將毫針針尖燒紅后迅速刺入穴位,留針30 min,然后取患側(cè)腎俞、關(guān)元俞、氣海俞、胞肓、委中、絕骨等穴位行常規(guī)針刺,結(jié)果顯示,治療組有效率為96%,優(yōu)于對照組的82%。張澤松等[38]將120例第3腰椎橫突綜合征患者隨機分為對照組和觀察組,各60例,對照組采用小針刀治療,觀察組在L3棘突和橫突旁取阿是穴采用劉氏毫火針治療,并隨癥加減,結(jié)果顯示,兩組患者日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)和視覺模擬評分法(VAS)評分均較治療前改善,且觀察組優(yōu)于對照組。

(4)穴位注射 穴位注射是將藥物注入穴位以防治疾病的一種治療方法,當注射針頭刺入肌肉時可代替毫針以松解肌肉痙攣,再辨證注射藥物以抗炎止痛,通過針刺和藥物的雙重刺激,給予穴位更大的刺激量,刺激循經(jīng)感傳,可直接作用于相應(yīng)的臟腑組織,祛除表里邪氣[39]。周友龍等[40]將濃度為20μg/m L 的臭氧注射至阿是穴、腎俞、大腸俞、委中等穴,注射結(jié)束后在針孔處貼創(chuàng)可貼,防止感染,結(jié)果顯示,僅有5例患者無效,VAS 評分較治療前明顯改善。邵越峰等[41]將70例第3腰椎橫突綜合征患者分為對照組和觀察組,對照組采用布洛芬緩釋膠囊、磁振熱治療儀、活血湯劑、腰背肌肉功能鍛煉治療,觀察組在此基礎(chǔ)上于阿是穴注射天麻注射液,治療后觀察組療效更佳,豎脊肌、多裂肌的平均肌電值較對照組更高,中位頻率、平均功率頻率與對照組相比更小,且負面情緒及抑郁程度更低,多項指標共同反映出穴位注射治療該病的優(yōu)越性。

3 討論

通過總結(jié)近年相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn),針灸治療第3腰椎橫突綜合征多聯(lián)合灸法、中藥、推拿手法等療法,充分發(fā)揮針刺、穴位、艾灸、中藥、推拿的多重刺激效應(yīng),并運用一系列新式針灸療法,取得了較好的臨床療效。雖然治療方法各有不同,但各種療法之間亦存在共性。如針刺、推拿、溫針灸治療時多取足太陽膀胱經(jīng)穴、阿是穴,以通調(diào)足太陽經(jīng)氣,松解局部肌肉、韌帶等組織的痙攣,消除炎性反應(yīng),解痙鎮(zhèn)痛為治療目的,充分體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所在”“經(jīng)脈所通,主治所及”的治療原則。中藥多以伸筋草、當歸、川芎等活血化瘀藥為主,配合針刺以內(nèi)外兼治。針刀、浮針作為新型特種針法,取穴以局部阿是穴為主,以痛為腧。毫火針、穴位注射取穴同普通針刺,是在普通針刺的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型針法。

雖然針灸治療第3腰椎橫突綜合征不斷有新的研究進展,但也存在一些不足。①諸多臨床研究較少從辨證論治的角度出發(fā),忽視了肝、脾、腎對該病發(fā)病的影響,這也是該病復發(fā)率較高的關(guān)鍵因素。②近年針灸治療第3腰椎橫突綜合征的研究以臨床研究為主,缺乏相應(yīng)的作用機制研究。③部分臨床觀察研究質(zhì)量較差,隨機對照試驗設(shè)計水平參差不齊。④部分臨床研究的真實性有待考究。⑤多數(shù)患者在發(fā)病一段時間后尋求針灸治療,錯過針灸治療的最佳時機。⑥患者多有不良的生活習慣且缺乏鍛煉,這也是多數(shù)臨床醫(yī)師易忽視的因素,是該病復發(fā)率較高的因素之一。所以應(yīng)充分開展針灸治療該病的基礎(chǔ)研究,提高設(shè)計的科學性、嚴謹性,加強治療后的隨訪調(diào)查及健康宣傳,并嘗試與現(xiàn)代醫(yī)學成果相聯(lián)合,提高臨床療效。

“既病防變”是中醫(yī)理論的重要一環(huán),在治療疾病的過程中應(yīng)看到疾病發(fā)展過程中可能會出現(xiàn)的變數(shù),及時采取相應(yīng)的措施。因此,治療時應(yīng)囑患者改變不良生活習慣,如久坐、翹二郎腿等。核心肌群的力量對于L3的穩(wěn)定性至關(guān)重要,盧群文等[42]認為腰椎的穩(wěn)定與核心肌群維持腹內(nèi)壓密切相關(guān),所以應(yīng)指導患者做臀橋、小燕飛等核心力量訓練,增強其腰腹部肌肉力量,維持穩(wěn)定的腹內(nèi)壓,使L3更加穩(wěn)定,從而既病防變,降低復發(fā)率。