徐潔

（濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東濰坊 261000）

醫(yī)院感染是當前公共衛(wèi)生領域的一個重要問題。院內(nèi)感染不僅給患者帶來了身心傷害和經(jīng)濟損失，而且會增加社會保障和醫(yī)療資源的負擔。麻醉科是醫(yī)院感染高風險科室，是醫(yī)院感染防控管理的重要組成部分。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱規(guī)培）是指高等院校醫(yī)學專業(yè)本科及以上學生在完成學校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在培訓基地接受培訓。麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在專業(yè)教育中起著承前啟后的作用。加深規(guī)培學員對院感防控的認識將會進一步促進醫(yī)療機構(gòu)院感防控工作的開展。

一、對麻醉科規(guī)培學員開展院感防控培訓的必要性

（一）規(guī)培學員對院感防控的認知現(xiàn)狀

大部分規(guī)培學員在進入培訓基地前，并未接受規(guī)范的醫(yī)院感染防控知識培訓，多數(shù)高校都未開設專門的醫(yī)院感染學課程。本科學校的醫(yī)學課程中與院感相關的內(nèi)容較少，學員在進入規(guī)培基地前，其注意力多放在臨床理論和操作技能的學習上，學員的醫(yī)院感染防控意識比較薄弱[1]。有研究對規(guī)培學員進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)規(guī)培新學員對醫(yī)院消毒滅菌方法、醫(yī)院感染的傳染源、醫(yī)院感染三級管理體系、醫(yī)療廢物處理等的知曉率不足50%。在醫(yī)院感染的管理規(guī)范、醫(yī)院感染病例報告制度、醫(yī)院感染預防控制的基本措施方面，規(guī)培學員的知曉率不足20%[2]。這些都說明規(guī)培學員對院感防控相關規(guī)章制度的了解有所欠缺。如果醫(yī)院不及時開展院感防控培訓，那么，這部分學員在進入臨床后，將面臨較高的醫(yī)院感染風險，并可能成為院內(nèi)感染的重要傳播源。

（二）麻醉醫(yī)師工作的特點

麻醉科經(jīng)過多年的發(fā)展，已經(jīng)成為醫(yī)院的中心樞紐科室，承擔著整個醫(yī)院的擇期手術、急診手術、日間手術、疼痛診療和急危重癥患者的搶救工作。麻醉醫(yī)師的工作地點主要位于手術室麻醉科內(nèi)，其余的工作地點為門診手術室、日間手術室、疼痛診療室、導管室、內(nèi)鏡中心等。因此，麻醉醫(yī)師工作范圍輻射廣，影響科室多，其院感防控能力對全院院感防控的影響不容忽視。

麻醉規(guī)培學員在學習及工作中還承擔了大量的侵入性操作，包括氣管插管、有創(chuàng)動脈穿刺測壓、中心靜脈穿刺置管、神經(jīng)阻滯、纖維支氣管鏡、經(jīng)食管超聲等。這些侵入性操作均與患者的體液、血液有直接或間接的接觸，這會導致肺部感染、穿刺部位感染、導管相關血流感染、體液血液對周圍環(huán)境污染及操作者職業(yè)暴露等問題，需要引起醫(yī)院的重點關注。

（三）麻醉科手衛(wèi)生現(xiàn)狀

手衛(wèi)生是預防醫(yī)院感染最重要、最簡便、最有效的方法，是院感防控中的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)護人員保持良好的手衛(wèi)生習慣可以有效避免或減少手部的潛在病原菌數(shù)量，預防和控制病原微生物通過醫(yī)務人員的手進行傳播，防止感染蔓延[3]。雖然麻醉醫(yī)師的手是手術室內(nèi)細菌傳播的重要媒介[4-5]，但麻醉醫(yī)師的手衛(wèi)生依從率卻不高[6]。

有研究認為影響麻醉科手衛(wèi)生依從率的原因有院感防控意識薄弱、醫(yī)院感染知識缺乏、洗手設施不方便等。也有一小部分醫(yī)師認為手衛(wèi)生與臨床醫(yī)療質(zhì)量無關，認識不到手衛(wèi)生對控制醫(yī)院感染的重要性。麻醉工作強度大、任務緊迫也是導致麻醉醫(yī)師不能及時進行手衛(wèi)生的一個主要原因。例如，有研究發(fā)現(xiàn)，在氣管插管全身麻醉的誘導及插管前后，麻醉工作區(qū)域的細菌污染率是最高的[7]，因為此時患者易處于危險之中，這會在很大程度上影響麻醉醫(yī)師的手衛(wèi)生依從率。此外，調(diào)查顯示，工作年限也是影響麻醉醫(yī)師手衛(wèi)生依從率的一個因素。工作年限越高的麻醉醫(yī)師，其手衛(wèi)生依從率越高，這可能與工作年限越高的醫(yī)務人員能接受到更多手衛(wèi)生相關知識培訓有關[8]。

二、對麻醉科規(guī)培學員開展院感防控培訓的措施

（一）提高院感培訓在崗前培訓中的地位

麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員在進入麻醉科之前，都會進行崗前培訓。由于學校未在學生的實習階段對院感防控培訓提出要求，因此，新學員會在上崗后對院感知識不太了解。為了提高新學員對院感知識的認知程度，醫(yī)院應該在崗前培訓中加大院感培訓的力度。崗前培訓可以提高規(guī)培學員對醫(yī)院感染防控的重視程度，降低醫(yī)院感染在規(guī)培學員中的發(fā)生率。

醫(yī)院可以采取線上與線下相結(jié)合的培訓方式開展崗前院感知識培訓，邀請感染防控中心的專家及科室感染防控負責人進行授課?；趯W員的特點，課程內(nèi)容的設置需具有實用性、指導性，強調(diào)考核與培訓相結(jié)合。

（二）采用情景模擬教學開展院感培訓

情景模擬教學指教師依據(jù)教學大綱模擬病例情景，利用各種技術和設備，以被培訓者為中心、以實踐為手段的教學新模式。與傳統(tǒng)教學方式相比，情景模擬教學更容易提高被培訓者的積極性。院感情景模擬教學指將院感知識融入場景中的情景模擬教學。近年來，這種教學方法在院感方面的應用得到了全球?qū)W者的關注。醫(yī)院采用院感情景模擬教學更有利于規(guī)培醫(yī)師鞏固并掌握院感防控知識。國內(nèi)已有醫(yī)院應用情景模擬教學的方式對麻醉科住院醫(yī)師進行院感培訓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，情景模擬教學法培訓能讓麻醉科住院醫(yī)師更加深刻地理解手衛(wèi)生、防護用品的選擇和使用、醫(yī)療廢物的處理和職業(yè)暴露后的緊急處理等職業(yè)防護知識[9]，使麻醉住院醫(yī)師的理論水平和技能操作能力均能得到很大的提升。

（三）在臨床實踐過程中加強手衛(wèi)生培訓

手衛(wèi)生培訓情況是影響手術室醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行得分的主要因素。手衛(wèi)生簡單、經(jīng)濟且有效，但是實施起來非常困難。醫(yī)院除了定期組織針對麻醉規(guī)培醫(yī)師的手衛(wèi)生專題培訓外，還應在日常的臨床工作中時刻對規(guī)培學員的手衛(wèi)生情況進行關注。帶教老師要對規(guī)培學員的手衛(wèi)生情況進行實時反饋，提出要求、積極干預，使規(guī)培學員在每一個工作環(huán)節(jié)都能增強手衛(wèi)生意識。

在此過程中，科室應該提供完善的洗手設施，要有充足的洗手液、一次性紙巾等干手設施。此外，科室還要提供多種類型的手套以供學員選用。醫(yī)院要在麻醉設備旁備注六步手消毒步驟，以此時刻提醒麻醉醫(yī)師進行正確的手衛(wèi)生操作。醫(yī)院在麻醉機旁添置含酒精的手消毒凝膠或手消毒液可以明顯提高麻醉醫(yī)師手衛(wèi)生的執(zhí)行頻率。

（四）重視侵入性操作的培訓

麻醉科侵入性操作容易發(fā)生感染和職業(yè)暴露。醫(yī)院通過增加可視化培訓、加大培訓力度等方法可以縮短操作時間、提高住院醫(yī)師的操作成功率，同時降低院感的發(fā)生率[10]。

以氣管插管為例。氣管插管可導致細菌直接進入下呼吸道，患者可能因此發(fā)生院內(nèi)感染。因此，在氣管插管操作的全程中，醫(yī)生應該佩戴手套，避免用手直接接觸氣管導管的前端。同時，醫(yī)生還要避免患者的體液污染工作環(huán)境。有學者甚至建議在住院醫(yī)師參加第一次氣管插管培訓時，培訓人員就應該給住院醫(yī)師講解戴雙層手套的知識。麻醉規(guī)培醫(yī)生在進行臨床操作前，應先在教學模擬人上進行培訓并考核。帶教教師先講解咽喉部相關解剖，初學者可以在教學模擬人上選擇可視喉鏡，反復在模擬人上進行練習。當初學者通過考核后，方可在帶教教師的指導下進行臨床操作。

（五）建立健全麻醉規(guī)培醫(yī)師院感防控管理機制

醫(yī)院應將麻醉規(guī)培醫(yī)師院感管理納入科室的監(jiān)督管理之中，健全相應的監(jiān)督管理制度，做到有章可循、有據(jù)可查，最終實現(xiàn)麻醉住院醫(yī)師的院感管理科學化、制度化。醫(yī)院要通過制度的落實，督促每名麻醉規(guī)培醫(yī)師按照規(guī)范做好院感工作，進行培訓和考核。對于在考核中表現(xiàn)良好的規(guī)培醫(yī)師，醫(yī)院要給予其精神獎勵和物質(zhì)獎勵。對于屢次出現(xiàn)問題的規(guī)培醫(yī)師，醫(yī)院要給予其適當?shù)奶幜P?？剖腋腥究刂菩〗M應定期檢查本科室麻醉規(guī)培學員在工作中是否有院感防控意識，并及時總結(jié)現(xiàn)狀，提出具體的整改措施。此外，醫(yī)院要靈活地調(diào)整培訓方式，可通過線上線下相結(jié)合、知識競賽等方式對麻醉住院醫(yī)師進行院感教育。醫(yī)院要將院感方面的知識內(nèi)容加入出科考核中，確保感控要點人人掌握、感控技能人人過關。

需要注意的是，不同的住院醫(yī)師對院感相關知識的認知是不同的，這可能與臨床經(jīng)驗的積累相關。因此，醫(yī)院應建立有針對性的培訓方案和規(guī)章制度，使麻醉規(guī)培醫(yī)師在整個規(guī)培過程中都能不間斷地接受院感培訓。在此過程中，我們還應遵循問題導向和持續(xù)改進理念，不斷發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進感染培訓的管理和措施。

（六）與時代相結(jié)合，做好后疫情時代的院感防控培訓

疫情使我們深刻認識到院感防控的重要性。后疫情時代，醫(yī)院要不斷豐富并考核規(guī)培學員的院感基礎知識，定期組織疫情防控院感專題知識的培訓及考核，最大限度地減少醫(yī)生的職業(yè)暴露。帶教教師應以身作則、言傳身教，給學生樹立好榜樣，培養(yǎng)具有家國情懷、奉獻精神的醫(yī)學人才。

在疫情防控常態(tài)化背景下，帶教教師要給學生講解不同區(qū)域的防護等級、防護用具的穿脫流程等知識。與麻醉相關的防控還有其特殊性，如氣管插管時的防護、麻醉方法的選擇、麻醉藥物的選擇及給藥特點、手術結(jié)束時拔管及吸痰操作的防護要點、患者的轉(zhuǎn)運及患者所接觸物品的處理等，這就需要我們在疫情防控的培訓中處處用心，培養(yǎng)具有能動性的麻醉科住院醫(yī)師。

三、結(jié)束語

醫(yī)院感染是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量的重要指標，醫(yī)院感染不僅會危害患者的生命健康，而且會威脅醫(yī)護人員的身體健康。因此，做好醫(yī)院感染的防控工作十分重要。盡管麻醉醫(yī)生被認為是圍術期患者安全的領導者，但是麻醉與感染相關性問題仍是麻醉管理中的短板。麻醉科規(guī)培醫(yī)師作為手術室里的新生代力量，院感防控技能是他們成長為一名高素質(zhì)的臨床醫(yī)務人員應具備的基本技能。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要方法。醫(yī)院加強住院醫(yī)師的院感培訓十分必要。95.9%的規(guī)培醫(yī)師認為培訓基地有必要專門為處于規(guī)培階段的住院醫(yī)師開設院感相關課程[11]，這表明大多數(shù)住院醫(yī)師接受院感知識培訓的意愿比較強烈。做好麻醉住院醫(yī)師規(guī)培期間的院感教育，提高其院感知識水平，對于提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、減少院感事件具有重要作用，而且也會產(chǎn)生長遠的積極影響。醫(yī)院應將院感教育貫穿規(guī)培始終，使之成為培訓工作的重要內(nèi)容之一。