張海鈺 趙遵杭 馬 衛(wèi)

（1 山東醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校人體解剖學(xué)教研室，臨沂 276000；2 山東科技大學(xué)醫(yī)務(wù)室，濟(jì)南 250000）

脊柱的胸腰結(jié)合區(qū)是指第11 胸椎（T）～第2腰椎（L）（T11～L2）脊椎區(qū)域，此部位椎骨的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面由典型胸椎的冠狀面向腰椎的矢狀面轉(zhuǎn)變。胸椎上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面分別朝向后外方、前內(nèi)方，是一個(gè)小平面，基本呈冠狀面，稱(chēng)為胸椎型關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面；腰椎的上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面是分別朝向后內(nèi)方、前外方的小曲面，呈矢狀面，稱(chēng)之為腰椎型關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面[1]。目前，國(guó)內(nèi)外大部分研究集中于關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)角度測(cè)量等細(xì)節(jié)問(wèn)題，但對(duì)其中關(guān)節(jié)面的性狀轉(zhuǎn)變研究很少。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚未見(jiàn)報(bào)道，國(guó)外幾位學(xué)者曾報(bào)道過(guò)，但未有人觀(guān)察過(guò)性別的差異。本研究從胸腰結(jié)合區(qū)的關(guān)節(jié)突方位的形狀觀(guān)察與性別差異，探討關(guān)節(jié)突方位的解剖學(xué)特點(diǎn)和方位轉(zhuǎn)變以及相關(guān)臨床意義，具有一定的原創(chuàng)性，為臨床應(yīng)用提供了形態(tài)學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 材料

均來(lái)自山東醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校人體解剖學(xué)教研室于1988 年收集的內(nèi)蒙古通遼地區(qū)出土的完整成套干燥椎骨57 副（男性34 副，女性23 副），性別判定采用《人體測(cè)量手冊(cè)》[2]介紹的方法進(jìn)行綜合判定。各標(biāo)本確切年齡雖不詳，但均已完全骨化，未發(fā)現(xiàn)有先天異?；虿±砀淖?。

1.2 方法

1.2.1 椎骨中頸椎、胸椎和腰椎的識(shí)別 區(qū)別完整成套椎骨中的頸椎、胸椎和腰椎，方法采用橫突孔和肋凹辨認(rèn)：橫突有孔的是頸椎，椎體有肋凹的是胸椎，再根據(jù)椎體的大小厚度和棘突的方向等辨別出胸椎和腰椎的各自次序。

1.2.2 胸腰結(jié)合區(qū)的轉(zhuǎn)型區(qū)椎骨辨識(shí) 方法采用椎骨關(guān)節(jié)面的方位和彎曲度鑒別：如果一塊椎骨的雙側(cè)上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面均是平的，分別朝向后外和前內(nèi)方，則認(rèn)為這是一塊典型的胸椎；如果一塊椎骨的雙側(cè)上關(guān)節(jié)面是彎曲的曲面，朝向后內(nèi)方，而其雙側(cè)下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面也是曲面，朝向前外方，則認(rèn)為這是一個(gè)典型的腰椎[3-4]。任何與上述2 類(lèi)椎骨形態(tài)不完全相同的就認(rèn)定為是轉(zhuǎn)型區(qū)椎骨，即胸腰結(jié)合部椎骨。

1.2.3 胸腰結(jié)合區(qū)椎骨關(guān)節(jié)突的方位轉(zhuǎn)變分型辨識(shí) 采用下述標(biāo)準(zhǔn)：如果一塊椎骨的上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面是平面且朝向后外，下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面是曲面且朝向前外，即為突變型（圖1A）。如果椎骨中有2～3個(gè)上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面不同于典型的胸椎或腰椎關(guān)節(jié)面，即為漸變型（圖1 B），其中涉及2 塊相鄰椎骨者為漸變I 型，涉及3 塊及其以上者為漸變Ⅱ型（圖1C）。由3 位從事解剖學(xué)教學(xué)及實(shí)驗(yàn)＞10 年的高級(jí)職稱(chēng)教師作為觀(guān)察者，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行獨(dú)立觀(guān)察來(lái)判斷胸腰結(jié)合區(qū)椎骨關(guān)節(jié)突的突變型、漸變Ⅰ型和漸變Ⅱ型。當(dāng)意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，由3 位觀(guān)察者通過(guò)討論得出結(jié)果。

圖1 胸腰結(jié)合區(qū)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)變方式分型

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。樣本類(lèi)型資料為分類(lèi)變量資料，以n（%）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)Wilcoxon 即秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)57 副配套完整的胸腰結(jié)合區(qū)的椎骨進(jìn)行研究，顯示椎骨的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面方向由胸椎型向腰椎型轉(zhuǎn)變，一般始于T11，少數(shù)始于T12或T10；轉(zhuǎn)變方式大約有2 種，即漸變型和突變型。脊柱胸腰結(jié)合區(qū)椎骨的關(guān)節(jié)突從冠狀位變?yōu)槭笭钗唬行酝蛔冃驼?5.3%，漸變Ⅰ型44.1%，漸變Ⅱ型20.6%；女性突變型占比為52.2%，漸變Ⅰ型34.8%，漸變Ⅱ型13.1%。男、女性各型所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

表1 椎骨上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面由胸椎向腰椎型轉(zhuǎn)變方式[n（%）]

在轉(zhuǎn)型區(qū)，由上至下可見(jiàn)乳突與關(guān)節(jié)突之間的距離在不斷變小。上關(guān)節(jié)突與乳突之間不全融合形成了深淺不同的切跡，仔細(xì)比較可見(jiàn)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面有向乳突內(nèi)側(cè)延伸的趨勢(shì)，直到在腰椎上融為一體。這種椎骨形態(tài)學(xué)上的變化無(wú)左側(cè)和右側(cè)的差別，也沒(méi)有男女性別差異。

標(biāo)本觀(guān)察中可見(jiàn)乳突從T11至L2由上至下漸增大，且與上關(guān)節(jié)突逐漸融合；同一椎骨左側(cè)與右側(cè)關(guān)節(jié)突的矢狀位化是不對(duì)稱(chēng)的，右側(cè)一般較左側(cè)明顯。

觀(guān)察中還可見(jiàn)，腰椎上關(guān)節(jié)突的矢狀化程度以L(fǎng)2為最，自L(fǎng)3以下，則上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面又漸向冠狀位方向變化，但關(guān)節(jié)面仍朝向內(nèi)后方。

3 討論

胸腰結(jié)合區(qū)是脊柱2 個(gè)生理彎曲的結(jié)合部，椎骨關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)參與承重并且傳遞了相當(dāng)比例的重量[5]。因此重力負(fù)載部位從椎體負(fù)重為主，改以椎板及小關(guān)節(jié)面負(fù)重為主[6-7]。該區(qū)椎骨關(guān)節(jié)突的矢狀位轉(zhuǎn)化正是為了適應(yīng)這種重力負(fù)載轉(zhuǎn)移的需要。

本研究觀(guān)測(cè)結(jié)果也支持這一觀(guān)點(diǎn)，因?yàn)橹亓€(xiàn)在矢狀面與T11和T12交叉，所以椎骨關(guān)節(jié)突方位轉(zhuǎn)變的發(fā)生大部分位于此2 塊椎骨；同樣原因，脊柱中椎骨關(guān)節(jié)突的矢狀位化也是以T11、T12、L1、L2最為明顯。標(biāo)本觀(guān)察中可見(jiàn)乳突從T11至L2由上至下漸增大，且與上關(guān)節(jié)突逐漸融合，既是適應(yīng)承重需要，也為適應(yīng)腰椎向側(cè)方運(yùn)動(dòng)的需要，這點(diǎn)佐證了Pichaisak[8]、石松源[9]等報(bào)道關(guān)節(jié)突可以支撐3%～33%的壓縮負(fù)載，并通過(guò)促進(jìn)或限制腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)來(lái)增加腰椎的穩(wěn)定性。研究觀(guān)測(cè)還發(fā)現(xiàn)胸腰結(jié)合區(qū)椎骨右側(cè)關(guān)節(jié)突的矢狀化比左側(cè)較為明顯，推測(cè)這與大部分人是右利手，右側(cè)承重機(jī)會(huì)較多有關(guān)聯(lián)。這方面的左右不對(duì)稱(chēng)在臨床上有比較重要的意義，佐證了Jelec 等的研究發(fā)現(xiàn)[10]，左右腰椎小關(guān)節(jié)角不對(duì)稱(chēng)，特別是在胸腰結(jié)合區(qū)的腰椎。一側(cè)關(guān)節(jié)的矢狀位方向角比另一側(cè)大，是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變發(fā)展的誘發(fā)因素。臨床可見(jiàn)，關(guān)節(jié)突不對(duì)稱(chēng)越明顯，越會(huì)加速腰椎椎間盤(pán)退變，是腰痛的根源之一[11]。

觀(guān)察中還可見(jiàn)自T10至L2，椎骨關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面逐漸矢狀位化，以L(fǎng)2為最顯著。但是自L(fǎng)3至L5，矢狀位化的關(guān)節(jié)突又逐漸開(kāi)始恢復(fù)冠狀位化，這點(diǎn)與李志軍[12]等對(duì)脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角的測(cè)量結(jié)果是一致的。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，T10～L2的乳突是逐漸增大并開(kāi)始與上關(guān)節(jié)突融為一體，而L3～L5的乳突的增大和融合反而變得不明顯。推測(cè)認(rèn)為，自L(fǎng)3向下負(fù)載向后加強(qiáng)的趨勢(shì)減輕，逐漸向下變?yōu)橐憎诀年P(guān)節(jié)負(fù)重為主。因此，L3以下關(guān)節(jié)突的矢狀位化又不明顯。這種轉(zhuǎn)變有利于腰椎的屈伸，但不利于其側(cè)屈，并造成了關(guān)節(jié)冠狀位的不穩(wěn)定，使下腰椎發(fā)生疾患的可能性增大[13]。呂游等[14]也發(fā)現(xiàn)，臨床上腰椎滑脫組患者的關(guān)節(jié)突再度矢狀化明顯，與腰椎退行變的進(jìn)展呈正相關(guān) 。

本研究結(jié)果顯示男性突變型占35.3%，女性52.1%，而漸變Ⅰ型涉及2 塊椎骨者男性（44.1%）大于女性（34.8%）。漸變Ⅱ型涉及3 塊以上椎骨者，男性（20.6%）大于女性（13.1%）。男、女性各型所占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)討論分析認(rèn)為，漸變型椎骨受到損傷的危險(xiǎn)性要遠(yuǎn)大于突變型。在漸變型脊柱，當(dāng)受到一個(gè)垂直的力或旋轉(zhuǎn)力時(shí)，由于關(guān)節(jié)突的逐漸變化，這種力可以一步步的被幾塊椎骨分擔(dān)而不易骨折。而突變型者則相對(duì)易于骨折，骨折患者的X 線(xiàn)平片及CT 定位支持這一觀(guān)點(diǎn)[15-16]。由于男性負(fù)重的機(jī)會(huì)和程度遠(yuǎn)大于女性，保護(hù)自身的需要，男性以漸變型為多，且涉及3 塊以上椎骨者近乎是女性的2 倍，而突變型者則相對(duì)少于女性。這也從另一角度證實(shí)，胸腰結(jié)合區(qū)椎骨關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面方位轉(zhuǎn)變方式是由負(fù)載情況決定的。

本次研究中，仍存在一些不足：在數(shù)據(jù)測(cè)量中，可能存在由于人為因素出現(xiàn)的數(shù)據(jù)誤差；研究缺乏大樣本的數(shù)據(jù)資料，可能存在局限性；不同年齡的標(biāo)本可能會(huì)存在生理性差異。

綜上所述，重力負(fù)載對(duì)脊柱胸腰關(guān)節(jié)的影響不同，使男、女性椎骨關(guān)節(jié)突方位轉(zhuǎn)變?cè)谑芰μ攸c(diǎn)和形態(tài)學(xué)特征存在差異。而胸腰結(jié)合區(qū)是脊柱運(yùn)動(dòng)靈活性和穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，并在力量傳導(dǎo)過(guò)程中提供重要的力學(xué)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。所以，目前臨床上治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性胸腰痛，以及某些手術(shù)操作如針刀治療胸腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥[17]、腰椎小關(guān)節(jié)穿刺、椎板關(guān)節(jié)突螺釘內(nèi)固定術(shù)[18]等都需要熟悉掌握關(guān)節(jié)突的解剖學(xué)特點(diǎn)和方位轉(zhuǎn)變的男、女性差異。因此，本研究結(jié)果可以為臨床預(yù)防和治療脊柱運(yùn)動(dòng)損傷的相關(guān)疾病提供一定的形態(tài)學(xué)依據(jù)，幫助臨床醫(yī)生制定手術(shù)路徑和方案，完善康復(fù)訓(xùn)練和改善預(yù)后。