郭 曉,侯佛蘭,溫 媛,高孜爽,談太鵬

(黑龍江省中醫(yī)藥科學院,黑龍江 哈爾濱 150036)

銀屑病是一種以皮膚出現(xiàn)紅色斑塊、覆蓋有銀白色鱗屑為主要表現(xiàn)的常見皮膚病,臨床以尋常型多見,其中斑塊型占多數,多見于靜止期和消退期[1]。本病常反復發(fā)作,遷延難愈,嚴重影響患者的生活質量,給患者造成極大的心理負擔[2]。西醫(yī)認為,銀屑病是一種病因復雜的自身免疫疾病,主要由T 細胞介導,臨床治療常采用糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物,但效果不佳,且療程長,不良反應較多,易復發(fā)[3]。根據本病臨床癥狀可將其歸于中醫(yī)“白疕”范疇,也稱為“松皮癬”“干癬”“蛇虱”等。中醫(yī)認為,本病的病因與風、濕、寒、熱、血虛、血熱、血瘀等密切相關,采用針灸、拔罐、針藥結合等方法治療,效果顯著。黑龍江省中醫(yī)藥科學院針灸七科采用循經督刺結合艾灸熏洗治療斑塊型銀屑病效果較好,現(xiàn)分享病案1則如下。

1 病案資料

患者,男,56歲,2022年1月因“身起紅斑、白屑伴瘙癢5年余,加重兩個月”就診?；颊呒韧】?否認肝炎、結核病史,否認藥物、食物過敏史。2017年患者無明顯誘因全身出現(xiàn)紅斑,上覆鱗屑,瘙癢,未予治療;近兩個月加重,紅斑、鱗屑逐漸增多,未予系統(tǒng)治療,為求針灸特色系統(tǒng)診治,至黑龍江省中醫(yī)藥科學院針灸科就診?？淘\:患者腰背部有一橢圓形約10 cm×6 cm的皮損,左前臂有一橢圓形約3 cm×6 cm 的紫紅色皮損,呈斑塊狀隆起,伴瘙癢,表面干燥易裂,覆多層銀白色鱗屑,斑塊周圍炎性紅暈明顯,飲食、二便、睡眠尚可,舌暗紫苔薄,脈細澀。查體:體溫35.9 ℃,心率88次/分,呼吸頻率19次/分,血壓117/81 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa);神清語利,營養(yǎng)良好,形體適中,查體合作,步入病房;全身淺表淋巴結未觸及腫大,雙肺聽診呼吸音清,未聞及干濕性啰音;心界不大,心音純,律齊,各瓣膜聽診音未聞及病理性雜音;腹軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及,病理反射未引出。根據中醫(yī)理論辨證,該患者因稟賦不足,加之病程長久,瘀血內阻于肌膚,故發(fā)本病。風熱之邪侵襲而致營衛(wèi)失和,外不能宣泄,內不能利導,阻于肌表,病久入絡,氣滯血瘀,郁閉其中而發(fā),故見暗紅斑疹、鱗屑、瘙癢。中醫(yī)診斷為白疕血瘀證,舌暗紫苔薄、脈細澀亦是血瘀之象,治療予以活血化瘀、解毒通絡。

選用安迪牌一次性使用無菌針灸針(貴州安迪藥械有限公司,0.30 mm×40 mm)。囑患者取端坐位,先針刺百會、水溝,得氣后,囑患者取俯臥位,依次于命門、腰陽關、筋縮、至陽、靈臺、神道、身柱、大椎處將針尖由下朝上沿脊柱15°～30°斜刺進針,針刺深度25～30 mm,針尖順沿督脈循行方向以取通陽醒神之意,獲得針感后施以蒼龍擺尾及循攝手法,使針感向腦部傳導,同時取艾灸盤置于督脈針刺部位上方,點燃艾絨。一般針刺留針40 min,同時施灸40 min。每日治療2次,且每日1次艾灰擦洗,7 d為1個療程。囑患者平時加強體育鍛煉,保持心情舒暢,多飲水,少食辛辣刺激等食物。患者連續(xù)針灸3個療程后,皮損顯著消退,鱗屑明顯減少,瘙癢消失(治療前后皮損情況見文章標題處二維碼)。

2 討論

銀屑病是一種反復發(fā)作的難治性皮膚病,屬于中醫(yī)“白疕”范疇,也稱“牛皮癬”。早在《諸病源候論》就提出“風濕邪氣,客于腠理,復值寒濕,與血氣相搏所生”,認為本病的發(fā)生與風濕邪氣等外因有關。《醫(yī)學入門》認為本病是由內外因相互影響而發(fā),血分學說首見端倪,提出本病是因“血分熱燥,以致風毒客于皮膚”所致。當代醫(yī)家趙炳南認為,銀屑病的病因為血熱,并提出3種分型——血熱證、血瘀證和血燥證,開啟了從血論治的新思路。現(xiàn)代研究多將斑塊型銀屑病作為尋常型銀屑病的靜止期,分為血燥和血瘀,認為本病多為風熱侵襲、過食辛辣、情志不遂、郁悶不舒、心火上炎、氣血運行失調所致,外與風、寒、濕、熱、燥、蟲相關,內與血熱內蘊、營血虧虛有關,主要病機多為風熱外襲,或郁火外竄肌膚,肌膚失養(yǎng),化燥生風,臟腑功能失調,營衛(wèi)失和,從而形成濕、熱、瘀、毒等病理產物,主要發(fā)病因素為瘀熱互結,治療多用清熱化瘀、疏通經絡、養(yǎng)心安神、調和氣血之法。

現(xiàn)代醫(yī)學對本病發(fā)病機制的認識尚不明確,多認為與免疫、遺傳、環(huán)境、精神緊張、感染、應激、代謝失調等因素有關[4]。免疫功能紊亂被認為是銀屑病的主要發(fā)病原因,與免疫介導機制中的T 淋巴細胞、樹突狀細胞、自然殺傷T 細胞、角質形成細胞、巨噬細胞、血管內皮生長因子水平異常升高均有關聯(lián);同時一些病毒和細菌感染亦可引起銀屑病發(fā)病,且本病有較明顯的遺傳傾向,存在家族病史的人群患病率更高,銀屑病患者的表皮生長速度較常人更快,這又與代謝失調密不可分[5]。由于本病的誘因和發(fā)病機制均存在不確定性,西醫(yī)臨床治療多采用對癥支持療法。輕度患者多采用局部治療,根據發(fā)病位置、皮損情況等選擇糖皮質激素、水楊酸等膠質溶解劑等進行局部抗炎、降解角質層的治療,也可采用光化學療法抑制表皮細胞的增長,下調免疫反應[6]。對于嚴重患者或全身患者而言,局部用藥和光化學療法已經不能滿足治療需求,一般多采用傳統(tǒng)系統(tǒng)性藥物治療,如氨甲蝶呤、環(huán)孢素等一線藥物,但這些藥物均有一定的禁忌證和較多不良反應,使用有一定的限制,近年來生物制劑的興起也對中重度斑塊型銀屑病的治療有一定的作用,但長期安全性未有明確報道[6]。

針灸治療銀屑病方法較多,以針刺為主結合其他療法,如走罐、火針聯(lián)合刺絡拔罐、中藥藥浴聯(lián)合耳穴埋豆、蜂針療法、針灸圍刺、穴位注射、中西藥物內服等方法。這些方法肯定了針灸能改善銀屑病患者微循環(huán)、抑制炎性反應、改變血液流變學[7]及調節(jié)T 淋巴細胞的功能,驗證了中醫(yī)針灸對銀屑病具有獨特的作用,基于此本病案采用循經督刺結合艾灸熏洗治療。

根據中醫(yī)經絡理論學說,背為陽,督脈屬陽,位于背部正中,統(tǒng)攝一身之陽氣,與各臟腑所屬經脈直接或間接交會,又為全身經絡、臟腑氣血轉輸之樞紐,能“總督諸陽”,對全身陽經起統(tǒng)帥督導的作用。督脈為陽脈之海,可通調全身之陽,調和氣血、培元補陽、扶正祛邪,增強機體自身抵抗力,清除濕邪熱毒。皮膚是人體與外界的第一道屏障,與衛(wèi)氣營氣有關。銀屑病多為陽熱之證,分陰證與陽證,督脈可升提陽氣,提升衛(wèi)外功能,增強人體自身抵抗力。陰證可用補法針刺督脈,陽證可用瀉法針刺,正氣存內,則邪不可干,選取督脈穴位進行針刺治療,可起到溫陽散寒、通陽泄熱、平衡陰陽、調和氣血之效[8]。督脈入屬于腦,針刺督脈可加速血液循環(huán),對中樞神經系統(tǒng)發(fā)揮抑制作用,有助于養(yǎng)心鎮(zhèn)靜安神。此外,督脈貫通人體上下,行人身頭面腰背,循經督刺可使經氣貫通,起到氣血和則經脈通、血隨氣行則外榮肌膚而神清癢止之效,同時配合一定的針刺手法,又具有通督調神之效。

百會位于人體至高正中之處,為手足三陽經與督脈之會,《道藏》云:“天腦者,一身之宗,百神之會也。”本穴處人身最上,四圍各穴,羅布有序,大有百脈朝宗之勢。百會總攝陽經全部之匯也,稱“三陽五會”,又位于顛頂,頭為諸陽之會,三陽之氣匯聚于此,而三陽內連六腑,六腑根于五臟,五臟藏精化氣為三陰,三陰為三陽之根,因此三陽以五臟之精為本。五臟藏精舍神,五神舍于五臟,精為陰,神為陽,是精氣神匯聚之處,可稟督脈盛陽之精氣。“百”,為十十也,十為數之最,雙十當為全,百會也是全穴,可調和氣血陰陽,神舍于精,先針百會,使陽氣升提。水溝也稱“人中”,鼻通天氣,口通地氣,本穴在口鼻之間,吸取于天,呼還于天,與天氣作循環(huán),入之于口,還之于地,與地氣作循環(huán),符合天、地、人三才一體觀。三焦者,決瀆之官,水道出焉,其中瀆者,溝也,三焦根于腎水,為元氣之別使,輸送元真之氣至皮下腠理,腠理為三焦通會元真之處,本穴可疏通三焦元真之氣的運行,主要功能為疏通三焦氣機,交通天地陰陽。命門又稱生命之門,橫通于足少陰之經,為溝通督、腎兩經之門戶,可通腎臟,由腎俞傳導經氣,隨足少陰經而入臟腑,可寄寓水火陰陽,本穴稟督脈盛陽之精氣,主持人體一身之陽氣,有平衡陰陽、分利氣血、活絡祛邪的作用。腰陽關是足太陽與督脈交通之隘道,是督脈經氣出入之所,位于腰部的要沖之處,為下焦封藏元真之氣之處,刺激此穴可使經氣直入腹中,分布于內臟。命門內藏少陽相火,腎精內藏相火,腎中陽盛則為火,陰盛則為氣,本穴介于精化氣與精氣化火之間,是陽氣出入的關口。筋縮位于脊骨,內藏先天精髓,旁平膀胱經的肝俞,經氣與肝俞相通,肝之精生于腎精,肝俞之外是魂門,筋縮主藏肝之精,肝俞主精化氣而用,是精氣由陰出陽的樞紐,是督脈陽氣由內出上的起始,又因肝藏血,肝血不足,血虛風燥而瘙癢,本穴可補肝陰,使氣血和調。至陽位于橫膈以上,人以背為陽,而橫膈以上為陽中之陽,陽中之陽即陽之至極也,督脈之氣上行至至陽,是由橫膈以下的陽中之陰達于陽中之陽,是背部陰陽交關之處也,此穴可扶正氣之陽,而祛病邪之陰,針刺此穴猶突得生氣增熱之助,且本穴位于背部脊柱的最高點,督脈統(tǒng)一身之陽,當為陽之高點,因此至陽即應天空,又應天上的太陽,與天相應,至陽為陽極,其氣當寒,因此至陽以清熱降氣為主要功能,應天氣降為雨,可疏通經脈,溫熱之氣可溫煦中土和下焦腎水。前者為脈外之氣的特性,后者為脈中之血的特點,既可清熱,又可溫陽,且本穴旁平膈俞,故針刺本穴能調和氣血,起到“治風先治血,血行風自滅”之效。靈臺為君主宣德布政之地,心主神志、主血脈,因督主一身之陽,心屬火,同樣主一身之陽,針刺此穴可加強感通之力,啟性靈之能。神道,“氣之伸者為神,行之通者為道,督脈之氣,升而上通,行而直達”,神道與心俞、神堂平行,心藏神,內連心臟,心俞外為神堂,心俞之內為神道,心藏精化氣出外而成神堂,督脈的先天之精又通過神道對心精加以補充,專在神機。身柱“承神道之氣,循督上升,正而且直”,針刺此穴可使正氣得充,因“本穴旁傍風門,與人體內熱生風有關,故所治多屬搖擺眩暈火極而生之風”,且旁有肺俞,肺主皮毛,可治皮毛之癥。大椎位于背部極上,為“陽中之陽”,調益陽氣之總綱,又為督脈與手陽明、手太陽、手少陽之會,太陽統(tǒng)主三陽,太陽根于少陰腎火,腎水藏精,化氣上注于大椎,大椎陽氣最盛,是精化氣入腦之前陽氣聚積最多之處,于此穴刺絡拔罐放血可瀉火除熱逐瘀,使邪有出路。

循經督刺是近年來談太鵬主任醫(yī)師在國醫(yī)大師張縉教授的指導下形成的獨創(chuàng)性針刺手法。傳統(tǒng)的針刺手法很難使經氣貫通,達到“氣至病所”的效果,督脈作為一身陽氣之總督,循行路線貫穿于人體上下,能推動氣血運行,針刺督脈可使陽氣貫通人體前后,繼而“從陽引陰”,循經感傳,表里兼治,濡養(yǎng)四肢,固攝本元,有效提升全身免疫功能,同時配合蒼龍擺尾手法,能將穴位經氣連動激發(fā),結合臟腑經絡傳導,達到“氣至病所”之效[9]。

《備急千金要方》載:“宦游吳蜀,體上常須三兩處灸之,勿令瘡暫瘥,則瘴癘溫瘧毒氣不能著人。”《神灸經輪》言:“夫灸取于火,以火性熱而至速,體柔而用剛,能消陰翳,走而不守,善入臟腑。取艾之辛香作炷,能通十二經,入三陰,理氣血,以治百病,效如反掌?！卑哪苁谷巳肀砻嫫つw紅潤,毛孔擴張,讓藥物迅速進入人體,循經而行,內達臟腑,由表及里產生效應,起到疏通溫補經絡、活血化瘀、祛風散寒祛濕、清熱解毒、消腫止痛、扶陽固本等作用。西醫(yī)認為,銀屑病的發(fā)病與免疫紊亂和炎癥因子有關,艾灸可通過調控中樞下丘腦-垂體-腎上腺軸對炎性反應相關疾病進行治療,其溫熱功能可影響免疫細胞,從而增強免疫力[10]。中醫(yī)認為,銀屑病最重要的影響因素是血瘀,且貫穿始終,而艾灸可疏通經絡、活血化瘀,從而使氣血通暢,陰陽協(xié)調,督刺加督灸,二者相互結合,既可激發(fā)機體經氣,調節(jié)自身免疫,又可借助艾灸的溫熱,助陽化氣,使“氣至病所”,透膚達里,直到機體深部,調整陰陽,祛除病邪[11]。艾灰是艾葉燃燒后留下的灰燼,易于滲透肌膚,具有散寒除濕、行氣消腫、活血化瘀的作用。

銀屑病的病因復雜,影響因素眾多,常規(guī)西醫(yī)治療療效不佳,甚至會產生依賴性,目前臨床有很多患者轉投中醫(yī)治療。針灸作為中醫(yī)治療技術中具有代表性的一顆璀璨明珠,在銀屑病的治療方面具有眾多經驗,如韋福巧等[7]在治療血瘀型斑塊狀銀屑病的臨床觀察中發(fā)現(xiàn),刺血療法可加快患者新陳代謝,改善血液循環(huán),使損傷部位快速修復,治療總有效率可達96.83%。循經督刺結合艾灸作為一種新型的臨床經驗手法,已經應用于各類疾病的治療,對改善血管性癡呆,治療腦卒中后神經源性膀胱炎、強直性脊柱炎伴抑郁等均有明顯改善,在本案患者的治療中也取得了良好的治療效果。循經督刺結合艾灸給這類纏綿難愈的疾病提供了新的診療思路,該法可有效改善機體內外環(huán)境的平衡,提高新陳代謝,牢筑免疫系統(tǒng)和防衛(wèi)系統(tǒng),且綠色安全,不易產生耐受和不良反應。此外,本案患者在停止治療后皮疹仍有消退之勢,可從長遠角度推測循經督刺的治療效果,但臨床中患有大面積銀屑病的患者很少第一時間尋求針灸治療,因針灸治療療程較長,需要患者有較好的依從性。本病案為獨特案例,缺少臨床對照,今后仍需進行大樣本的臨床研究,以進一步觀察臨床療效。