任蕾，陳雨，王凱，吳吉婷，周帆，許軼明，沈宏華，張音

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，出現(xiàn)心室收縮和/或舒張功能障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征［1］。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指持續(xù)的、穩(wěn)定的、進(jìn)行性加重的、失代償?shù)男牧λソ撸?］。CHF 屬于中醫(yī)學(xué)“心衰病”范疇?！妒?jì)總錄》曰：“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也?！保?］揭示心衰病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，以心氣陽(yáng)虛為本，血瘀水停為標(biāo)，常見(jiàn)氣虛血瘀證、陽(yáng)虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證等。由此將溫陽(yáng)利水、活血化瘀作為心衰病的主要治療原則。針灸不僅是中醫(yī)藥的瑰寶，也是其特色治療手段之一。對(duì)于穩(wěn)定期的CHF 患者，運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為一種行之有效的非藥物干預(yù)手段，已被相關(guān)指南推薦［4］。本研究通過(guò)對(duì)CHF 常見(jiàn)的氣虛血瘀證患者進(jìn)行中醫(yī)針灸聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)治療，探討其療效，為臨床提供中西醫(yī)結(jié)合的治療建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究嚴(yán)格按照病例選擇標(biāo)準(zhǔn)篩選病例，選取2019 年7 月至2021 年6 月上海市第四康復(fù)醫(yī)院的門(mén)診及住院的穩(wěn)定期氣虛血瘀證CHF 患者為研究對(duì)象，共80 例。以數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組等《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002 年版）》［6］氣虛血瘀證心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷項(xiàng)目包括主證（氣短、心悸、胸部疼痛）、次證（唇甲青紫、面色晦暗）、舌脈（舌質(zhì)有斑點(diǎn)或紫淡、瘀斑，脈結(jié)代或澀），符合2 項(xiàng)主證或1 項(xiàng)主證加2 項(xiàng)次證，并參照舌脈即可判斷。

至研究結(jié)束，觀察組和對(duì)照組患者因治療不配合或出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥（包括肺部感染、腦卒中等）導(dǎo)致脫落共7 例：3 例（對(duì)照組2 例，觀察組1 例）發(fā)生肺部感染，2 例（對(duì)照組1 例，觀察組1 例）不能配合完成有氧運(yùn)動(dòng)，對(duì)照組另有1 例腦卒中發(fā)作及1 例隨訪脫落。治療8 周后，對(duì)照組患者35 例，觀察組患者38 例。觀察組和對(duì)照組患者在性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)、心衰病因、心律情況、用藥情況、日常生活能力方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。試驗(yàn)遵照赫爾辛基宣言，方案經(jīng)上海市第四康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：SP201903）。

表1 觀察組和對(duì)照組CHF 患者基線水平的比較

1.2 樣本量估算

根據(jù)查閱相關(guān)資料［7-8］，常規(guī)藥物治療B 型利鈉肽（B?type natriuretic peptide，BNP）為（256.65 ±96.49）ng/L，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療BNP 為（187.43 ± 57.32）ng/L，針灸治療BNP 為（230.95 ± 63.52）ng/L。設(shè)定假設(shè)檢驗(yàn)的Ⅰ類錯(cuò)誤α 為0.05，Ⅱ類錯(cuò)誤β 為0.1，觀察組與對(duì)照組例數(shù)比例為1∶1 時(shí)，得出樣本量為29 例，預(yù)計(jì)10%脫落率，則每組樣本量為32 例，2 組至少納入病例64 例。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合西醫(yī)CHF 中醫(yī)氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡60～80 歲；（3）NYHA［9］分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（4）心衰癥狀穩(wěn)定≥1 個(gè)月；（5）無(wú)智力及精神障礙，語(yǔ)言表達(dá)能力正常；（6）告知患者研究事項(xiàng)后，了解并同意接受該項(xiàng)治療，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙；（2）近1 周稍微活動(dòng)時(shí)伴有明顯心肌缺血、呼吸困難；（3）合并嚴(yán)重感染、藥物無(wú)法控制的高血壓、難以控制的心律失常；（4）合并嚴(yán)重肝腎功能、血液系統(tǒng)疾?。唬?）妊娠及哺乳期；（6）合并疥瘡、濕疹、皮膚破損。

1.5 脫落及終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者依從性差，中斷或改變治療方案；（2）符合《終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的指征》［10］中絕對(duì)指征或相對(duì)指征任意一條，有嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥必須及時(shí)終止試驗(yàn)，并進(jìn)行相應(yīng)的緊急處置；（3）資料缺失，無(wú)法進(jìn)行療效評(píng)估。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)西藥治療 根據(jù)患者病情，入組CHF患者均給予原發(fā)疾病的常規(guī)治療，藥品種類不限，包括強(qiáng)心（洋地黃）、利尿（呋塞米、螺內(nèi)脂）、擴(kuò)血管（ACEI）、營(yíng)養(yǎng)心肌（β?受體阻滯劑）等藥物治療［7］。伴高血壓者給予降壓藥，伴糖尿病者給予降糖藥等。

1.6.2 對(duì)照組患者治療方式 對(duì)照組患者在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上給予康復(fù)訓(xùn)練，包括健康宣教及有氧運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)處方如下［10］。（1）運(yùn)動(dòng)方式：上下肢四肢聯(lián)動(dòng)（MOTOmed viva2 江蘇天瑞醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）；（2）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：所有入組患者采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，測(cè)定患者運(yùn)動(dòng)中最大攝氧量，采用50%～70% 定義的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；（3）運(yùn)動(dòng)時(shí)間：運(yùn)動(dòng)前、后均有10 min 的準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)和整理運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間達(dá)到運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的累計(jì)時(shí)間為20 min；（4）運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)：在運(yùn)動(dòng)同時(shí)及運(yùn)動(dòng)后1 h 內(nèi)予以心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測(cè)，為保證患者安全，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中若出現(xiàn)指尖血氧飽和度<90%，收縮壓/舒張壓>200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或心率達(dá)到心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得的最大心率的85% 即停止訓(xùn)練；（5）運(yùn)動(dòng)頻率：5 次/周。實(shí)施有氧運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練者為從事康復(fù)治療工作3 年以上的康復(fù)治療師。

1.6.3 觀察組患者治療方式 觀察組在常規(guī)西藥治療和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，給予普通針刺療法。取穴：內(nèi)關(guān)、心俞、足三里、膻中、神門(mén)、血海、郄門(mén)，定位參照2007 版國(guó)家級(jí)規(guī)范教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》［11］。針刺前向患者告知相關(guān)注意事項(xiàng)，安撫患者緊張情緒。幫助患者選擇舒適穩(wěn)定、便于進(jìn)針的體位。采用0.25×40 mm 規(guī)格的一次性針灸針，取穴雙側(cè)內(nèi)關(guān)、心俞、足三里、膻中、神門(mén)、血海及郄門(mén)，各穴針刺后留針30 min，1 次/d，每周治療5 次。2 周為1 個(gè)療程，共4 個(gè)療程，每個(gè)療程間休息2 d。施診醫(yī)師為從事臨床針灸治療工作3 年以上的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)證候積分的評(píng)定 干預(yù)前后，測(cè)評(píng)觀察組和對(duì)照組患者中醫(yī)證候積分。中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］，氣短、心悸、胸部疼痛主證賦值0、2、4、6 分，唇甲青紫、面色晦暗次證賦值0、1、2、3 分，總分0～24 分。分值越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.7.2 臨床療效 治療8 周后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］、NYHA 分級(jí)［9］擬定療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，顯效為心功能改善Ⅱ級(jí)或以上，臨床癥狀及體征基本或完全消失，療效指數(shù)下降>70%；有效為心功能改善Ⅰ級(jí)，臨床癥狀及體征基本控制，療效指數(shù)下降30%～70%；無(wú)效為心功能、臨床癥狀及體征無(wú)明顯改善甚至加重，療效指數(shù)下降<30%。療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候積分?治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7.3 心功能的評(píng)定 心衰的早期診斷常采用心臟彩超來(lái)對(duì)患者進(jìn)行檢查，左室射血分?jǐn)?shù)（left ven?tricular ejection fraction，LVEF；參考范圍：55%～65%）、心輸出量（cardiac output，CO；參考范圍：4.5～6.0 L/min）能夠?yàn)槁孕乃ヌ峁┮欢ㄒ罁?jù)，分析患者心功能［12-14］。另外，通過(guò)生化指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可有效地觀察病情發(fā)展走向，其中BNP（參考范圍≤100 ng/L）是心功能異常的敏感指標(biāo)［15］。

1.7.4 日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）評(píng)定 采用巴氏指數(shù)［16］（Barthel index，BI）對(duì)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定，通過(guò)對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上樓等10 項(xiàng)日常活動(dòng)的獨(dú)立程度進(jìn)行打分，記分0～100 分，其中>60 分為輕度功能障礙，能獨(dú)立完成部分日常活動(dòng)；60～41 分為中度功能障礙，需他人大力幫助方能完成日?；顒?dòng)；≤40 分為重度功能障礙，大部分日?；顒?dòng)不能完成。BI 指數(shù)康復(fù)評(píng)定均由從事康復(fù)治療工作3 年以上的康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師共同評(píng)定，2 次測(cè)量取平均值，以減少誤差。

1.8 安全性評(píng)價(jià)及不良事件的定義及處理

不良事件包括針刺不良反應(yīng)及康復(fù)訓(xùn)練的不良事件。康復(fù)訓(xùn)練的不良事件均由從事康復(fù)治療工作3 年以上的康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師共同判定。

1.8.1 不良反應(yīng) 針刺不良反應(yīng)包括疼痛、出血、血腫、皮膚感染、心律失常、暈針等觀察指標(biāo)。每次治療后由中醫(yī)科針灸醫(yī)師判定及記錄各類不良反應(yīng)出現(xiàn)情況，治療完成后進(jìn)行綜合評(píng)定。

1.8.2 不良事件 康復(fù)訓(xùn)練的不良事件是指患者接受康復(fù)訓(xùn)練后出現(xiàn)的不良事件，但并不一定與康復(fù)干預(yù)有因果關(guān)系。因此，不良事件可以是一種不良的和未預(yù)期的體征（例如實(shí)驗(yàn)室檢查異常等）、癥狀或與訓(xùn)練中有時(shí)間相關(guān)性的疾病，不考慮是否同訓(xùn)練有因果關(guān)系?？祻?fù)訓(xùn)練的嚴(yán)重不良事件是指康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中發(fā)生的需住院治療、延長(zhǎng)住院時(shí)間、傷殘、影響工作能力、危及生命或死亡等事件。

1.8.3 預(yù)期康復(fù)訓(xùn)練不良事件的管理 患者接受康復(fù)訓(xùn)練后出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括呼吸短促、呼吸困難、心律失常，指尖血氧飽和度<90%，收縮壓/舒張壓為>200/100 mmHg，有氧運(yùn)動(dòng)過(guò)程中由醫(yī)師或康復(fù)治療師密切觀察，并隨時(shí)評(píng)估。若出現(xiàn)以上事件，可暫停訓(xùn)練5 min，待癥狀改善繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)需達(dá)到規(guī)定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度并持續(xù)20 min。如在研究期間不能完成有氧運(yùn)動(dòng)3 次及以上則退出本研究。如果在研究期間出現(xiàn)急性心衰加重，患者需要調(diào)整藥物劑量和對(duì)癥治療，并退出本研究。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以Shapiro?Wilk 方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行常態(tài)性檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s的形式表示。2 組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；自身前后參數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

觀察組和對(duì)照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后自身比較，在氣短、心悸、胸部疼痛等主證積分及唇甲青紫、面色晦暗等次證積分方面均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組在中醫(yī)證候積分較對(duì)照組明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，± s）

表2 觀察組和對(duì)照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，± s）

注：與治療前比較aP<0.01。CHF 為慢性心力衰竭

組別氣短心悸胸部疼痛唇甲青紫面色晦暗總分對(duì)照組（n=35）3.31 ± 0.96 2.63 ± 0.94a 3.14 ± 1.00 2.46 ± 0.85a 3.26 ± 0.98 2.29 ± 0.71a 1.63 ± 0.84 0.94 ± 0.87a 1.66 ± 0.59 1.26 ± 0.74a 13.00 ± 2.68 9.57 ± 1.69a觀察組（n=38）3.58 ± 0.83 2.05 ± 0.32a 3.37 ± 0.94 1.89 ± 0.45a 3.53 ± 0.86 1.79 ± 0.62a 1.74 ± 0.60 0.53 ± 0.86a 1.74 ± 0.64 0.71 ± 0.93a 13.95 ± 2.71 6.97 ± 1.30a P 值0.214 0.001 0.325 0.001 0.219 0.002 0.527 0.044 0.585 0.007 0.138<0.001時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后t 值?1.255 3.434?0.990 3.479?1.242 3.182?0.636 2.051?0.549 2.792?1.500 7.397

2.2 觀察組和對(duì)照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后心功能及ADL 的比較

觀察組和對(duì)照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后比較，在BNP、LVEF、CO、BI 方面均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）。組間比較，觀察組的心功能（BNP、LVEF）及ADL（BI）較對(duì)照組明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但2 組患者的CO 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后心功能及日常生活能力的比較（± s）

表3 觀察組和對(duì)照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后心功能及日常生活能力的比較（± s）

注：與治療前比較aP<0.01。CHF 為慢性心力衰竭，LVEF 為左室射血分?jǐn)?shù)，CO 為心輸出量，BNP 為B 型利鈉肽，BI 為巴氏指數(shù)

P 值0.807<0.001 0.770 0.008 0.225 0.505 0.484 0.008參數(shù)BNP（ng/L）LVEF（%）CO（L/min）BI(分)時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（n=35）156.22 ± 65.95 103.93 ± 45.43a 54.20 ± 8.38 76.23 ± 5.88a 3.87 ± 1.06 5.47 ± 1.30a 60.00 ± 14.19 67.71 ± 11.40a觀察組（n=38）152.32 ± 69.57 66.73 ± 37.18a 54.74 ± 7.23 79.76 ± 5.11a 3.60 ± 0.76 5.27 ± 1.32a 57.89 ± 11.31 74.87 ± 10.87a t 值0.245 3.842?0.293?2.747 1.226 0.670 0.704?2.744

2.3 觀察組和對(duì)照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后臨床療效的比較

觀察組和對(duì)照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后比較，觀察組有效率為81.58%，高于對(duì)照組的60.00%（P=0.042）。見(jiàn)表4。

表4 觀察組和對(duì)照組氣虛血瘀證CHF 患者臨床療效的比較［例（%）］

2.4 觀察組和對(duì)照組患者氣虛血瘀證CHF 患者治療的安全性評(píng)價(jià)及不良事件情況

觀察組和對(duì)照組患者針灸治療過(guò)程中均未出現(xiàn)出血、血腫、皮膚感染等不良反應(yīng)?？祻?fù)訓(xùn)練過(guò)程中，不能配合完成有氧運(yùn)動(dòng)的患者2 例（對(duì)照組1 例，觀察組1 例），經(jīng)康復(fù)治療師反復(fù)宣教，仍不能完成訓(xùn)練者脫落。本研究中未發(fā)生康復(fù)訓(xùn)練的嚴(yán)重不良事件。

3 討論

CHF 是一種進(jìn)行性加重的疾病，在全球范圍內(nèi)廣泛流行，患病率及病死率逐年增加，給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［17］。據(jù)保守估計(jì)，中國(guó)共有約400萬(wàn)CHF 患者［18］。目前對(duì)于CHF 的治療方式主要有藥物治療、介入治療、心臟移植等［19］。近年來(lái)，CHF的治療更強(qiáng)調(diào)對(duì)患者長(zhǎng)期的多學(xué)科及綜合管理。在原有藥物治療的基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)康復(fù)的治療方案被證明對(duì)CHF 的預(yù)后有改善，可有效地減少內(nèi)皮細(xì)胞缺血再灌注損傷，從而改善心功能［20］。任龍成等［21］發(fā)現(xiàn)藥物治療的基礎(chǔ)上加有氧訓(xùn)練，實(shí)施針對(duì)性康復(fù)處方，能循序漸進(jìn)地改善患者心功能。長(zhǎng)期適量的訓(xùn)練，還能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［22-23］。本研究也支持康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是一種安全、有效的治療手段，能改善老年CHF 患者的生活質(zhì)量、軀體功能和活動(dòng)能力。

中國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF 本身屬于心痹、怔忡的范疇，臨床早期病癥主要為氣虛血瘀。這一時(shí)期內(nèi)患者主要表現(xiàn)為呼吸急促、胸悶、心悸、四肢無(wú)力、唇甲青紫、面色晦暗等，是由于患者氣血虧虛，同時(shí)部分血脈通行受阻，使得營(yíng)養(yǎng)運(yùn)輸不暢導(dǎo)致機(jī)體功能下降，應(yīng)以益氣活血為主要治療方法。針灸具有歷史悠久、影響范圍廣、接受度大等特點(diǎn)，基于人體經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，人之五臟六腑各有司職，合于經(jīng)絡(luò)，若在各經(jīng)絡(luò)給予刺激，則可刺激該經(jīng)絡(luò)所對(duì)應(yīng)的臟腑，起到調(diào)節(jié)作用。

心俞、膻中對(duì)心臟有調(diào)節(jié)功能，為本研究的重點(diǎn)穴位。同時(shí)配合康復(fù)運(yùn)動(dòng)，達(dá)到事半功倍的效果。心俞和膻中分別位于心前區(qū)和心后區(qū)，共同影響心臟疾病。心俞穴為心的背俞穴，是心臟精氣輸注之所在。膻中穴為心包經(jīng)之募穴，同樣也屬八會(huì)穴，為一身之氣匯聚之所在。2 個(gè)穴位前后相應(yīng)、陰陽(yáng)相合、俞募相配，故能理氣暢中、疏通經(jīng)絡(luò)，為治心之要穴［24］。2 個(gè)穴位配伍可發(fā)揮“心主血脈”的功用，行胸中氣，推脈中血，使氣行血行，脈行流利。

《針灸甲乙經(jīng)》記載“心澹澹而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之［25］”。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，又是奇經(jīng)八脈和十二經(jīng)脈的精氣相通之處，作用為活血通絡(luò)、寬胸理氣，配穴中加內(nèi)關(guān)可使心精之氣通達(dá)全身經(jīng)絡(luò)，顯著提升治療效果。內(nèi)關(guān)、神門(mén)由手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)的穴位組成，不僅能治療心臟疾患，而且能調(diào)節(jié)氣虛血瘀證患者的神志變化。由《素問(wèn)·宣明五氣篇》：“五臟所藏：心藏神”可知針灸治療不僅重視臟腑本身的器質(zhì)性病變，更需重視神志的調(diào)節(jié)，最終達(dá)到形神兼?zhèn)涞哪康?。本研究顯示，聯(lián)合針灸治療，觀察組有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候群改善更顯著，患者活動(dòng)能力提高，進(jìn)而生活質(zhì)量上升。

足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，既可補(bǔ)陰陽(yáng)不足，又可調(diào)寒熱失調(diào)，為治療虛實(shí)證的常用穴，又稱為強(qiáng)壯要穴、健脾要穴。足三里能調(diào)節(jié)氣血、健脾運(yùn)氣、通達(dá)筋脈，故具有間接提高心功能的作用［26］。本研究配伍該穴，可補(bǔ)氣溫陽(yáng)，達(dá)到治病求本的目的。有研究報(bào)道［27］穴位注射足三里可顯著提高CHF 患者的生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。

血海屬足太陰脾經(jīng)，為十二經(jīng)脈之海，為脾經(jīng)所生之血的聚集之處。脾為生化之源、水谷之海，配穴中加血海能調(diào)血行血、化血為氣。刺激血?？上[利濕、健脾活血，并能補(bǔ)足肝血，以養(yǎng)肝之體，可使血不乏源［28］。瘀血是CHF 患者的病理產(chǎn)物，刺激血?？筛纳艭HF 患者的血瘀情況。心主血脈，郄門(mén)屬手厥陰心包經(jīng)，刺激郄門(mén)可進(jìn)一步發(fā)揮疏導(dǎo)氣血、通經(jīng)止痛之功用，兩穴相配起到血不斷源、行血又不溢脈外的作用，使患者氣血通暢，水濕祛除，故唇甲青紫、面色晦暗等中醫(yī)證候群明顯改善。

心俞、膻中、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、足三里、血海、瘀血這7 個(gè)穴位取穴簡(jiǎn)便，操作方便，患者的依從性好，故而康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合針灸治療8 周后，氣虛血瘀證CHF患者總體有效率高于對(duì)照組，在心功能指標(biāo)BNP、LVEF 及ADL 指標(biāo)BI 與對(duì)照組比較明顯改善。聯(lián)合針灸干預(yù)使氣虛血瘀證CHF 患者的心衰癥狀得到控制的同時(shí)，氣短、心悸、胸部疼痛明顯改善，進(jìn)而日常生活能力提高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)支持針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)慢性心衰模型的有效性［29-31］。潘婉等［32］應(yīng)用針灸治療CHF 取得良好療效。本研究也與該研究結(jié)果一致。

氣虛血瘀證CHF 患者心功能下降同時(shí)，運(yùn)動(dòng)能力亦下降，進(jìn)而生活質(zhì)量下降。因此臨床上迫切需要一種相對(duì)有效的治療措施，減輕心血管損害，改善患者預(yù)后，故康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合針灸治療有重要的臨床參考價(jià)值和應(yīng)用前景。國(guó)內(nèi)同行的一些研究也支持了這一治療方法［33-34］。但由于本研究入組病例數(shù)較少，混雜因素較多，故還存在一定局限性，后續(xù)需要更多大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。