孫佳星，曾渝，2*，邢林艷，杜文斌，鄭妙好

(1.海南醫(yī)學(xué)院，海南海口 571199；2.海南南海健康產(chǎn)業(yè)研究院，海南?？?570206；3.文昌市人民醫(yī)院，海南文昌 571399；4.同濟(jì)文昌醫(yī)院，海南文昌 571300)

一、激勵(lì)機(jī)制概述

人類需求的五個(gè)層次是在馬斯洛需求層次理論中提出來的，生存、安全、社交、尊重、自我實(shí)現(xiàn)是五個(gè)不同維度的需要。激勵(lì)機(jī)制主要是為了滿足基層醫(yī)務(wù)人員在這五個(gè)層次上的需求。因此，我們通過研究基層醫(yī)務(wù)人員在這五個(gè)層次上的滿意度，就能發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)激勵(lì)機(jī)制的不滿意所在，對(duì)癥下藥，從根本上提高基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，助推當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

（一）激勵(lì)的定義

激勵(lì)是心理學(xué)研究范疇內(nèi)的一種對(duì)象，激勵(lì)能在人的發(fā)展過程中起到促進(jìn)作用。

激勵(lì)機(jī)制的誘導(dǎo)條件有一定的外部刺激。在外部刺激的作用下，個(gè)體行為被激發(fā)、鼓勵(lì)或者引導(dǎo)，從而產(chǎn)生不同的內(nèi)在心理活動(dòng)。激勵(lì)可以通過一些方法在心理層面施加促使個(gè)人進(jìn)行活動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力，從而使得個(gè)體在內(nèi)外相互刺激的作用下，強(qiáng)化自身的行為動(dòng)機(jī)。在行為動(dòng)機(jī)得到一定強(qiáng)化的前提下，個(gè)體會(huì)產(chǎn)生一種亢奮激情因素，進(jìn)而引導(dǎo)個(gè)體朝預(yù)設(shè)目標(biāo)不斷靠近。在靠近目標(biāo)的過程中，個(gè)體會(huì)不斷地進(jìn)行努力。

（二）激勵(lì)的分類

不同的激勵(lì)類型引發(fā)了不同的行為動(dòng)機(jī)。基于此，是否能選擇合適的激勵(lì)類型是改進(jìn)和完善激勵(lì)機(jī)制的關(guān)鍵之處，也對(duì)激勵(lì)政策的最終效果起著舉足輕重的作用。因此，我們?cè)谕晟萍?lì)機(jī)制之前，需要保證不同激勵(lì)機(jī)制的類型劃分正確。筆者將從以下三個(gè)方面來區(qū)分不同的激勵(lì)類型。

按照形式，激勵(lì)可分成物質(zhì)激勵(lì)和精神激勵(lì)。雖然這兩者在激發(fā)人們工作動(dòng)機(jī)方面的目標(biāo)都是一樣的，但是他們的作用、對(duì)象卻不同。物質(zhì)激勵(lì)是薪酬等方面的滿足，當(dāng)人們感受到的物質(zhì)激勵(lì)達(dá)到一定程度之后，物質(zhì)激勵(lì)的效果將會(huì)有一定程度的減弱。這時(shí)候，精神激勵(lì)的效果就凸顯出來了。

按照激勵(lì)與工作的關(guān)系，可將激勵(lì)劃分為內(nèi)部激勵(lì)與外部激勵(lì)。內(nèi)部激勵(lì)的來源是工作人員的心理，特指任務(wù)取得成功帶來的自我滿足感和獲得感，這種激勵(lì)基本上可以說是與工作共存的。因此，與物質(zhì)激勵(lì)相比，精神激勵(lì)持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)。相反，外部激勵(lì)是與工作任務(wù)沒有關(guān)系的激勵(lì)，外部激勵(lì)與工作時(shí)間和工作地點(diǎn)也無關(guān)，基本上是在完成工作后，或在辦公地點(diǎn)以外得到的滿足感。外部激勵(lì)由于是與工作脫節(jié)的，所以比較難以維系。也就是說，外部激勵(lì)的持續(xù)時(shí)間不如內(nèi)部激勵(lì)的持續(xù)時(shí)間久。

按照作用，激勵(lì)可分為正激勵(lì)與負(fù)激勵(lì)。正激勵(lì)是讓個(gè)體產(chǎn)生符合預(yù)設(shè)目標(biāo)的行為，通過激勵(lì)不斷促進(jìn)該行為的產(chǎn)生和發(fā)展。負(fù)激勵(lì)和正激勵(lì)正好相反，它是通過懲戒來規(guī)范不符合目標(biāo)要求的行為，從而抑制該行為的發(fā)展和事態(tài)的擴(kuò)大。

（三）激勵(lì)的作用

1.發(fā)揮基層醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值：醫(yī)院要有效利用激勵(lì)的作用，最大限度地挖掘基層醫(yī)務(wù)人員的潛力，在使基層醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性得到充分調(diào)動(dòng)的同時(shí)，最大限度地發(fā)掘基層醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在價(jià)值。

2.提高基層醫(yī)務(wù)人員的工作效率：工作效率的提高是提高病人滿意度、減少加班時(shí)間的一大重要推手。在合理的激勵(lì)措施的激勵(lì)下，基層醫(yī)務(wù)人員的工作效率能被大幅度提高。

3.激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)造力：適合基層醫(yī)務(wù)人員身心發(fā)展規(guī)律的激勵(lì)機(jī)制能有效滿足基層醫(yī)務(wù)人員的生存需要，從而使基層醫(yī)務(wù)人員能將更多的精力投入到醫(yī)療事業(yè)中，以創(chuàng)新推動(dòng)基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

4.吸引優(yōu)秀院校畢業(yè)生和留住現(xiàn)有的基層醫(yī)務(wù)人員：當(dāng)前，基層醫(yī)療單位存在人員流失率高的問題，優(yōu)秀院校的畢業(yè)生也因?yàn)榉N種原因不愿應(yīng)聘基層醫(yī)療崗位。合適的激勵(lì)機(jī)制能有效降低基層醫(yī)療單位的人員流失率，也能提升基層醫(yī)療單位的吸引力。

可以看出，激勵(lì)機(jī)制在激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員工作熱情和積極性方面有重大作用。本研究得出的關(guān)于基層醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制滿意度影響因素及其作用機(jī)制的結(jié)論具有多個(gè)層面的重要價(jià)值。

二、基層醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制滿意度現(xiàn)狀

基層醫(yī)務(wù)人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的作用不言而喻，海南省在國(guó)家政策的指導(dǎo)下，結(jié)合“十四五”精神，開展了全面深入的醫(yī)療衛(wèi)生體系改革。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于激勵(lì)措施滿意度的影響力最大的是馬斯洛需求層次中的生存因素，增強(qiáng)生存因素與其他因素之間的關(guān)聯(lián)度是提升基層醫(yī)務(wù)人員滿意度的重要切入點(diǎn)。增強(qiáng)生存因素與其他因素之間的關(guān)聯(lián)度不僅能提升基層醫(yī)務(wù)人員的滿意度，而且能提升基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，保證基層醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍的穩(wěn)定與發(fā)展。筆者分析了國(guó)內(nèi)外現(xiàn)行的激勵(lì)機(jī)制，以此為海南省該試點(diǎn)市縣的激勵(lì)機(jī)制改革提供借鑒。

（一）公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制滿意度現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)研究人員對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行了研究。趙殿臣[1]的研究對(duì)象是初級(jí)醫(yī)師，他指出了激勵(lì)機(jī)制體系中對(duì)于初級(jí)醫(yī)師的不公平現(xiàn)象，如績(jī)效分配的痼疾、管理人員自身認(rèn)識(shí)的局限性等。醫(yī)療單位受制于其本身的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，在長(zhǎng)期的激勵(lì)計(jì)劃上有所欠缺。李晶[2]在多元線性回歸的調(diào)查研究方法中發(fā)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對(duì)薪酬福利、職稱、績(jī)效激勵(lì)的不滿意度最高，而評(píng)價(jià)最好的是培訓(xùn)發(fā)展激勵(lì)。最后，李晶探討了影響縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員工作積極性的因素，并提出一系列的改革建議，包括改善薪酬制度、增加職稱晉升機(jī)會(huì)等。李開[3]著眼市級(jí)公立醫(yī)院，了解了某人民醫(yī)院在激勵(lì)機(jī)制中存在的問題，并從精神激勵(lì)、薪酬體系、科學(xué)考核、職業(yè)培訓(xùn)和晉升、建立反饋體系五個(gè)方面提出解決方案，并建議醫(yī)院要為醫(yī)生、醫(yī)護(hù)人員和行政人員建立獨(dú)有的激勵(lì)機(jī)制。

（二）上?；鶎俞t(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制滿意度現(xiàn)狀

上海市屬于我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)，其醫(yī)改模式可以為我國(guó)的基層醫(yī)改提供一定的參考。羅娟、汪泓[4]在研究上海醫(yī)保支付的過程中提到了上海市2020年的醫(yī)療衛(wèi)生改革計(jì)劃，該計(jì)劃主要在薪酬方面進(jìn)行了改進(jìn)，構(gòu)建了工資總額預(yù)算制控制下的全新績(jī)效考核體系。這種考核體系有效彌補(bǔ)了原有考核體系的漏洞，比如個(gè)人收入不再與科室掛鉤、處方檢查費(fèi)與收入間接掛鉤的關(guān)系也被取締。上海市在公益性的基礎(chǔ)上建立了激勵(lì)制度，并提升了績(jī)效考核在整個(gè)考核體系中的比重。改革之后，上海市醫(yī)務(wù)人員的薪酬與專業(yè)水平、病種是否疑難、醫(yī)生的醫(yī)德、成本控制水平等因素的相關(guān)性大大提高。上海市的激勵(lì)機(jī)制改革能為其他地區(qū)的激勵(lì)機(jī)制改革提供重要依據(jù)，可以成為一種參考風(fēng)向。湖南省可以借鑒上海市的做法，并根據(jù)自身的具體情況對(duì)激勵(lì)機(jī)制制度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

（三）廣州基層醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制滿意度現(xiàn)狀

吳文妍[5]在《廣州市公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制研究》里指出：“在與生存要素聯(lián)系最緊密的員工薪酬分配方面，廣州市看重績(jī)效分配，績(jī)效是工資構(gòu)成的重要組成部分，工作量是績(jī)效多少的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，質(zhì)量也是影響績(jī)效的重要因素。這樣的做法不僅有利于提升基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，而且有利于醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量?！眴T工福利也是廣州市在激勵(lì)機(jī)制改革中比較重視的一環(huán)。醫(yī)院為員工購(gòu)買五險(xiǎn)一金，同時(shí)補(bǔ)貼和體檢也由醫(yī)院提供。每年的傳統(tǒng)節(jié)日，員工還有節(jié)日禮遇。在醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)方面，醫(yī)院設(shè)立了質(zhì)控辦，在每個(gè)月的同一時(shí)間對(duì)各個(gè)科室實(shí)行綜合全面的檢測(cè)，科室的績(jī)效將受到此次考核的影響。在繼續(xù)教育層面，醫(yī)院的全體職工都可以享受培訓(xùn)福利。系統(tǒng)的培訓(xùn)能幫助職工更好地實(shí)現(xiàn)晉升。同時(shí)，在接受培訓(xùn)之后，職工也要接受檢驗(yàn)，檢驗(yàn)不通過將會(huì)影響優(yōu)秀等級(jí)評(píng)定。廣州市由此建立了以績(jī)效為核心的激勵(lì)機(jī)制改革制度。洪洋、胡汝為[6]對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展了關(guān)于滿意度的調(diào)查，得出了“工作壓力與激勵(lì)機(jī)制滿意度成反比”的結(jié)論。

（四）河南基層醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制滿意度現(xiàn)狀

李威威[7]調(diào)查了河南11家公立試點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)T工的激勵(lì)機(jī)制滿意度，得出年齡、職稱、職務(wù)都是影響滿意度的重要因素。其中，醫(yī)生的不滿意度最高。劉彩玲[8]專門對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的薪酬高低做了調(diào)研，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，2009—2011年，上海、北京等一線省市的基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的薪酬收入在全國(guó)名列前茅，河南省排在湖北省之后、黑龍江省之前。也就是說，河南省的醫(yī)務(wù)人員的收入在全國(guó)是排名較為靠后的，這與地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展密切相關(guān)。嚴(yán)非[9]采用定性分析與定量分析相結(jié)合的辦法，調(diào)查了河南等地的結(jié)核病問題。嚴(yán)非通過研究，發(fā)現(xiàn)河南試驗(yàn)點(diǎn)在結(jié)核病的認(rèn)識(shí)、預(yù)防等方面均不到位。這背后也印證了河南基層醫(yī)療工作的不扎實(shí)、不到位，這與基層醫(yī)務(wù)人員的層次是息息相關(guān)的，而激勵(lì)機(jī)制就是提高基層醫(yī)務(wù)人員層次的重要辦法。

（五）廣西基層醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制滿意度現(xiàn)狀

宋志剛[10]以點(diǎn)看面，在對(duì)廣西一醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)調(diào)查之后，探索性地提出“多勞多得、少勞少得、兼顧公平”的分配原則，倡導(dǎo)實(shí)行階梯化、有層次的目標(biāo)薪酬措施，充分體現(xiàn)出“公平”二字。同時(shí)，宋志剛認(rèn)為職工培訓(xùn)和進(jìn)修待遇也是提升臨床科室醫(yī)務(wù)人員工作積極性的重要途徑。趙越[11]、左延莉等人專門研究了廣西家庭醫(yī)生的工作現(xiàn)狀和滿意度。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析之后，他們得出了“收入報(bào)酬、福利保障、職稱晉升三方面是廣西的城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生滿意度最低的部分”這一結(jié)論，并從整體的視角提出了改進(jìn)辦法，比如完善考核機(jī)制等。駱國(guó)盛采取文獻(xiàn)研究與實(shí)例研究相結(jié)合的研究方法，系統(tǒng)地研究了廣西某縣域醫(yī)共體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展現(xiàn)狀，通過改革前后的變化，在監(jiān)督和考核制度方面提出了獨(dú)到的見解。秦繼才的研究對(duì)象是廣西婦幼保健院，在抽樣調(diào)查之后，他發(fā)現(xiàn)了婦幼保健院的就診金額在改革之后不降反升的現(xiàn)實(shí)情況，并調(diào)查了基層醫(yī)務(wù)人員在收入、執(zhí)業(yè)環(huán)境和工作條件等方面的迫切希望。

（六）海南基層醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制滿意度現(xiàn)狀

2022年之前，海南省的五個(gè)市縣政府已經(jīng)試圖從福利保障等多個(gè)角度來完善基層醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制保障制度。該五個(gè)市縣在頂層設(shè)計(jì)的指導(dǎo)下，從政策保障、編制管理、人才招聘、績(jī)效改革、職稱評(píng)審、村醫(yī)待遇、住房保障等多方面切入進(jìn)行大刀闊斧的變革，其中最具有代表性的就是打破了現(xiàn)有的行政區(qū)劃限制，把人口分布與服務(wù)半徑作為劃分的基本原則[12]，將海南省297家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和88家農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院直接整合為220家和38家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)則是從174家增至210家，已經(jīng)取得階段性的成果。

白沙、保亭、瓊中、五指山、臨高已發(fā)放工作補(bǔ)貼。其中，五指山全年發(fā)放252多萬元；白沙全年發(fā)放641多萬元；保亭全年發(fā)放332多萬元；瓊中全年發(fā)放299多萬元；臨高全年發(fā)放511多萬元。

五指山市根據(jù)相關(guān)政策，出臺(tái)了《五指山市基層衛(wèi)生專業(yè)人才激勵(lì)機(jī)制改革實(shí)施方案》《“市屬鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)屬村用”工作方案》，明確了基層衛(wèi)生人才的薪酬待遇、職稱晉升、聘用管理。此外，五指山市積極落實(shí)基層衛(wèi)生人才鄉(xiāng)鎮(zhèn)補(bǔ)貼政策，按工作地區(qū)遠(yuǎn)近及職稱劃分鄉(xiāng)鎮(zhèn)補(bǔ)貼檔次，最高的正高職稱可補(bǔ)貼1萬元，副高職稱可補(bǔ)貼8 500元，平均發(fā)放2 965元/人/月，全年合計(jì)發(fā)放252多萬元。相關(guān)部門從招聘、崗位管理、評(píng)價(jià)、激勵(lì)等十個(gè)方面全面地提出一系列具有創(chuàng)新性，且符合五指山市實(shí)際情況的措施，例如，醫(yī)院可以從國(guó)有企業(yè)、非公有制經(jīng)濟(jì)組織及社會(huì)組織中招聘教育衛(wèi)生人才；醫(yī)院要保障每一位在崗的基層教育衛(wèi)生人才都有參加培訓(xùn)以提升工作能力和專業(yè)技術(shù)的機(jī)會(huì)；政府按照地區(qū)偏遠(yuǎn)與艱苦程度對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行補(bǔ)貼，大幅度提高基層醫(yī)務(wù)人員的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)施這一政策后，優(yōu)秀的基層醫(yī)務(wù)人員每月最高可領(lǐng)取的補(bǔ)貼可達(dá)到一萬元。同時(shí)，政府要鼓勵(lì)“候鳥”等各種人才到鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展服務(wù)。